A gyermekanesztéziában az 1980-as évek végén történt bevezetése óta a laryngeális maszkos légutat (LMA) egyre gyakrabban használják a gyermekbetegeknél a légútkezelés kéz nélküli biztosítására. Az LMA számos hátránya, nevezetesen a légzőcső összenyomhatósága és a mandzsetta alacsony szivárgási nyomása azonban alternatív szupraglottikus légúti eszközök kifejlesztéséhez vezetett. Ez a cikk a gyermekgyógyászati LMA jelenlegi felhasználását és korlátait, valamint néhány újabb szupraglottikus légúttal kapcsolatos kezdeti tapasztalatokat ismerteti gyermekbetegeknél.

Pediatriai LMA

Az LMA eredeti gyermekkori változata a felnőtt modell kicsinyített változata volt, amely a felnőtt gégén végzett cadaver vizsgálatokon alapult. Annak ellenére, hogy a gyermekek légútjai anatómiailag eltérnek a felnőttekétől, a gyermekméretű LMA-k figyelemre méltóan jól teljesítenek.

Méretválasztás

A gyártók az 1-es méretű LMA-t ajánlják újszülötteknél és csecsemőknél 5 kg-ig (1. táblázat). Sikeres használatot írtak le koraszülött, 1 kg-nál kisebb súlyú újszülötteknél is. Az 1. és 1,5. méretű LMA-knál a legnagyobb a perioperatív problémák előfordulási gyakorisága, pl. kilökődés és késleltetett légúti elzáródás (bár meg kell jegyezni, hogy az összes légúti szövődmény gyakoribb az újszülött és csecsemő populációban). Ezenkívül a száloptikás vizsgálat kimutatta, hogy kisgyermekeknél nagyobb az epiglottisnak az LMA rácsára való rácsba ütközése. Nincs azonban összefüggés a klinikailag szabad légutak és a fibreoptikai látásmód között, ami arra utal, hogy amikor a gégefedő az LMA rácsára ütközik, a gégefedő és a gégenyílás között fennmaradó tér általában elég nagy ahhoz, hogy a levegő akadálytalanul áramolhasson. A 10-20 kg-os csoportban a gyártó 2-es méretű LMA-t ajánl, de a 2,5-ös méretű LMA felnagyítása jobb tömítést biztosíthat magasabb oropharyngealis szivárgási nyomás mellett.1 Ügyelni kell arra, hogy az LMA ne legyen túl nagy, mivel ez akadályozhatja a vénás lefolyást.

A helyes gyermekkori LMA felhelyezés sikerességének aránya az első próbálkozásnál nagymértékben változik. Számos behelyezési technikát írtak le, amelyek tükrözik azt a tényt, hogy a helyes behelyezés nem mindig könnyű. Példák: Az utóbbi két technika célja, hogy elkerüljék a nyelv visszanyomását a hypopharynxba és a passzázs akadályozását. A többszöri behelyezési kísérlet növelheti a posztoperatív torokfájás előfordulását.

• A hüvelyk- és mutatóujj használatával az LMA-t a kemény szájpadláshoz vezetjük a középvonalban, teljesen leeresztett vagy részben felfújt mandzsettával, amely lehetővé teszi, hogy a puhább elülső él a hátsó garatfalhoz érjen;

• Egy módosított, előre konfigurált, stilizált LMA-t használunk;

• A részlegesen felfújt LMA behelyezése oldalirányban 45°-kal a nyelv oldala ellen, előrehaladás ellenállásig, majd visszafordítás a középvonalba;

• Az LMA behelyezése a mandzsettával a szájpadlás felé fordulva és 180°-kal elfordítva a hipofarynxba való belépéskor – hasonlóan a felnőtt Guedel-légút behelyezéséhez.

A mandzsetta töltési térfogata és nyomása

A gyártó szerint a mandzsetta maximális ajánlott térfogatát “soha nem szabad túllépni”, a felfúvási nyomás pedig <60 cm H2O legyen (1. táblázat). Az in vitro vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy amikor az 1-3. méretű, teljesen leeresztett gyermek LMA-kat a maximálisan ajánlott térfogattal fújták fel, a mandzsetta nyomása minden esetben meghaladta a 70 cm H2O-t.2 Továbbá, amikor az ajánlott térfogatot a nyugalmi mandzsetta térfogatából adták be, a kapott nyomás >120 cm H2O, azaz a maximálisan ajánlott mandzsettanyomás kétszerese volt. Mivel a különböző gyártók gyermekgyógyászati gégemaszkjaiban a 60 cm H2O nyomás eléréséhez a maximális ajánlott térfogat mindössze egy tizedére-harmadára volt szükség, a szerzők azt javasolták, hogy a gyermekgyógyászati gégemaszk mandzsettáit csak a hatékony tömítés kialakításához szükséges minimális mennyiségű levegővel kell felfújni.

