Az ápolóknak szóló blogban Helen Cowan a Cochrane Könyvtárban keres bizonyítékokat a vizeletkatéter-ellátással kapcsolatos gyakorlatához.

Milyen gyakran kell cserélni a bentlakásos vizeletkatétereket? Hatékonyak-e a katéterkimosások? Melyik katétertípus csökkenti a húgyúti fertőzések arányát?

13 évnyi ápolás után akutAz egészségügyi állapot (vagy az egészségügyi állapot epizódjai), amely gyorsan jelentkezik és rövid ideig tart. Több műtét, hospice ellátás és az idősotthoni környezet, reméltem, hogy választ kapok ezekre a kérdésekre.

Ha vizeletkatéterekről van szó, mindent láttam már

A rossz folyadékbevitel, a csökkenő vesefunkció és az előrehaladó demencia új kihívásokat jelent a vizeletkatéteres ápolásban

A legelső gyakorlatom ápolóhallgatóként az urológián volt, ahol a katétereket szakértő mentorok könnyedén átadták, flip-flo szelepeket szereltek a katéterek végére, hogy a hólyagot megtanítsák növekvő mennyiségű vizelet befogadására, és mi ápolók rohanva ürítettük a szétpukkadó vizeletzsákokat, amint az szabadon áramlott a műtét utáni hólyagmosás során (egy leleményes ápoló éjszakai zsákok láncát kötötte egymás után, hogy lépést tartson az igényekkel).

Azóta ápoltam a neurológiai rehabilitációban, ahol gerincvelő-sérülés után neurogén hólyagokkal dolgoztam, és az idegsebészetben, ahol szigorúan ellenőriztem a vizelettermelést agyalapi mirigyműtét után, hogy ellenőrizzem a diabetes insipidust. Jelenleg idősek otthonában dolgozom, ahol a rossz folyadékbevitel, a csökkenő vesefunkció és az előrehaladó demencia új kihívások elé állítja a katéteres ellátást.

Az egyik családtagom ápolása során jöttem rá először, hogy néhány ember számára egy elzáródott vizeletkatéter jelentheti a különbséget élet és halál között. Az autonóm diszreflexia olyan orvosi vészhelyzet, amely a gerincvelő-sérült betegnél előfordulhat: egy olyan inger, mint az elzáródott katéter, túlzott szimpatikus idegválaszt válthat ki, amely magas vérnyomáshoz, stroke-hoz, görcsökhöz, szívmegálláshoz és halálhoz vezethet (Cowan, 2015).

Vér, verejték és könnyek a katéterek miatt

Az autonóm diszreflexia extrém és ritka állapot. A bentlakásos húgycsőkatéter jelenléte azonban gyakran más szövődményekkel és mellékhatásokkal jár.

A vizeletben lévő vér az egyik ilyen példa, gyakran a húgyúti trauma következtében (akár a katéter behelyezése során, akár a katéter véletlen meghúzásakor). Láttam már olyannyira vérrel teli vizeletet, hogy azt “feketeribizli lekváros vizeletként” írták le.

A katéter behelyezése miatt kialakuló lázas izzadás is lehet a következménye: a katéter behelyezését követő négy héten belül szinte minden katétert használó embernél bakteriuria alakul ki (Cooper et al, 2016); a bentlakásos katéterrel rendelkező embereknél akár 6,5-szer nagyobb valószínűséggel alakul ki húgyúti fertőzés (Shepherd et al, 2017). A mikroorganizmusok forrásaként a beteg saját vastagbél- és gátflórája, valamint az egészségügyi dolgozók keze szolgál.

Amikor szívsebészeten dolgoztam, a kockázat minimalizálása érdekében a katéter behelyezését mindig gentamicininjekció előzte megAz esemény bekövetkezésének esélyét kifejező módszer, amelyet az események számának és a megfigyelések vagy személyek teljes számának hányadosaként fejeznek ki. Kifejezhető úgy is, hogy “az esés esélye egy a négyhez” (1/4 = 25%). Ez a mérőszám az események gyakoriságától függetlenül jó, azaz gyakori vagy ritka. Több a fertőzés: különösen fontos a szívbillentyűpótló műtétre készülő betegnél, mivel a katéterrel összefüggő húgyúti fertőzés (CAUTI) másodlagos bakteraemiához vezethet a vérben (Shepherd et al, 2017).

