by Ros Wood

A GnRH-agonisták egy gyógyszercsoport, amelyet már több mint 20 éve használnak az endometriózisban szenvedő nők kezelésére. Ezek egy természetesen előforduló hormon, a gonadotropin felszabadító hormon módosított változatai, amely segít a menstruációs ciklus szabályozásában.

A GnRH-agonisták kémiailag nagyon hasonlóak, de különböző formában léteznek:

• háromhavi injekció
• havi injekció
• napi injekció
• nazális spray

Az endometriózis kezelésére használt GnRH-agonisták nevét, formáját és ajánlott adagolását az alábbi táblázat tartalmazza.

A GnRH-agonisták kiegészítő gyógyszerekkel (lásd alább) kombinálva alkalmazva a legtöbb nő számára biztonságosak, hatékonyak és általában jól tolerálhatók.

Hogyan hatnak

Minden GnRH-agonista pontosan ugyanúgy működik. Ha folyamatosan, 2 hétnél hosszabb ideig alkalmazzák őket, egy sor mechanizmus révén leállítják az ösztrogéntermelést. Ezáltal az endometriális implantátumokat megfosztják az ösztrogéntől, így azok inaktívvá válnak és elfajulnak.

A legtöbb nőnél a kezelés megkezdésétől számított 2 hónapon belül megszűnik a vérzés. Néhányan azonban a kezelés megkezdése után 10-14 nappal 3-5 napig tartó hüvelyi vérzést vagy foltos vérzést tapasztalnak.

A kezelés megkezdése után 4-8 héten belül javulást kell tapasztalnia a tüneteiben, de néhány nőnél a tünetek átmeneti romlását tapasztalja az első 2 hétben. Ennek oka, hogy a szervezetnek egy kis időbe telik, amíg a hormontermelés kiürül, és ebben a fázisban az ösztrogénszint ténylegesen emelkedik, és ezért serkentheti a betegséget, amíg a GnRH-agonista stabilizáló hatása be nem lép.

A peteérés és a menstruáció visszatérése nagyon változó. A legtöbb nőnek a buserelin vagy nafarelin utolsó permetezését követő 4-6 héten belül, vagy a goserelin, leuprorelin vagy triptorelin utolsó injekcióját követő 6-10 héten belül menstruál.

Adagolás

GnRH-agonista
A GnRH-agonista kezelés szokásos időtartama jelenleg 3-6 hónap. Németországban azonban engedélyezték a 12 hónapos kezelést add-back terápiával (napi 5 mg noretiszteron), és a jövőben más országok is így járhatnak el.

A 3 hónapos kezelés ugyanolyan hatékonyan enyhítheti a fájdalom tüneteit, mint a 6 hónapos kezelés , de úgy tűnik, hogy a 6 hónapos kezelés hosszabb késéssel vezet a tünetek visszatéréséhez .

A beadás módja és az adagolás az alkalmazott gyógyszertől függően változik, amint azt az alábbi táblázat mutatja.

.

Generikus név	Márkanév	Formája	Adagolás
Buserelin	Suprecur	Nazális spray	A Buserelin orrspray pumpában kerül forgalomba. Az ajánlott adagolás 8 óránként (naponta 3-szor) két spray mindkét orrlyukba.
Buserelin	Suprefact injekció	Napi injekció	A buserelin napi injekciója 200 mikrogramm adaggal kezdődik, és legfeljebb 500 mikrogrammig emelkedik. A végső adag a fájdalom tüneteinek enyhítéséhez szükséges minimális adag.
Goserelin	Zoladex	Havi vagy háromhavi injekció	A goserelin egy kis, biológiailag lebomló, körülbelül rizsszem nagyságú implantátumba van beágyazva. Az implantátumot havonta egyszer a has alsó felében lévő bőr alá fecskendezik.
Leuprorelin, Leuprolide	Lupron Depot	Havi injekció	A leuprorelin havi vagy, háromhavonta adott injekció, amelyet a has vagy a kar bőre alá, vagy néha a fenék- vagy combizomba fecskendeznek.
Leuprorelin, Leuprolide	Prostap SR	havi injekció	A leuprorelin havi vagy, háromhavonta adott injekció formájában kerül forgalomba, amelyet a has vagy a kar bőre alá, vagy néha a fenék- vagy combizomba fecskendeznek.
Leuprorelin, Leuprolide	Enantone	Havi injekció	A leuprorelin havi vagy, háromhavonta adott injekció formájában érkezik, amelyet a has vagy a kar bőre alá, vagy néha a fenék- vagy combizomba fecskendeznek.
Leuprorelin, Leuprolide	Lucrin Depot	Havi injekció	A leuprorelin havi vagy, háromhavonta adott injekció formájában kerül forgalomba, amelyet a has vagy a kar bőre alá, vagy néha a fenék- vagy combizomba fecskendeznek.
Leuprorelin, Leuprolide	Trenantone-Gyn	Háromhavonta adott injekció	A leuprorelin havi vagy háromhavonta adott injekció formájában kerül forgalomba, amelyet a has vagy a kar bőre alá, vagy néha a fenék- vagy combizomba adnak be.
Naferelin	Synarel	Nazális spray	A nafarelin orrspray pumpa formájában kerül forgalomba. Az ajánlott adagolás a pumpából egy permet az egyik orrlyukba reggel, és egy permet a másik orrlyukba este minden nap. Néhány nőnél az ajánlott adagolás nem állítja le a menstruációt. Ha ezeknél a nőknél a tünetek továbbra is fennállnak, az adagot meg lehet emelni egy-egy permetre mindkét orrlyukba reggel és este.
Naferelin	Synarella	Nazális spray	A Nafarelin orrspray pumpában kerül forgalomba. Az ajánlott adagolás a pumpából egy permet az egyik orrlyukba reggel, és egy permet a másik orrlyukba este minden nap. Néhány nőnél az ajánlott adagolás nem állítja le a menstruációt. Ha ezeknél a nőknél a tünetek továbbra is fennállnak, az adagot mindkét orrlyukba reggel és este egy-egy permetre lehet emelni.
Triptorelin	Decapeptyl SR	Havi és háromhavi injekció	A triptorelin injekció formájában kerül forgalomba, amelyet havonta egyszer vagy háromhavonta egyszer a bőr alá vagy a farizomba fecskendeznek.
Triptorelin	Gonapeptil	havi injekció	A triptorelin olyan injekció formájában kerül forgalomba, amelyet havonta egyszer vagy háromhavonta egyszer a bőr alá vagy a farizomba adnak be.

