Ha a betegek erős fájdalmat, égő érzést, feszülést és/vagy zsibbadást tapasztalnak az alsó végtagokban edzés közben, és a fájdalom általában gyorsan megszűnik, amint a betegek abbahagyják a tevékenységet, akkor lehet, hogy terheléses kompartment szindrómáról (ECS) van szó. Az ECS minden bizonnyal az egyik legzavaróbb állapot, mivel a különböző lábfájdalmak megkülönböztetése nehéz lehet.
A lábszár elülső részén, a bokán vagy az első és második lábközépcsont között jelentkező paraszthesis a láb elülső rekeszének érintettségére utal. Ezenkívül a boka dorziflexiós gyengesége vagy a leesett láb szintén az elülső rekeszre vonatkozik. Ha a lábfej boltozatán vagy a talp talpi részén paraszthéziát talál, az a mély hátsó lábtér érintettségére utal. A legtöbbször azonban nem észlelhető zsibbadás. Az ECS-esetek körülbelül 80 százaléka mindkét lábat érinti.1
Az egyéb fizikai leletek közé tartozhat enyhe ödéma, az érintett rekesz feletti izomsérv és izomgyengeség az adott rekeszben.
Az ECS patofiziológiájának megértése érdekében számos tanulmányt végeztek. Mubarak tanulmányozta az akut rekeszszindrómát, és arra a következtetésre jutott, hogy a véráramlás az intrakompartmentális kapillárisokon keresztül (kapilláris iszkémia) akadályozva van, de a véráramlás folytatódik a nagyobb artériákban és vénákban, distalisan tapintható pulzussal.2 A kapilláris iszkémia mértéke az ECS-ben nem ismert.
Egy későbbi, mágneses rezonancia képalkotással végzett vizsgálatban a kutatók megállapították, hogy az ECS nem kapcsolódik az iszkémiához, hanem valójában az izomkompartmentben megnövekedett folyadéktartalom (víz) miatt van.3 Ez veszélyeztetheti vagy károsíthatja az izom vagy az ideg működését a szűk és beszűkült fasciaburkolaton belül.
Klinikai és sebészeti beavatkozások során szerzett személyes megfigyeléseim szerint egyes egyének genetikailag hajlamosak erre az anatómiai izomösszetételük miatt. Valaki, aki jó izomfejlődéssel/tónussal született, az ismételt edzés következtében hipertrófiás izom(ok)ba kerülhet. Az izomtérfogat edzés közben 20 százalékkal is megnőhet, mind a megnövekedett kapilláris beszivárgás, mind a vértartalom miatt. Végső soron ez az intrakompartmentális duzzanat növeli a nyomást a zárt rekeszben.
Hiszem, hogy van hasonlóság a láb ezen intrakompartmentális nyomásproblémája és az között, ami a tarszális alagút szindróma eseteiben jelen van. Itt egy idegnek a környező hipertrófiás izom(ok) vagy folyadékok által a medialis boka területén belüli beidegződése van. Ha a sportoló kitartóan sportol a fájdalom mellett, akkor előfordulhat a fent leírt idegbecsípődés és tüneti zsibbadás vagy izomgyengeség.
Ez csak egy példa. Vannak más differenciáldiagnózisok is, amelyeket az ECS tüneteinek észlelésekor figyelembe kell venni (lásd “Miért marad el gyakran az ECS diagnózisa” a 24. oldalon).

