Bevezetés

A Drogellenes Ügynökség 2003-ban mutatott ki először levamisolt kokain téglákban. 2008-ban a kanadai Albertában a tisztviselők a levamisollal szennyezett kokainnal összefüggésbe hozható, megmagyarázhatatlan agranulocitózisos esetek csoportját azonosították. A levamisol egy állatgyógyászati gyógyszer, amelyet elsősorban az állatállományban előforduló féregfertőzések kezelésére használnak. Világszerte könnyen beszerezhető különböző formákban (tabletták, gélek, oldatok, paszták és porok). A levamisolt, a tetramisol levo enantiomerjét eredetileg antihelmintikus szerként fejlesztették ki. A levamisolt az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala az 5-fluorouricillal együtt adjuváns kemoterápiaként hagyta jóvá vastagbélrák kezelésére. Mivel immunstimuláns és immunmoduláló tulajdonságokkal rendelkezik, a levamisolt különböző autoimmun betegségek (reumatoid artritisz, juvenilis reumatoid artritisz és nefrotikus szindróma) és rákos megbetegedések (emlő és tüdő) kezelésére is alkalmazzák. A levamisol feltehetően fokozza a T-sejtek aktiválódását és proliferációját, a neutrofilek mobilitását, adhézióját és kemotaxisát. Azt is feltételezik, hogy növeli a különböző antigénekkel szembeni antitestek képződését. Sajnos haptenként is hat, és immunreakciót vált ki, ami a fehérvérsejtek opsonizálódását és pusztulását okozza.

Egy eset bemutatása

Buchanan JA, et al. J Med Toxicol 2011; 29:299 – 303

Egy 49 éves férfi láz, hidegrázás, általános rossz közérzet, gyengeség és a fülén lévő fekete elváltozások miatt jelentkezett a sürgősségi osztályon. Anamnézisében csak krónikus kokainhasználat szerepelt. Az életjelekből kiderült: A vérnyomás 140/90, a hőmérséklet 38,7 Celsius-fok, a pulzusszám 120, az oxigénszaturáció 96% a RA-nál. A fizikális vizsgálat során kissé izgatott volt, és mindkét fülén nekrotikus elváltozásokat észleltek (lásd a fényképet).
A laboratóriumi vizsgálatai során a vizelet toxikológiai immunvizsgálata pozitív volt kokainra, a teljes vérkép pedig 19 sejt/mm3 -es agranulocitózist mutatott. Antibiotikumterápia, filgastrim (granulocita kolóniastimuláló faktor, G-CSF) kezelés és sebkezelés után meggyógyult. Crack-pipáját később a kábítószer-ellenőrzési hivatal szerezte meg, és a kokainmaradványok levamisolra is pozitívak voltak.

Kérdések

1. Mi az a levamisol?
2. Miért jó “vágó” szer a levamisol?
3. Melyik a levamisollal hamisított kokain 3 klasszikus klinikai megjelenési formája?

Epidemiológia

Havi több millió ember használ kokaint az Egyesült Államokban. A DEA először 2003-ban mutatott ki levamisolt kokain téglákban. 2008-ra a kokainkiállítások 30-44%-a volt hamisított. 2010 januárjára a kábítószerügyi hírszerzési jelentés szerint a lefoglalt kokainkészítmények 73,2%-a tartalmazott levamisolt. A közelmúltban országszerte végzett több tanulmány szerint a szennyezettségi arány megközelítőleg 40% és majdnem 90% között változott. A szennyezettséget a közelmúltban európai országokban is leírták.

Patofiziológia

A “vágóanyag” olyan hamisítószer, amelyet a kábítószer-termék tömegének vagy térfogatának növelésére használnak, és gyakran úgy gondolják, hogy módosítja vagy növeli a kábítószer hatását. A függőség összetett, és az agy mezolimbikus és nucleus accumbens régióiban található dopamin- és melanin-koncentráló hormonrendszerek modulálják. Állatmodellekben a levamisol növeli a dopamint a hipotalamuszban, a striatumban és a középagyban. Úgy gondolják továbbá, hogy növeli a perifériás szimpatikus aktivitást, a központi neurotranszmissziót és amfetaminszerű metabolitokat képez. A levamisol kiváló “vágó” szer, mert fehér, olcsó, por alakban van, könnyen beszerezhető, és úgy gondolják, hogy növeli a kokain euforikus hatását. Vizsgálatok kimutatták, hogy genetikai hajlam lehet az agranulocitózis/vaszkulitisz kialakulására azoknál az egyéneknél, akik HLA-B27 pozitívak vagy HLA 1. osztályú antigénekkel rendelkeznek. A betegeknél antinukleáris antitestek vagy antineutrofil citoplazmaellenes antitestek is kialakulhatnak, így veszélyeztetettek. A legtöbb beteg, akinél agranulocitózis alakult ki, ezt a kokainszívás után tette, és a betegek 50%-ánál egynél többször fordult elő agranulocitózis.