És láttam már valódi könnyeket hullani a katéterezés következtében: a katéter behelyezésének nagyon is valós fájdalma, a katéter elzáródása és a katéter véletlen kihúzása, miközben a ballon még fel van fújva; a perikatéteres szivárgás kellemetlensége. Ezek a tényezők kétségtelenül befolyásolják a beteg életminőségét. A katéterek anyagi költségei is megrándíthatják a költségvetés tulajdonosát.

Ápolói pályafutásom során mindig is kerestem a katéteres ellátással kapcsolatos tanulmányokat, hogy megpróbáljam minimalizálni a vizeletkatéteres élet vérrel, verejtékkel és könnyekkel teli részét. A Cochrane Könyvtárhoz fordultam, hogy megválaszoljak néhány kérdést a katéterápolással kapcsolatban, kifejezetten a hosszú távú bentlakásos vizeletkatéterekre koncentrálva (azok, amelyek hosszú ideig a hólyagban maradnak), nem pedig a rövid távú bentlakásos katéterekre vagy az időszakos katéterekre (amelyeket a hólyag ürítésére helyeznek be, majd eltávolítanak).

A speciálisan kialakított vizeletkatéterek csökkentik a CAUTI kockázatát?

Vagy “minden katéternek kell, hogy legyen egy ezüstszála?”. Egyes katétereket antiszeptikus vagy antibakteriális szerekkel impregnálnak: az ezüstöt általában baktériumölő szerként választják. Más katétereket szilikonnal vagy hidrogéllel vonnak be, de keveset tudunk a CAUTI relatív arányáról a katétertípusok összehasonlításakor.

Jahn és munkatársai (2012) végeztek egy Cochrane-áttekintést, amelyben a különböző típusú vizeletkatéterek relatív előnyeit vizsgálták a fertőzések csökkentésében. 3 kisméretű és viszonylag régi tanulmányt azonosítottak. Az egyik tanulmánybanEgy egészségügyi probléma vizsgálata. A kutatási kérdések megválaszolására különböző típusú tanulmányokat használnak, például randomizált, kontrollált vizsgálatokat vagy megfigyeléses tanulmányokat. Több 1996-ból származó, 12 betegnél ezüsttel és szilikonnal impregnált katétereket teszteltek, kéthetente váltogatva a katétertípusok között. Randomizált, kontrollált vizsgálatbanEgy olyan vizsgálat, amelyben a részt vevő személyeket véletlenszerűen csoportokra osztják. Az egyik csoport (a beavatkozási csoport) megkapja a tesztelt beavatkozást (például gyógyszert, műtétet vagy testmozgást), és összehasonlítják egy olyan csoporttal, amely nem kapja meg a beavatkozást (a kontrollcsoport). Több 1979-es vizsgálatban 21 betegnél PVC, latex vagy szilikon katétert alkalmaztak; egy másik, 1991-es vizsgálatban véletlenszerűenRandomizálásnak nevezzük azt a folyamatot, amikor a vizsgálatban részt vevő embereket véletlenszerűen csoportokra osztják. Az egyik csoport (a beavatkozási csoport) megkapja a vizsgált beavatkozást (például gyógyszert, műtétet vagy testmozgást), és összehasonlítják egy olyan csoporttal, amely nem kapja meg a beavatkozást (a kontrollcsoport). Több 69 beteg hidrogél- vagy szilikonbevonatú katéterre.

Elszomorító, hogy minden vizsgálatban minden résztvevőnél CAUTI volt: egyik katétertípus sem csökkentette jelentősen a fertőzések arányát (bár az 1991-es vizsgálatban lehetséges, hogy a hidrogélbevonatú katéterek nagyobb védelmet nyújtottak, mint a szilikonbevonat).

A felülvizsgálat szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a vizsgálatok túl kicsik, a konfidenciaintervallumok túl szélesek voltak ahhoz, hogy megbízható bizonyítékot szolgáltassanak. Fontos, hogy a vizsgálatok csak a CAUTI arányát vették figyelembe: mi a helyzet az olyan nemkívánatos eseményekkel, mint a vérzés vagy a kellemetlen érzés?