Az ECS vizsgálatára vonatkozó alapvető tudnivalók
Meglehetősen jól megalapozott, hogy az ECS diagnózisának legmegbízhatóbb módszere az intramuszkuláris rekesznyomás mérése. Jelenleg a Stryker intrakompartmentális nyomásmérő rendszerét használom.4
Amikor a sportoló/beteg bejön, megvizsgálom az egyik lábát, előkészítem povidin-jódos tamponnal, és megjelölöm az injekciózandó területeket. A sportolónak hanyattfekvő helyzetben kell feküdnie a vizsgálóasztalon, a térdeit behajlítva úgy, hogy a talpa laposan feküdjön az asztalon. Azzal, hogy az alsó lábszár egyenesen áll, minden rekeszhez hozzáférhetek.
Az elülső rekesz esetében az injekció helye a lábszár közepén van, a sípcsont oldalsó oldalához közel maradva és közvetlenül az elülső sípcsonti izom felett. Jelölje meg a területet, és felületesen érzéstelenítse a bőrt 2%-os sima lidokainnal.
Győződjön meg arról, hogy a nyomásmérő rendszer nullponton van, és tartsa a készüléket körülbelül merőlegesen az izomra és párhuzamosan a vizsgálóasztallal. Vezesse be az oldalportált tűt az elülső sípcsonti izomba körülbelül egy hüvelyk mélyen, és fecskendezze be a fecskendőből a sóoldatot az izomhasba. (Ami a sóoldatot illeti, általában 0,3 köbcentimétert fecskendezek, amíg a beteg azt nem mondja, hogy az injekciózott területet “telinek” érzi.) Ezután rögzítse az ellennyomást, és olvassa le a monitorról, amint elérte az egyensúlyi állapotot, ami akkor következik be, amikor az LCD kijelző megáll, vagy ingadozik előre-hátra néhány mmHg fokot.
Töltse fel a fecskendőt sóoldattal, és ismételje meg az eljárást az oldalsó rekeszre, amelyet a lábszár közepén és közvetlenül a tapintott szárkapocscsont felszínétől laterálisan mérne. Itt a peroneális izmokon belüli nyomást méri. A mély hátsó rekesz esetében mérje meg a lábszár közepén, a sípcsont mediális felszínéhez közel maradva. A tűt közvetlenül medialisan és posteriorisan vezesse be, viszonylag felületesen maradva a sípcsont hátsó izomhasán belül.
Végül mérje meg a felületes hátsó rekeszt, amely kissé feljebb van a lábon. Szúrja a tűt a gastrocnemius medialis vagy lateralis fejébe, attól függően, hogy melyik oldal volt tünetesebb.
A felületes hátsó rekesz a rekeszszindrómák közül a legkevésbé gyakori, és a vizsgálat gyakran nem szükséges. Az elülső rekesz a leggyakrabban érintett, és gyakran jelen van az oldalsó rekeszszindrómával együtt.

Mit árulnak el az összehasonlító nyomásmérések
Mihelyt rögzítette a nyomásokat, kérje meg a beteget, hogy futópadon vagy a szabadban fusson, amíg nem érzi a tüneteket. Azonnal ismételje meg a vizsgálatot. Öt perccel az edzés utáni vizsgálat után végezzen egy újabb vizsgálatot.
A normális, edzés előtti alapnyomásnak körülbelül 15-20 mmHg-nek kell lennie. Ha az edzés utáni nyomás 30-45 mmHg-nél nagyobb mértékben emelkedik, az kórosnak tekinthető. Megfigyeltem azonban, hogy a legtöbb ECS-es betegnél a közvetlen edzés utáni vizsgálat során a nyomás 45 mmHg fölé emelkedik. Azt is meg kell jegyeznem, hogy sok betegnél a kiindulási rekesznyomás értéke 30 mmHg-nál nagyobb volt, ami erősen utal az ECS-re. Ne feledje azt sem, hogy ha az edzés utáni közvetlen mérések jelentősen meghaladják a 45 mmHg-t, akkor lehet, hogy nem kell elvégezni az edzés utáni utolsó ötperces vizsgálatot.

