A diftéria a Corynebacterium diphtheriae toxintermelő törzsei által okozott akut bakteriális betegség. A fertőzés légúti vagy bőrbetegséget eredményezhet. Két másik Corynebacterium faj (C. ulcerans és C. pseudotuberculosis) is termelhet diftéria toxint; mindkét faj zoonózisos. A toxint termelő C. ulcerans klasszikus légúti diftériához hasonló betegséget okozhat emberekben, de emberről emberre történő terjedést nem dokumentáltak.

A C. diphtheriae toxint nem termelő törzsei is okozhatnak betegséget. Ez általában kevésbé súlyos, esetleg enyhe torokfájást és ritkán hártyás torokgyulladást okoz. A C. diphtheriae nem toxintermelő törzsei esetében invazív betegségről, többek között bakteriémiáról és endocarditisről számoltak be.

A védőoltás nagymértékben véd a toxintermelő törzsek által okozott betegséggel szemben, de nem akadályozza meg a C. diphtheriae hordozását, függetlenül a toxintermelő státusztól.

Corynebacterium diphtheriae

A C. diphtheriae egy aerob gram-pozitív bacilus. A toxintermelés (toxigenitás) csak akkor következik be, ha a bacilus maga is megfertőződik (lizogenizálódik) egy specifikus vírus (bakteriofág) által, amely a toxin genetikai információját (tox gén) hordozza.

Terjedés

A fertőzés leggyakrabban személyről személyre terjed a légutakból. Ritkán az átvitel történhet bőrelváltozásokról vagy fertőzött személyek elváltozásaiból származó váladékkal szennyezett tárgyakról (fomiták).

Klinikai jellemzők

A klinikus tapintja a nyirokcsomó-érzést.

A diftéria lappangási ideje általában 2-5 nap (tartomány: 1-10 nap). A diftéria szinte minden nyálkahártyát érinthet. Klinikai célokra célszerű a diftériát a betegség helyétől függően megnyilvánulási típusba sorolni:

• Légúti diftéria
  • Nazális diftéria
  • Gége és mandula diftéria
  • Gége diftéria
• Bőr diftéria

A légúti diftéria fokozatosan kezdődik és a következők jellemzik:

• Enyhe láz
• Torkfájás
• Nyelési nehézség
• Bajlanság
• Éhségérzetcsökkenés
• Nyelési nehézség
• Fájdalmasság (ha a gége érintett)

A légúti diftéria jellemzője a betegséget követő 2-3 napon belül a mandulák nyálkahártyáján megjelenő pszeudomembrán, a garat, a gége vagy a nyelőcső nyálkahártyáján, és amely kiterjedhet a légcsőre is. Halálos légúti elzáródást eredményezhet, ha az álhártya a gégébe vagy a légcsőbe terjed, vagy ha egy darabja elmozdul.

A bőrdifteria jelentkezhet hámló kiütésként vagy egyértelműen körülhatárolt szélű és hártyájú fekélyként, de bármely krónikus bőrelváltozás más organizmusokkal együtt C. diphtheriae-t is tartalmazhat. Úgy tűnik, hogy a toxigén törzsek okozta cutan diftéria szisztémás szövődményei kisebbek, mint a más helyekről származóaké.

Diagnosztikai vizsgálatok és differenciáldiagnózisok

A diftéria diagnózisát a C. diphtheriae izolálásával és az izolátum toxintermelésének vizsgálatával, az Elek-teszttel, egy in vitro immunprecipitációs (immundiffúziós) vizsgálattal erősítik meg. Más vizsgálatok, mint például a polimeráz láncreakció (PCR) és a mátrix-asszisztált lézer deszorpciós/ionizációs repülési idejű tömegspektrometria (MALDI-TOF), azonosíthatják a C. diphtheriae-t. Ezek a tesztek azonban önmagukban alkalmazva nem igazolják a toxintermelést, és kiegészítőnek tekintendők.

A tenyésztéshez szükséges mintákat a nazális és oropharynxból, illetve bármely nyálkahártya- vagy bőrelváltozásból kell venni. Ha lehetséges, az anyagot a membrán alól (ha van) vagy magának a membránnak egy részéből kell nyerni. A minták nagyobb valószínűséggel lesznek tenyésztéspozitívak, ha a beteg antibiotikumos kezelése előtt nyerik őket.