Diagnózis

A diagnózis általában a klinikai megjelenésen és a legfontosabb fizikális vizsgálati és laboratóriumi leleteken alapul. A kórházi körülmények között elvégezhető legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a teljes vérkép differenciáldiagnosztikával, a vizelet toxikológiai szűrése kokain-metabolitra, csontvelőbiopszia, ha klinikailag indokolt, mivel nem minden betegnél fordul elő egyszerre agranulocitózis és/vagy nekrotikus elváltozás. Beszámoltak hyponatraemiáról és akut vesekárosodásról is; ezért ezeknél a betegeknél is indokolt a kémiai panel ellenőrzése. A helyi közegészségügyi osztályokon, referencialaboratóriumokban és bűnügyi laboratóriumokban vizelet- és plazma-GC/MS-vizsgálatot lehet végezni, de ez általában néhány napot vesz igénybe, amíg a legtöbb klinikai környezetben eredményt kapunk. A vizeletnek pozitívnak kell lennie a kokain metabolitjára (benzoylecgonin).

Kezelés

A kezelésre vonatkozó irányelvek csak klinikai tapasztalatokon, esetsorozatokon és esetjelentéseken alapulnak, mivel szisztematikus áttekintéseket vagy specifikus terápiát nem tettek közzé vagy nem fogadtak el általánosan. Az agranulocitózis a kokainhasználat abbahagyásával, súlyos neutropenia esetén G-CSF-fel (gyakran nem szükséges, mivel a számok általában 5-10 nap alatt javulnak), klinikai bizonytalanság esetén csontvelőbiopsziával, a fertőzés klinikai jelei esetén megfelelő antibiotikumokkal állítható meg. A bőrvaszkulitisz kezelhető kokain abbahagyásával, antibiotikumokkal a fertőzés jeleire, esetleg kortikoszteroidokkal és plasztikai sebészeti konzultációval, ha a nekrózis mélyreható. Ha egy betegnél leukoencephalopathia jelentkezik, amelyről úgy gondolják, hogy a levamisollal szennyezett kokainhoz kapcsolódik, az illetőt kokainszünettel, kortikoszteroidokkal, intravénás immunglobulinnal (IVIG), plazmaferezissel és esetleg hiperbár oxigénterápiával kell kezelni.

Az esetre vonatkozó kérdések megvitatása

1. Mi az a levamisol?
   Válasz: A levamisollal kapcsolatos kérdések megvitatása: A levamisol egy állatgyógyászati gyógyszer, amelyet elsősorban az állatállományban előforduló féregfertőzések kezelésére használnak. Kísérletileg és történelmileg is alkalmazták különböző autoimmun betegségek és rákos megbetegedések kezelésére emberekben. Legutóbb a kokainban használták hamisítószerként.
2. Miért jó “vágó” szer a levamisol?
   Válasz: Miért jó a levamisol?
3. Mi a levamisol 3 klasszikus klinikai megjelenési formája?
   Válasz: A levamisol kiváló “vágó” szer, mert fehér, olcsó, por alakban kapható, könnyen beszerezhető, és úgy gondolják, hogy fokozza a kokain eufórikus hatását.
4. Mi a levamisol 3 klasszikus klinikai megjelenési formája?
   Válasz: A levamisol 3 klasszikus klinikai megjelenési formája: Bár csak kevés egyénnél alakul ki toxicitás, az orvosoknak és a mérgezéselhárító központoknak tisztában kell lenniük vele, mint etiológiával a megmagyarázhatatlan agranulocitózissal, vasculitisszel vagy leukoencephalopathiával jelentkező betegeknél.