A korrekciós fasciotómia elvégzése ECS esetén
Ha felállította az ECS diagnózisát, és a konzervatív ellátó intézkedések nem vezettek eredményre, akkor el kell végeznie a korrekciós fasciotómiát.
Az elülső és az oldalsó rekeszek esetében is az egy metszéses megközelítést részesítem előnyben. Általában mindkét rekeszt fel akarja szabadítani, még akkor is, ha csak az egyik rekesz érintett. Végezzen egy kb. 15 cm hosszú lineáris hosszanti bemetszést a lábszár közepén a sípcsontgerinc és a szárkapocscsont között. Élesen mélyítse a bemetszést a bőr alatti szövetek szintjéig, egészen a felette lévő fascia rétegéig. Folytassa a fascia bemetszését. Ezen a ponton azonosítania kell az elülső intramuszkuláris szeptumot, amely elválasztja az elülső és az oldalsó rekeszt.
Győződjön meg róla, hogy azonosítja és elkerülje a felületes peroneus ideget, amely az oldalsó rekeszben fekszik, és amely általában az intramuszkuláris szeptum mellett fut. Egy hosszú Metzenbaum ollóval vágja el az elülső fascia compartmentet lineárisan hosszanti irányban. Irányítsa az ollót az elülső sípcsonti izom mentén lefelé az oldalsó malleolus elülső oldala felé distalisan és proximálisan a patella felé.
Eloldja az oldalsó rekeszt a fascia ollóval történő átvágásával a szárkapocscsont oldalsó oldala mentén. Irányítsa az ollót distalisan az oldalsó malleolus hátsó oldala felé és proximálisan a fibula feje felé. Fontos, hogy láthatóvá tegye és az olló hegyével vágjon, hogy csak a fasciát szabadítsa fel, és elkerülje a felszíni peroneus ideget.
A mély hátsó rekesz felszabadításakor azt javaslom, hogy a sípcsont tapintható medialis hátsó peremétől kb. 2 cm-rel hátrébb egy lineáris hosszanti bemetszést ejtsen. Ezután mélyítse a metszést a fascia szintjéig. Fontos a fascia elválasztása a bőr alatti szövetektől, hogy azonosítani lehessen a nervus saphenosust és a vénát, amelyeknek éppen a sípcsont medialis-posterior részén kell lenniük.
A neurovaszkuláris struktúrákat elölről visszahúzza, és a mély hátsó rekesz fasciáját lineárisan hosszanti irányban vágja át, az ollót distalisan a medialis malleolus hátsó oldala felé, proximálisan pedig egyenesen felfelé irányítva. Ha a felületes hátsó rekeszt is el akarja engedni, akkor a lágyrészek soleus hídját distalisan el kell engednie. Ezután végezze el a fasciotómiát hátrább és a soleus-izom mentén, proximálisan a gastrocnemius medialis feje felé irányítva.
(Ezen eljárások során azonosítania kell az idegeket, beleértve a felületes peroneus ideget és a nervus saphenosust, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem szorultak be, vagy nem tűnnek kórosnak.)
Folytassa a műtéti helyek sóoldattal történő öblítését. Ne varrja össze a fasciát. Egyesítse újra a bőr alatti szöveteket, és zárja le 2-0 felszívódó varróanyaggal, egyszerű megszakított technikával. Ezután végezze el a bőr lezárását futó szubkutikuláris varrással.

Következtetés
Alkalmazzon posztoperatív kötszereket, valamint jól párnázott hátsó síngipszet, amelyet három hétig kell viselni a lágyrészek gyógyulásának lehetővé tétele érdekében. Három hét elteltével a beteg fizikai rehabilitáción vesz részt, és általában a műtétet követő öt-hat héten belül visszatér a sportoláshoz. Az ECS megfelelő (bár kihívást jelentő) diagnózisának felállítása után a műtéti eredmények nagyon örvendetesek.

Dr. Braver (a jobb oldali képen) az American Board of Podiatric Surgery által láb- és bokaműtéti szakvizsgával rendelkezik. Az Amerikai Láb- és Boka Sebészek Kollégiumának tagja, és a NJ állambeli Englewoodban praktizál.