Iliiac crest avulsion fracture in a young sprinter
Abstract
A iliac crest avulsion fracture is an uncommon pathology. Általában tizenéveseknél fordul elő sporttevékenységek során, fiúknál gyakoribb. Egy 16 éves férfi versenysprinter esetéről számolunk be, akinek verseny közben a csípőcsontgerinc egy részének és az elülső-hátsó csípőcsontgerincnek az avulziója történt. A trauma a blokkokból való gyorsulási fázis időszakában következett be, ami megfelel az inakra ható maximális húzási fázisnak. Ezután az alsó végtag teljes funkcióvesztése következett be, ami a futás megállítására kényszerítette. A röntgen- és CT-vizsgálat megerősítette a ritka diagnózist, miszerint a csípőcsontcsúcs apofízis kvazitotalitásának kitörése történt, ami megfelel a Salter 2 törésnek. Nyílt reponálást és belső rögzítést végeztünk két csavarral, ami lehetővé tette, hogy 3 hónap múlva visszatérjen a sportoláshoz, és a 6. posztoperatív hónapban egyéni csúcsát érte el 100 méteren.
1. Bevezetés
A kismedencei apofízisek kitörései ritkák, átlagéletkoruk 14,4 év, az anterosuperior iliacalis gerinc (ASIS) 49%, az anteroinferior iliacalis gerinc (AIIS) 30%, az ischialis tuberositas 11% és a csípőcsontgerinc . Az ASIS kitörése a csípő- és medencesérülések 1,4%-át tette ki. Általában a sartorius vagy a fascia lata tensor hirtelen megerőltetése vagy kiegyensúlyozatlan összehúzódása okozza . Leggyakrabban a tizenévesek növekvő apofíziseit érintik, és gyakran nem veszik észre a kezdeti bemutatkozáskor.
Ez az esetismertetés célja, hogy bemutassa a csípőcsúcs kitörésének ritka patológiáját, tisztázza a sérülés mechanizmusát sprintereknél, és elmagyarázza, hogyan lehet a sebészeti kezeléssel anatómiai eredményt elérni a sportba való visszatéréssel a lehető legjobb körülmények között egy élsportoló páciensnél.
2. Esetleírás
A beteg egy 16 éves férfi sprinter; különösebb kórtörténete nem volt. Országos és nemzetközi versenyeken vesz részt; edzéseinek gyakorisága heti 5 alkalommal 3 óra volt. E 3 óra alatt 30 percet szentelt a bemelegítésre, de nyújtó gyakorlatokat nem végzett.
A sprinter fájdalmat érzett a blokkokból való gyorsulási fázisban. Ott aztán az alsó végtag teljes funkcióvesztése jelentkezett, ami arra kényszerítette, hogy abbahagyja a futást.
Pár nappal később az Atlétikai Szövetség orvosa megvizsgálta. A fizikális vizsgálat az elülső gerincoszlopon elhelyezkedő elülső fájdalmat és a csípő teljes funkcióvesztését mutatta ki.
A röntgen- és CT-vizsgálat megerősítette a csípőcsontcsúcs apofízis egy részének kitörésének ritka diagnózisát (1. ábra). Preoperatív CT-vizsgálatot végeztünk az elváltozás azonosítása és a törés elmozdulásának pontos kiszámítása céljából. A szakadás elmozdulása nagy volt: 9 mm lefelé és több kifelé.
Ez a részleges gerinc sérülés ennek az apofízisnek a még nem zárt részének felel meg. Csípőcsonti gerincének csontérési stádiuma a Risser-féle 3. stádiumnak felel meg. A beteg Tanner-stádiuma 3 és 4 között van.
Nyílt reponálást és belső rögzítést végeztünk két csavarral. A CT-ellenőrzés megerősítette a reponálást és a csavarok jó helyzetét (2. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A posztoperatív utasítás szerint 6 hétig nem volt terhelés immobilizáció nélkül és a csípő aktív hajlítása tilos. A beteg ezután elkezdte az izomerősítést és a propriocepciót egy fizioterapeutával, és a 6. posztoperatív hónapban elérte személyes legjobbját 100 méteren. Posztoperatív szövődményt nem észleltek.
3. Anyag és módszerek
3.1. A műtétet követő komplikáció. Általánosság
A medence apophysealis avulzióinak átlagos életkora 14,4 év a 11-17 év közötti tartományon belül . Ebben az időszakban az apofízisek, ahol az erős izmok beékelődnek, a fiatalok mozgásszervi apparátusának gyenge zónája. Ez a gyengeség az apofízisek enchondralis csontosodásának törékenységében tükröződik, amely a sokkal erősebb és ellenállóbb izmok által kifejtett biomechanikai kényszerekkel szembesül. Az elváltozások általában az éretlen csontvázzal rendelkező személyeknél a magas sporttevékenységek során hirtelen (hirtelen, erőszakos, koncentrikus vagy excentrikus) feszültségnövekedés következtében alakulnak ki. A kismedencei apophysealis avulziók közül az ASIS avulziója a leggyakoribb, ezt követi az ülőcsont gumójának avulziója, majd az elülső alsó csípőcsont gerincének avulziója . A csípőcsonti gerinc egy részének avulziója nagyon ritka kórkép, és csak keveset írtak le az irodalomban.
A csípőcsonti gerinc elülső felső részének avulziós töréséért felelős sporttevékenységek a foci, az atlétika és a torna voltak .
Az ASIS-ről két izom indul – a sartorius és a tensor fascia lata -, a csípőcsonti gerincről pedig a fascia lata, a haránt hasizom és a belső ferde hasizom . Ezért White kétféle sérülést írt le a sporttól, a topográfiától és a sérülés méretétől függően az ASIS avulziók esetében.