A kezelést a menstruáció első 2-4 napján kell elkezdenie, hogy minimálisra csökkentse annak valószínűségét, hogy a gyógyszert terhesség alatt szedje. Ha fennáll annak a lehetősége, hogy terhes lehet, ne kezdje meg a kezelést.

A legtöbb esetben nem valószínű, hogy GnRH-agonista alkalmazása során teherbe esik. Mivel azonban fennáll annak a lehetősége, hogy vetélést vagy rendellenességeket okozhat a fejlődő magzatban, ajánlott, hogy a kezelés alatt nem hormonális fogamzásgátlási formákat használjon (óvszer vagy pesszárium vagy mindkettő).

Kiegészítő gyógyszerek
Sok nőgyógyász javasolja, hogy a GnRH-agonisták mellékhatásainak csökkentése vagy akár megelőzése érdekében kiegészítő gyógyszereket is szedjen (lásd alább). Az add-back terápia a GnRH-agonistával egyidejűleg a következő gyógyszerek egyikének szedését jelenti: alacsony dózisú ösztrogén, alacsony dózisú progesztin vagy csak tibolon. Az alkalmazott dózisok kicsik, így nem csökkentik a GnRH-agonista hatékonyságát.

Ha nőgyógyásza nem írja fel az add-back terápiát, érdemes kérnie.

Mellékhatások

Menopauzaszerű tünetek
A GnRH-agonisták mellékhatásai nagyrészt a szervezet alacsony ösztrogénszintjének következményei, így általában a menopauzával járó tünetekre korlátozódnak.

A mellékhatások gyakoriak, és a legtöbb nő legalább egyet vagy kettőt tapasztal. A mellékhatások súlyossága az enyhétől a súlyosig terjed, és néhány nő elviselhetetlennek találja őket.

A legtöbb nőnél hőhullámok vagy éjszakai izzadás, vagy mindkettő jelentkezik. A további gyakori mellékhatások a következők:

• álmatlanság
• csökkent libidó
• fejfájás
• hangulatingadozás
• vaginális szárazság

.

• csökkenő mellméret
• növekedett mellméret
• akné
• izomfájdalom
• szédülés
• depresszió.

A klimax típusú tünetek általában a kezelés befejezése után hamarosan megszűnnek.

” Tippek a gyógyszeres kezelések mellékhatásainak kezeléséhez

Csontok elvékonyodása
A GnRH-agonista kezelés legsúlyosabb mellékhatása a csontok, különösen a gerinc csontjainak elvékonyodása.

A csontjainkat felépítő mátrix folyamatosan lebomlik és regenerálódik. Amikor a szervezet ösztrogénszintje alacsony, a lebontás üteme nagyobb lesz, mint a regenerációé, így a csontmátrix kevésbé sűrűvé vagy vékonyabbá válik. A csontsűrűség csökkenése egy 6 hónapos kezelés végén jellemzően 4-6%-os.