A vizeletkatéter kimosása hatékony?

Még emlékszem arra a megaláztatásra, amikor viszonylag új nővérként egy idegsebészeti osztályon egy vezető nővér arra utasított, hogy hagyjam abba a katéter kimosását. Ő tekintélyt parancsolóan beszélt; attól féltem, hogy valahogy kárt okoztam.

A vélemények továbbra is megoszlanak a katéterkimosásokkal kapcsolatban (Healthtalk, 2014). Láttam, hogy a katéter elzáródása fájdalmat és szorongást okoz; az átmosások azonban trauma révén vérzést okozhatnak. Egy Cochrane-áttekintésben aggodalmat fejeznek ki amiatt, hogy “a kimosások használata károsíthatja a hólyagnyálkahártyát és növelheti a fertőzések arányát a zárt katéterrendszer megnyitása miatt” (Shepherd et al, 2017: 7). Ugyanez a felülvizsgálat elismeri, hogy vérnyomásváltozás és hólyaggörcs is előfordulhat.

3 cross-over vizsgálat és 4 randomizált, kontrollált vizsgálatKísérlet, amelyben egy csoport (“intervenciós csoport”) kap egy vizsgált beavatkozást (például gyógyszert, műtétet vagy testmozgást), amelyet összehasonlítanak egy olyan csoporttal, amely nem kapja meg a beavatkozást (“kontrollcsoport”). Többet is azonosítottak, amelyek a katéter kimosását hasonlították össze a kimosás nélkülivel, vagy a különböző kimosási rendek relatív előnyeinek meghatározását (sóoldat, gyenge savas, erős savas és antimikrobiális oldatok mind szerepeltek).

A vizsgálatokban azonban módszertani problémákat azonosítottak: néhány cross-over vizsgálatA klinikai vizsgálatok olyan kutatások, amelyekben egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő személyek vesznek részt. Gyakran egy új vagy eltérő kezelést hasonlítanak össze a jelenleg elérhető legjobb kezeléssel. Ennek célja annak vizsgálata, hogy az új vagy eltérő kezelés biztonságos, hatékony és jobb-e a jelenleg alkalmazottnál. Bármilyen ígéretesnek is tűnik egy új kezelés a laboratóriumi vizsgálatok során, klinikai vizsgálatokon kell keresztülmennie ahhoz, hogy előnyeit és kockázatait valóban megismerhessük. Több vizsgálat inkább a csoportok közötti különbségeken alapult, mint a résztvevők egyéni különbségein a szekvenciális beavatkozások esetében, néhány vizsgálat kicsi volt, egy vizsgálat pedig vegyes eredményeket mutatott mind a szuprapubikus, mind a húgycső katéterek esetében. Egyetlen vizsgálat sem vette figyelembe a betegek elégedettségét vagy kényelmét.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy “elégtelen adatAz adatok a kutatás során gyűjtött információk. Több létezik, amely megbízható bizonyítékot szolgáltat a kimosási politika előnyeiről vagy ártalmairól”. Ha előnyösnek bizonyul, további kérdések a katéterkimosások szükséges gyakorisága, időzítése és mennyisége.

Milyen gyakran kell a vizeletkatétert cserélni?

Cochrane áttekintésekA Cochrane áttekintések szisztematikus áttekintések. A szisztematikus áttekintésekben olyan tanulmányokat keresünk és foglalunk össze, amelyek egy adott kutatási kérdésre adnak választ (pl. hatásos és biztonságos-e a paracetamol a hátfájás kezelésében?). A tanulmányokat szisztematikus és előre meghatározott megközelítéssel azonosítjuk, értékeljük és összegezzük. Ezekből az egészségügyi ellátásra és a kutatásra vonatkozó ajánlások készülnek. Több megerősíti, hogy a vizeletkatéter-ellátás körül továbbra is zűrzavar uralkodik

Ápolóként tanúja voltam annak, hogy a katétercserére vonatkozóan különböző időintervallumokat javasolnak: egyes beállítások a 3 havi cserére vonatkozó irányelv szigorú betartását tanácsolják, mások a klinikailag indokolt esetben történő cserét javasolják. A gyakori katétercsere csökkentheti a baktériumoknak otthont adó biofilm kialakulását; ugyanakkor traumát is okozhat, ami hozzájárulhat a fertőzéshez (Cooper et al, 2016).