A nitrogén-oxid a mandzsettába diffundál, és növeli a mandzsetta nyomását. Számos felnőtt vizsgálatban a torokfájás előfordulása jelentősen csökkent, ha “csak-tömítést” vagy a maximálisan ajánlott térfogat felét használták.3 A túlfújt mandzsetta a tömítés elvesztésével elmozdulhat a garatból, és túl merev lehet ahhoz, hogy alkalmazkodjon a garat kontúrjához.

Az LMA-mandzsetta túlfúvása, amely a garat struktúráinak közvetlen összenyomásához vezet, szerepet játszott a gyermekeknél előforduló recurrens gége- és hipoglosszális idegbénulásról szóló jelentésekben. Ezt a problémát súlyosbítja, ha az LMA túl kicsi, és a mandzsettát túlságosan felfújják a hatékony tömítés eléréséhez. Elméletileg a helyesen elhelyezett LMA nem érintkezhet a hypopharynx azon területével, ahol az erek és idegek futnak.

Oropharyngealis szivárgási nyomások

A gyermekkori LMA helyes elhelyezését a felnőtteknél használt módszerekhez hasonló módszerekkel értékelik. Az oropharyngealis szivárgási nyomás értékelése fontos a tömítés hatékonyságának számszerűsítése érdekében. Ha az oropharyngealis szivárgási nyomás <15 cm H2O, a légúti tömítés javítható a mandzsettába több levegő befecskendezésével (feltéve, hogy ez nem haladja meg az ajánlott mennyiséget, és a mandzsetta nyomása <60 cm H2O), az LMA helyzetének beállításával vagy a következő méretűre való cserével. Ha ez nem sikerül, az LMA használatát fel kell hagyni. A nyak hajlítása növeli az oropharyngealis tömítési nyomást a semleges helyzethez képest, de az epiglottis nagyobb területet fed le az LMA-nyílásból.4

Pozitív nyomású lélegeztetés

Az LMA alacsony nyomású tömítést hoz létre a gége körül, ami lehetővé teszi a pozitív nyomású lélegeztetést. A belégzési nyomásnak (Pinsp) kisebbnek kell lennie, mint az oropharyngealis szivárgási nyomás és 20 cm H2O.5 Ha a Pinsp >20 cm H2O, sokkal nagyobb a gyomorbeömlés és a regurgitáció kockázata. A kockázat megnő, ha az LMA rosszul van elhelyezve, ami az 1-es és az 1,5-ös méretű LMA esetében gyakori, mivel ezeknél szintén magasabb Pinsp-re van szükség. Az izomrelaxánsok a mellkasi compliance növelésével csökkenthetik a hatékony lélegeztetéshez szükséges Pinsp értékét. A nyomásvezérelt lélegeztetés csecsemőknél és gyermekeknél a térfogatvezérelt lélegeztetéshez képest jelentősen alacsonyabb Pinsp-t eredményez; ez javíthatja a lélegeztetés eloszlását.

Az LMA-val történő túlnyomásos lélegeztetés hosszabb időszaka nem ajánlott. Klinikailag jelentős nyelvi ödémát írtak le egy 5 órán keresztül LMA-val lélegeztetett csecsemőnél; állatkísérletekben bizonyosan kimutatták a stromális ödémát, a kapillárisok és a hám lebomlását. A légutak épségének, a gázszivárgás és a hasi tágulás szoros figyelemmel kísérése elengedhetetlen a pozitív nyomású lélegeztetés során bármilyen LMA-val.

