• Zia Sherrell, MPH
• február 22, 2021
• Átnézte John Krahnert

A Medicare Advantage Prescription Drug (MAPD) tervek alternatív módot kínálnak a jogosult kedvezményezettek számára a Medicare-ellátások igénybevételére. Ezek a csomagolt, kényelmes tervek a vényköteles gyógyszerek fedezetét is magukban foglalják.

Ha azt fontolgatja, hogy csatlakozik ahhoz a 24 millió emberhez, akik már beiratkoztak egy Medicare Advantage tervbe, olvasson tovább, hogy megtudja, megfelelő-e Önnek egy MAPD terv.

Mi az a Medicare Advantage vényköteles gyógyszerterv?

A Medicare Advantage vényköteles gyógyszerterv – vagy MAPD – egy olyan Medicare Advantage terv, amely tartalmazza a Medicare D részének fedezetét az előírt gyógyszerekre.

Ha Ön jogosult a Medicare-re, két lehetősége van:

• Az egyik az eredeti Medicare-re való beiratkozás, amely a Medicare A részének kórházi biztosításából és a Medicare B részének orvosi biztosításából áll.
• Egy másik lehetőségként választhat egy mindenre kiterjedő Medicare Advantage (MA) csomagot, amelyet Medicare C résznek is neveznek.

A magán egészségbiztosító társaságok Medicare Advantage biztosításokat értékesítenek, amelyek jellemzően az Original Medicare-en túlmutató ellátásokat nyújtanak. A legtöbb Medicare Advantage tervezet vényköteles gyógyszerfedezetet is tartalmaz. Ezeket a tervezeteket MAPD tervezeteknek nevezik.

Az egyes Medicare Advantage tervezetek által kínált ellátások közé tartoznak például a gyógyszerek, az edzőtermi tagság, a wellness programok, a látás és a fogászati ellátás. Egyes MA-csomagok még alternatív terápiákra, étkezési és szállítási szolgáltatásokra is nyújtanak fedezetet.

Mi az a Medicare D-rész terv?

A Medicare kedvezményezettek vényköteles gyógyszerekre vonatkozó fedezetet kaphatnak önálló D-rész terven (amelyet az eredeti Medicare mellett használnak) vagy csomagolt MAPD-csomagon keresztül.

Az MA-csomagokhoz hasonlóan a D-rész terveket is magánbiztosítók értékesítik. Ezek a tervek egy gyógyszerlistát, úgynevezett formuláriumot használnak, amely meghatározza az adott tervhez tartozó vényköteles gyógyszereket.

A formulárium a gyógyszereket árszintekbe sorolja, ahol az 1. szintű generikus gyógyszerek általában a legolcsóbbak. A gyógyszerekért fizetett összeg a meghatározási osztálytól függ. A formuláriumok tervezetenként és a biztosítók között is eltérnek.

Elkerülhetetlen, hogy mielőtt bármely MAPD-tervbe – vagy egy független D rész szerinti tervezetbe – beiratkozna, áttekintse a formuláriumot, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a vényköteles gyógyszerei szerepelnek benne.

Melyek a MAPD-terv típusai?

A MAPD-terveknek különböző típusai állnak rendelkezésre. Az Ön lakóhelyétől függően az elérhető tervek típusai jellemzően a következők lehetnek:

• Egészségfenntartó szervezet (HMO) tervek – Ezek a tervek jellemzően egy meghatározott szolgáltatói hálózatot használnak, és a hálózaton kívül kapott szolgáltatásokat nem fedezik, kivéve a sürgősségi ellátás esetét.
• Preferred Provider Organization (PPO) tervek – Ezek a tervek fizetnek a szolgáltatói hálózaton kívül kapott szolgáltatásokért, de olcsóbbak, ha a hálózaton belül marad. Mivel ezek a tervek kevésbé korlátozóak, mint a HMO-terv, a díjköltségek jellemzően magasabbak.
• Private Fee-for-Service (PFFS) tervek – A PFFS-terv nagyobb rugalmasságot biztosíthat, mivel nem kötelező háziorvost választania, és jellemzően nem korlátozódik szolgáltatói hálózatra.
• Special Needs Plans (SNPs) – Ezek a tervek személyre szabott ellátást nyújthatnak a speciális krónikus betegségben szenvedők, az alacsony jövedelműek vagy a gondozóotthonban élők számára.

Mennyibe kerülnek a Medicare Advantage Prescription Drug Plan díjai?

Ha már vizsgálta a MA-terveket, észrevehette, hogy az egyes tervek között jelentős árkülönbségek lehetnek. Egyes társaságok 0 dolláros prémiummal kínálhatnak terveket, míg más tervek prémiumai több mint 100 dollárba kerülhetnek. 2021-ben egy MAPD-terv átlagos havi díja 33,57 $ havonta.

A 0 $-os havi díj első pillantásra lehetetlen alkunak tűnhet. Sok Medicare Advantage terv esetében azonban továbbra is fizetnie kell az eredeti Medicare biztosítási díjakat.

• A legtöbb ember nem fizet díjat a Medicare A részéért, feltéve, hogy elegendő Medicare-adót fizettek munkaidejük alatt.
• A B rész standard havi díja jelenleg 148,50 dollár havonta 2021-ben. Lehet, hogy nem kell teljes egészében fedeznie ezt a költséget, ha Medicare Advantage-tervvel rendelkezik, mivel egyes MA-tervekben a B rész díjának egy részét vagy egészét ki lehet fizetni.

Vannak egyéb Medicare Advantage-költségek?