A közelmúltban készült Cochrane Review nehezen talált megvilágosodást ezen a területen (Cooper et al, 2016): csak egy 1982-es, kizárólag férfiakkal végzett tanulmányt azonosítottak (n=17). Az incidenciát tekintveA valaminek egy adott populációban egy adott időszak alatt történő új előfordulásának száma, pl. egy betegség megbetegedéseinek száma egy országban egy év alatt. Több tüneti CAUTI, nem találtak szignifikáns különbséget azok között, akiknél a katétert csak akkor cserélték, amikor klinikailag indokolt, és azok között, akiknél a katétercsere havonta és klinikailag indokolt esetben is megtörtént.

További vizsgálatokra van szükség, és figyelembe kell venniük a pénzügyi következményeket is: a gyakoribb katétercserék megnövekedett költségeit ellensúlyozza-e a hólyagöblítő oldatok csökkentett használatából származó megtakarítás?

Az antibiotikumok előnyei?

A katétercsere idején történő antibiotikum-profilaxis ellentmondásos kérdés. Egy kis létszámú, alulpotenciált, ellentmondásos adatokat tartalmazó vizsgálat nem mutatott ki jelentős előnyt az intravénás meropenem 30 perccel a katétercsere előtt történő beadásából (Firestein, 2001).

Egy Cochrane-áttekintés foglalkozott az antibiotikum-kérdéssel, de elsősorban az intermittáló katéterezéssel kapcsolatban, ami nem ennek a cikknek a tárgya (Niël-Weise, 2012); az egyetlen bevont vizsgálat, amelyben az urethrakatétereket vették figyelembe, azt mutatta, hogy az antibiotikum-profilaxis valóban csökkenti a CAUTI-k arányát. A vizsgálat azonban kicsi volt (n=34, 11 résztvevő nem fejezte be a vizsgálatot). Az eredmények az antibiotikumok által kiváltott rezisztens organizmusok kialakulására is figyelmeztettek: ez egy jól ismert jelenség, amely a modern orvoslást fenyegeti (Cowan, 2015).

A katéterellátás körül továbbra is zavaros a helyzet

A Cochrane-áttekintések megerősítik a katéterellátás körül kialakult zűrzavart. A kérdések végtelenek: az otthoni vagy a klinikai környezet nyújtja az optimális környezetet a katéterápoláshoz? A katétercsere tiszta vagy aszeptikus technika? A periurethralis tisztításban a klórhexidin jobb-e a sóoldattal szemben? Milyen síkosítókat kell használni? Jobb eredményekAz eredmények olyan egészségügyi mérőszámok (például életminőség, fájdalom, vércukorszint), amelyek egy kezelés vagy más beavatkozás (például gyógyszer, műtét vagy testmozgás) hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére használhatók. A kutatásban a legfontosabbnak tartott eredményeket “elsődleges eredményeknek”, a kevésbé fontosnak tartottakat pedig “másodlagos eredményeknek” nevezik. Többet érnek el, ha a betegek vagy az egészségügyi szakemberek kezelik a katéteres ellátást?

Szigorú, megfelelő teljesítményű vizsgálatigA vizsgálat teljesítménye annak az esélye, hogy helyesen észleli a vizsgált beavatkozás (például egy gyógyszer, műtét vagy testmozgás) valós hatását. A több résztvevővel végzett vizsgálatok nagyobb teljesítményűek. Ha több randomizált, kontrollált vizsgálat ad választ ezekre a kérdésekre – és különösen a betegek számára legfontosabb kérdésekre -, a katéterezés továbbra is minden oldalról zavartalansággal és vérrel, verejtékkel és könnyekkel fog járni.

Helen Cowan-nek nincs mit nyilvánosságra hoznia. A nézetek Helen sajátjai.