LMA eltávolítása

A gyártó és a feltaláló iránymutatása az LMA eltávolítására a felnőtt gyakorlatban az, hogy folyamatosan adjunk oxigént, hagyjuk a beteget háborítatlanul, amíg a védő légúti reflexek helyreállnak, engedjük le a mandzsettát, és egyidejűleg távolítsuk el az LMA-t, amikor a beteg parancsra ki tudja nyitni a száját. A szívást a reflexek helyreállása előtt vagy az LMA eltávolítása után kell elvégezni.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban a kérdés nem ilyen egyértelmű. A “mély” eltávolítás (azaz amikor a légúti reflexek a műtéti érzéstelenítés szintjén le vannak nyomva) általános gyakorlat. Azok, akik ezt a gyakorlatot részesítik előnyben, azt tapasztalták, hogy az éber eltávolítás után gyakrabban fordul elő oxigénszaturáció, gégegörcs, köhögés, nyálelválasztás, szorítás és harapás. Mások azonban úgy találták, hogy a szövődmények előfordulása az éber és a mély eltávolítást követően hasonló. Még ott is, ahol fennáll az alsó légutak szennyeződésének kockázata, egyes aneszteziológusok inkább mélyen távolítják el az LMA-t, miután a vért és a váladékot leszívták.

A köhögés ugyan hatékony módszer a légutak tisztítására, de növeli az oxigénigényt is, és gátolja a megfelelő tidális légzésvétel képességét, ami deszaturációhoz vezet, különösen fiatalabb gyermekeknél. Emellett vénás pangáshoz és a vérzés lehetőségéhez vezet. Az “ébrenlét” eltérő definíciói szintén összezavarják az értelmezést, és a “a gyermek elkezd nyelni” és a gyermek által az LMA teljes kilökődéséig terjednek. A jelen szerzők a mély eltávolítást részesítik előnyben, ha a felépülés közvetlen személyes felügyelete nem lehetséges.

Nehéz légutak kezelése

Az LMA forradalmasította a nehéz légutak kezelését. Megkerülheti az elzáródást a supraglotticus szinten, és lehetővé teszi a mentő oxigénellátást és lélegeztetést, feltéve, hogy a szájnyitás elegendő. Az LMA teljesen leeresztve is behelyezhető, ha a hely korlátozott. A fej-nyaki érrendszeri malformációk, a Pierre-Robin, a Treacher-Collins, a Goldenhar, a cri-du-chat szindrómák és a mukopoliszacharidózisok példák az LMA-val sikeresen kezelt állapotokra. Ezzel a megközelítéssel elkerülhető a légutak túlzott mértékű műszerezése, minimálisra csökkenthető a trauma és a vérzés vagy ödéma okozta további légúti elzáródás kockázata, és megkerülhető a “nem lehet intubálni, nem lehet lélegeztetni” forgatókönyv.

Az LMA vezetőként is szolgálhat a diagnosztikai vagy beavatkozási célú rugalmas száloptikás bronchoszkópia megkönnyítésére, valamint a tracheális intubáció segítésére.6,7,7 Az LMA-n keresztül történő légcsőintubációt száloptikás távcső segítségével kell elvégezni, mivel a “vak” technikák kudarcot vallhatnak, ha a gégefedő le van hajtva a gégenyílás fölé, ami gyermekeknél gyakran előfordul. A légcsőintubáció elvégezhető a légcsőcső “átvezetésével” a száloptikás távcső felett, de ez az LMA eltávolításának problémáját hagyja maga után, ezért valószínűleg biztonságosabb és egyszerűbb a vezetődrótos technika alkalmazása. Ennek a technikának további előnye, hogy csecsemőknél és kisgyermekeknél is alkalmazható, akiknél a száloptikás távcső túl nagy lehet ahhoz, hogy a hangszalagokon áthaladjon.

Az LMA amellett, hogy megkönnyíti a száloptikás bronchoszkóp helyes elhelyezését, az endoszkópia során folyamatos oxigén- és érzéstelenítőgőz-adagolást biztosít, így elkerülhető a módosított arcmaszk vagy az orrlégutak behelyezése, ami vérzést okozhat.

Az intubáló LMA a gégefedő maszk merev, anatómiailag ívelt változata, amelyet a légcsőintubáció megkönnyítésére terveztek. Három méretben kapható egyszer használatos vagy újrafelhasználható termékként. A gyermekkori változat (3. méret) 30-50 kg-os gyermekeknél használható.