A légúti diftéria nem gyakori az Egyesült Államokban. Más kórokozókkal való fertőzés a diftériához hasonló klinikai megjelenést eredményezhet; fontolóra kell venni más kórokozók vizsgálatát. A kórokozók közé tartozik az A csoportú béta-hemolitikus Streptococcus, a Staphylococcus aureus, a Candida albicans és olyan vírusok, mint az Epstein-Barr, a citomegalovírus, az adenovírus és a herpesz.

Orvosi kezelés

A légúti diftéria diagnózisa általában a klinikai megjelenés alapján történik, mivel a feltételezett terápia gyors megkezdése elengedhetetlen. Az ideiglenes klinikai diagnózis felállítása után megfelelő klinikai mintákat kell beszerezni, és meg kell kezdeni az antitoxin- és antibiotikum-kezelést. Szükség lehet légzéstámogatásra és a légutak karbantartására.

Noha a betegség az antibiotikum-kezelés megkezdése után 48 órával általában nem fertőző, tartsuk fenn a cseppfertőzés elleni óvintézkedéseket mindaddig, amíg a diftériás beteg nem fejezi be az antibiotikum-kúrát és nem lesz tenyésztés-negatív. Az antibiotikum-terápia befejezése után 24 óra különbséggel két egymást követő negatív tenyésztés elvégzésével dokumentálja a szervezet eliminációját.

A bőrdifteria antibiotikummal történő kezelése általában elegendő, és antitoxinra általában nincs szükség.

A diftéria megbetegedés nem feltétlenül ad immunitást. A diftériából lábadozó személyeknek a lábadozás alatt el kell kezdeniük vagy be kell fejezniük az aktív immunizálást diftériatoxoiddal, ha nem teljesen naprakészek a védőoltással.

Difteria antitoxin

Az Egyesült Államokban a klinikusok a CDC-től kérésre diftéria antitoxint kaphatnak. Tudjon meg többet a diftéria-antitoxinról és annak igényléséről.

Antibiotikumok

A légúti vagy bőrdifteria esetén ajánlott antibiotikum az eritromicin vagy a penicillin.

Szövődmények

A légúti diftéria legtöbb szövődménye, beleértve a halált is, a toxin hatásaira vezethető vissza. A légúti diftéria leggyakoribb szövődményei a szívizomgyulladás és az ideggyulladás. Egyéb szövődmények közé tartozik a középfülgyulladás és a légúti elzáródás miatti légzési elégtelenség, különösen csecsemőknél.

A diftéria általános halálozási aránya 5-10%, a halálozási arány magasabb (akár 20%) az 5 évesnél fiatalabb és a 40 évesnél idősebb személyek körében.

A bőrfertőzéses diftéria fertőzés ritkán vezet súlyos megbetegedéshez.

Megelőző intézkedések

Az állami vagy helyi egészségügyi hivatalok minden légúti és nem légúti diftéria gyanús esetnél kontaktvizsgálatot végeznek. Ennek a vizsgálatnak tartalmaznia kell:

• orr- és toroktenyészet készítése
• előzetes járványtani és klinikai információk gyűjtése
• közeli kontaktok azonosítása

A diftériás betegek közeli kapcsolatai közé tartoznak:

• A háztartás minden tagja
• A beteggel korábban rendszeresen és szorosan érintkező személyek
• A beteg feltételezett fertőzési helyéről származó váladékkal közvetlenül érintkező személyek

A közeli kontaktok kezelése magában foglalja a diftériás beteggel való utolsó érintkezéstől számított 7-10 napig tartó, esetleges légúti vagy bőrdifteria megfigyelését, valamint orr- és toroktenyészet készítését a C. diphtheriae kimutatására. A közeli hozzátartozóknak eritromicint is kell kapniuk. Megfelelési okokból, ha az egészségügyi hivatal nem tudja fenntartani a közeli kontaktok felügyeletét, a közeli kontaktoknak benzatin penicillint kell kapniuk. Az egészségügyi osztálynak a közeli kontaktokat arra is utasítania kell, hogy az életkoruknak megfelelő diftériatoxoid emlékeztető oltást kapjanak, ha nem rendelkeznek naprakész diftéria elleni védőoltással.

A bőrdifteria szoros kontaktjait a fent leírtak szerint kell kezelni; ha azonban a törzs nem bizonyul toxigénnek, az egészségügyi osztály megszüntetheti a kontaktok vizsgálatát.

Felügyelet

A Nemzeti Bejelentendő Betegségek Felügyeleti Rendszere végzi a diftéria nemzeti felügyeletét. A CDC a diftéria antitoxin (DAT) iránti kérelmek alapján is azonosítja az eseteket. 1997 óta a DAT csak a CDC-n keresztül érhető el az amerikai egészségügyi szakemberek számára.