Az I. típusú sartorius avulziós törés a különböző sportokban sprintelés következtében keletkezik; a töredék kisebb és elülső irányba tolódik el .
A II. típusú ritkább, tensor fascia lata avulziós törések a baseball ütő meglendítése következtében keletkeznek. A két izmos sartorius és a tensor fascia lata egyaránt megsérül az ütés kezdeti fázisában. A csonttöredék sokkal nagyobb és oldalirányban elmozdul .
Egy sprinternél a blokkokból való gyorsulási fázisban történt, ami nem teljesen egyezik White elméletével. A páciens az indulóblokkból való kilépéskor a hajtás közbeni fájdalmat írta le: ez a blokkokból való gyorsulási fázis, amely megfelel a futás során az ínra ható maximális húzófázisnak. A szakadás csípőnyújtás és maximális térdnyújtás közben történt, a törzs enyhe rotációjával kombinálva, ami megfelel a sartorius és a fascia lata maximális húzóerejének, valamint a hasizom húzóerejének kombinálásával (3. ábra). Ez magyarázza, hogy a szakadás miért volt nagyobb és oldalirányban elmozdult (1. ábra).
3.2. Támaszkodás. Klinikai diagnózis
Klinikailag az intenzív fájdalom a fő tünet, kevés külső traumára utaló bizonyítékkal. Ezután az alsó végtag teljes funkcióvesztése jelentkezik. A fizikális vizsgálat során az ASIS tumorosodása mutatható ki. E terület tapintása intenzív fájdalmat vált ki. Néha az avulált töredék a bőr alatt tapintható. Az ASIS-törés ritka kezdeti megjelenése meralgia paresthetica formájában jelentkezett. A mechanizmus nem egyértelmű: ennek oka lehet a lágyékszalag vérömlenybe szorulása, esetleg az idegre ható húzóerő vagy ödéma .
3.3. Radiológiai diagnózis
Ezeknek az elváltozásoknak a diagnosztizálása sima röntgenfelvételekkel történt, néha háromnegyedével. A medence hagyományos sima röntgenfelvételein kimaradhatnak , ezért nagy elmozdulásoknál CT-vel kell kiegészíteni őket a töredék méretének és a ficam nagyságának meghatározásához. Az MRI-vizsgálat érzékenyebb módszer e sérülés értékelésére, ha a röntgenleletek nem meggyőzőek .
4. Megbeszélés
Az ASIS jelenlegi kezeléséről sokféle vélemény létezik.
A konzervatív kezelés általában ágynyugalomból vagy 3 hétig tartó székben ülésből áll, az érintett csípő 70°-os hajlításával. Tüneti kezelést kell adni a fájdalomra és gyulladáscsökkentő kezelést. Három hét elteltével óvatosan el lehet kezdeni a fizioterápiát és a mankóval való járást. A sérülést követő hat hétig részleges terhelés mankókkal, majd onnantól kezdve fokozatos teljes terhelés javasolt.
A műtéti kezelés nyílt reponálásból és csavarokkal történő belső rögzítésből áll, standard elülső megközelítéssel; a drén eltávolítása után azonnal megengedett a terhelés. A kórházi ápolási idő néhány nap. Hat hét elteltével a teljes terhelés megengedett.
A szakirodalomban talált operatív kezelés indikációja a >2 cm-es töréseltolódás volt, amit akkor javasolnak, ha rövid felépülési időre van szükség. Ezenkívül a meralgia paresthetica egy másik indikáció a műtéti kezelés szükségességére.
A műtéti kezelés előnye, hogy jobb és gyorsabb csontgyógyulást tesz lehetővé. Hat hét elteltével Kautzner és munkatársai a műtéti csoportban a betegek 76%-ánál találták a jó gyógyulás és a töredék integráció jeleit, szemben a konzervatív csoport mindössze 50%-ával .
Egyes szakértők számára ez a kezelés kivétel marad, és olyan betegek számára kell fenntartani, akiknél az intenzív aktivitás korai újrakezdése szükséges, vagy nagy elmozdulás esetén .
A konzervatív kezelés szövődményeit főként a nem egyesülés és az exosztózisok jelentik . Ezért a masszázs és az aktív rehabilitáció hat hétig tilos. A legtöbb beteg a konzervatív kezelés után teljesen szövődménymentesen gyógyul .
A sebészeti kezelés szövődményei azonban a ritka mély fertőzés, az elhúzódó sebgyógyulás, a keloid hegek és az oldalsó femoralis cutanus ideg átmeneti hyperesthesiája .
A heterotóp csontosodás tekintetében nincs különbség a sebészeti és a nem operatív csoportok között. Ugyanebben a vizsgálatban az egyéves utánkövetéskor minden betegnél azonos szintű volt a csontgyógyulás .
5. Következtetés
Tanácsunk az ilyen jellegű elváltozások elkerülése érdekében, hogy ne hanyagoljuk el a bemelegítést, végezzünk előkészítő munkát a fő erőfeszítés előtt, majd lazítsuk és nyújtsuk az izmokat. Az ASIS avulziós törése ritka sérülés, a csípőcsonti gerinc avulziója pedig még ritkább. Mindkét kezelési lehetőség jó hosszú távú eredményeket ad. Véleményünk szerint a műtétre nagy elmozdulások esetén van szükség, a csípőcsontgerincre való kiterjedéssel, és ha a beteg sportoló, mivel ez gyors gyógyulást tesz lehetővé. Ebben az esetben a szinte az egész csípőcsontgerinc jelentős szakadása további érv a műtét mellett.
Érdekütközés
A szerzők nem jelentenek be érdekellentétet.