Újjáélesztés

Az újszülöttek LMA-val történő újraélesztéséről három, 220 újszülöttet tartalmazó esetsorozatban számoltak be.8 Az LMA-t könnyűnek találták használni, az első próbálkozásnál megfelelő pozicionálással. Rövid idő alatt (19-60 s) sikerült megfelelő oxigenizációt elérni. Bár az újraélesztési irányelvek jelenleg nem javasolják az LMA rutinszerű használatát újszülöttek újraélesztéséhez, az LMA használata akkor ajánlott, ha az arcmaszkos lélegeztetés és a légcsőintubáció sikertelen. A légutak hatékony leszívása nem lesz lehetséges, ahogyan a tracheális gyógyszeradagolás sem. Az LMA elérhetősége és a gyermekorvosok felhasználói kompetenciája azonban még mindig alacsony. Nincs publikált sorozat az LMA rutinszerű használatáról idősebb csecsemőknél és gyermekeknél, bár számos esetjelentés van a szupraglottikus légúti elzáródás sürgősségi kezelésére történő használatáról különböző felső légúti rendellenességek esetén.

Kiképzési kérdések

A felnőtt gyakorlatban az LMA használatának egyik legfontosabb előnye, hogy a készségek elsajátítása sokkal gyorsabban történik, mint a tracheális intubáció esetében. Ez azonban a gyermekgyógyászati gyakorlatban nem biztos, hogy így van. Egy aneszteziológus gyakornokok körében végzett vizsgálatban az egy betegre jutó átlagos komplikációs arány csak 60-75 behelyezés után csökkent 62%-ról 2%-ra.9 Ezek az adatok arra utalnak, hogy nagyobb fokú felügyeletre lehet szükség, amikor a gyakornokok LMA-t használnak a gyermekgyógyászati gyakorlatban.

megerősített LMA

A megerősített LMA dróttal megerősített rugalmas légúti csővel rendelkezik, ami csökkenti a kompresszió vagy a gyűrődés kockázatát, és lehetővé teszi a cső változó pozicionálását. Jelenleg 2 és 2,5 méretben kapható. A megerősített LMA belső átmérője keskenyebb, hossza pedig hosszabb, mint az azonos méretű klasszikus LMA-é (1. táblázat), így a légzési munka nagyobb. Nagyobb rugalmassága miatt a megerősített LMA-t nehezebb behelyezni, mint a klasszikus LMA-t. A megerősített LMA-t a gyermekgyógyászati gyakorlatban sikeresen alkalmazták számos “közös légúti” helyzetben, például fogászati műtéteknél és mandulaműtéteknél. Bár kevésbé valószínű, hogy meghajlítva vagy összenyomva egy merev szájkosárral szemben elgörbül, még mindig hajlamos a harapás okozta sérülésre.

Proseal LMA

A Proseal LMA (PLMA) az LMA új változata, módosított mandzsettával és nyelőcső-drenázscsővel. A nyelőcső-elvezető cső a mandzsetta végéhez csatlakozik, amelynek helyes ülés esetén a nyelőcső fölött kell feküdnie. Ez lehetővé teszi a gyomortartalom passzív kivezetését a száj- és garatnyílásból, és a légző- és gyomorsztraktus funkcionális szétválasztását. A gyomor inszufflációját is minimalizálni kell, és egy nazogasztrikus szondát megbízhatóan be lehet vezetni a dréncsövön keresztül a gyomorba, hogy szükség esetén dekompressziót lehessen végezni. A felső gasztrointesztinális endoszkópia a dréncsövön keresztül is elvégezhető.

A PLMA 1,5, 2 és 2,5 gyermekméretben kapható, amelyek a felnőtt méretekkel ellentétben nem rendelkeznek kiegészítő háti mandzsettával (1. ábra). Ennek eredményeképpen a PLMA behelyezése a felnőttekhez képest gyermekeknél könnyebbnek bizonyult, és általában nincs szükség a felnőtteknél jól ismert bougie-vezérelt technikára. Az azonos méretű LMA-val összehasonlítva a gyermekkori PLMA jobb orofaringeális tömítést biztosított, amit a magasabb légúti szivárgási nyomás is bizonyít10. Ez és a gyomorbeömlődésre való kisebb hajlam arra utal, hogy a pozitív nyomású lélegeztetés (pozitív véglégzési nyomással és anélkül) nagyobb valószínűséggel hatékony a PLMA-val, mint a klasszikus LMA-val.