Az eredeti Medicare-díjak és az MA-terv díjának költségein kívül a MAPD-tervekkel kapcsolatban gyakran vannak out-of-pocket kiadások is. Ezek a költségek magukban foglalhatják az önrészt és az együttbiztosítást vagy az önrészfizetést.

Az önrész

Az önrész az az összeg, amelyet a kedvezményezettnek a fedezett egészségügyi szolgáltatásokért ki kell fizetnie, mielőtt a Medicare Advantage tervezete fizetni kezd.

A legtöbb egészségügyi szolgáltatás esetében Ön a teljes költséget fizeti, amíg az önrészt ki nem fizeti. Ezt követően Ön vagy társbiztosítást vagy önrészt fizet.

Néhány MAPD-tervben két önrész is lehet. Az egyik önrész az általános egészségügyi költségekre vonatkozik, a másik pedig a D rész szerinti vényköteles gyógyszerfedezetre, amely 2021-ben nem haladhatja meg az évi 445 dollárt. Egyes tervek azonban 0 $-os orvosi önrészt és/vagy 0 $-os gyógyszer-önrészt is kínálhatnak.

Mellékbiztosítás

Az együttbiztosítási költség egy egészségügyi szolgáltatás százalékos költsége. Például a Medicare B része 20%-os önrészt számít fel a legtöbb fedezett szolgáltatásra, miután Ön teljesítette a B rész önrészesedését.

Megfizetés

Az MA-csomagok meghatározott összeget számíthatnak fel egy fedezett egészségügyi szolgáltatásért vagy gyógyszerért, amelyet önrésznek neveznek. Például a generikus gyógyszerekért 5 USD önrész fizetendő, míg a márkás gyógyszerekért 25 USD önrész fizetendő.

Az Original Medicare-től eltérően a Medicare Advantage terveknek általában van egy meghatározott, az A. és B. rész szolgáltatásaira vonatkozó éves maximális kiadási korlátjuk (MOOP). Ez korlátozza, hogy évente mennyit kell hozzájárulnia az egészségügyi költségeihez.

Az Ön által fizetendő pontos költségek függhetnek az egyéni MA-tervtől, az ellátásoktól és attól, hogy hálózaton belüli szolgáltatót vesz-e igénybe.

Mi a Medicare donut hole?

Egyes Medicare Advantage vényköteles gyógyszerterveknél létezik az úgynevezett “donut hole” vagy “fedezeti rés”, amely egy átmeneti korlátot jelent arra vonatkozóan, hogy a gyógyszertervek mennyit fizetnek a vényköteles gyógyszerek költségeiért.

Általában, amint Ön és a gyógyszerterve egyetlen évben több mint 4130 dollárt (2021-ben) költ vényköteles gyógyszerekre, Ön belép a fedezeti résbe. Amíg a lefedettségi résben van, Ön felelős a fedezett gyógyszerek nagyobb részének kifizetéséért, amíg el nem éri a 6550 $-t.

Mihelyt 2021-ben 6550 $-t költ vényköteles gyógyszerekre, Ön elhagyja a donut hole-t és belép a katasztrofális lefedettségbe. Amíg a katasztrofális lefedettségi szakaszban van, az év hátralévő részében csak egy kis mértékű együttfizetést vagy önrészt fizet a fedezett gyógyszerekért.

Az MAPD-terv megfelelő számomra?

Az eredeti Medicare fedezet a kórházi és orvosi szolgáltatásokra korlátozódik. Ha Medicare Advantage vényköteles gyógyszercsomagot választ, az Ön gyógyszerei is fedezettek lehetnek, emellett egyes csomagok számos egyéb ellátást is kínálnak. Egy MADP-terv a “mindent egyben” fedezet kényelmét és azt a megnyugvást nyújthatja, hogy a zsebből fizetendő egészségügyi kiadások korlátozottak.

Az egészségügyi szolgáltatók választéka egyes Medicare Advantage-tervekben korlátozottabb lehet, mint az eredeti Medicare-tervben. Ha MAPD-csomagot fontolgat, érdemes időt szánnia arra, hogy összehasonlítsa az egyes, az Ön területén elérhető csomagok biztosítási részleteit. Egy MAPD-terv megfizethetőbb lefedettséget kínálhat, mint az Original Medicare, de több szabályt kell betartania.

MAPD-terveket találhat az Ön területén

Az engedéllyel rendelkező biztosítási ügynök segíthet Önnek megtalálni a Medicare Advantage Prescription Drug Plans terveket az Ön területén, és segíthet beiratkozni az Ön számára megfelelő tervbe.

Amikor egy ügynökkel beszél, több különböző biztosító terveit is összehasonlíthatja. Az Ön számára elérhető MAPD-terv-változatok közé tartozhat néhány:

• Aetna Medicare Plans
• Humana Medicare Plans
• Cigna Medicare Plans
• Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicare Plans
• UnitedHealthcare Medicare Plans
• Amerigroup Medicare Plans

Nem minden helyen kínálnak minden tervet, és előfordulhat, hogy egyes szolgáltatók nem kínálnak MAPD-tervet az Ön lakóhelyén. Egy engedéllyel rendelkező ügynök segíthet Önnek áttekinteni a Medicare-csomagok elérhetőségét, költségeit és előnyeit az Ön területén.

Vagy hívja az 1-800-557-6059 1-800-557-6059 TTY felhasználók: 711, hogy beszéljen egy engedéllyel rendelkező biztosítási ügynökkel. A nap 24 órájában fogadjuk a hívásokat!