Úgy gondolják, hogy a kezelés során elvesztett csont nagy része a kezelés befejezését követő 6 hónapon belül regenerálódik, és 18-24 hónappal a kezelés befejezése után valószínűleg a legtöbb, ha nem az összes elvesztett csont pótlódik. Ezért egy egyszeri 6 hónapos kezelés általában nem káros a normális csontsűrűségű nők számára. Az állapot kialakulásának kockázatának kitett nőknél azonban a GnRH-agonistával történő kezelés hajlamosíthat a csontritkulás kialakulására.

Az oszteoporózis (törékeny csontok) súlyos állapot, amely súlyosan befolyásolhatja az életminőséget. Súlyosabb formájában a csontok, különösen a gerinc és a csípő csontjai spontán eltörnek. Enyhébb formájában a csontok csak hajlamosabbak lehetnek a törésre. A legtöbbünknél a menopauza után alakul ki valamilyen fokú csontritkulás, ezért fontos, hogy a menopauza előtt minél kevesebb csontsűrűséget veszítsünk.

A csontritkulás legfontosabb kockázati tényezője, hogy valamelyik közeli rokonunknál, például a nagymamánál vagy az anyánál előfordult a betegség. Ha Önnél fennállhat a csontritkulás kialakulásának kockázata, a kezelés megkezdése előtt fontolja meg a csontsűrűség-vizsgálat elvégzését.

A kiegészítő terápia előnyei
A kiegészítő terápia csökkentheti a GnRH-agonista terápia menopauzaszerű mellékhatásait, ami elviselhetőbbé teheti az életet a kezelés ideje alatt. Ennél is fontosabb, hogy hosszú távú előnyei lehetnek azáltal, hogy megelőzi vagy minimalizálja a csontok elvékonyodását, amely a kizárólag GnRH-agonista kezeléssel jár.

Más
Néhány nőnél előfordulhat orrirritáció, ha buserelin vagy nafarelin spray pumpát használnak, vagy véraláfutás és bőrirritáció az injekció beadásának helye körül, ha goserelin, leuprorelin vagy triptorelin injekciót használnak.

Hatékonyság a fájdalom tüneteire

A GnRH-agonisták mindegyike ugyanúgy működik, így egyformán hatékonyak az endometriális implantátumok visszafejlesztésében és a kismedencei fájdalom tüneteinek csökkentésében . Úgy tűnik, hogy legalább olyan hatékonyak, mint a progesztinek a fájdalom enyhítésében .

Műtét előtti alkalmazás
A GnRH-agonistákat nem szabad műtét előtt alkalmazni a peritoneális (felszíni implantátumok) betegség csökkentésére. Az implantátumok számának és méretének csökkentése megnehezítheti a műtétet, mivel a sebész nehezebben látja, hol van jelen a betegség .

A műtét előtti GnRH-agonista kezelés csökkentheti a petefészek endometriomák kiújulásának valószínűségét , de a bizonyítékok ellentmondásosak .

Műtét utáni alkalmazás
A műtétet közvetlenül követő hat hónapos GnRH-agonista kezelés csökkenti a tünetek kiújulásának arányát , és növeli a tünetek kiújulása előtti időtartamot . A műtét utáni endometriózissal kapcsolatos fájdalom kezelésében is hatékonyabb, mint az orális fogamzásgátlók azonos módon történő alkalmazása . Az előnyök különösen fontosak lehetnek az aktív peritoneális betegségben szenvedő nők esetében .

Az endometriózis kiújulása esetén történő alkalmazás
Ha kiújuló betegségben szenved, további GnRH-agonista kezelésre lehet lehetősége, de a dózist és a két kezelés közötti időtartamot gondosan meg kell fontolni, hogy hosszú távon minimalizáljuk a csontsűrűség csökkenésének valószínűségét .

A csontok elvékonyodása a második kezelés során kevésbé lehet kifejezett, mint az elsőnél . Ezenkívül a kiegészítő kezelés csökkentheti a csontok elvékonyodásának kockázatát, és lehetővé teheti az ismételt, szakaszos vagy akár 2 évig tartó folyamatos kezelést .

Hatás a meddőségre

A GnRH-agonisták – mint az endometriózis valamennyi hormonális kezelése – nem javítják a fogamzási esélyeket, reprodukciós technikák nélkül, ezért nem alkalmazhatóak meddőség kezelésére.

Követés

A GnRH-agonista kúra megkezdése után körülbelül 6-8 héttel fel kell keresnie nőgyógyászát, hogy megbeszéljék, hogyan halad a kezelés. Ne habozzon felkeresni nőgyógyászát, ha a tervezett látogatások között bármilyen problémája van.

Terhesség és szoptatás

A GnRH-agonisták nem alkalmazhatók terhesség alatt.
A GnRH-agonisták kis mennyiségben megtalálhatók az anyatejben, ezért szoptatás alatt nem alkalmazhatók.

Ellenhatások

A GnRH-agonisták kölcsönhatásba léphetnek más gyógyszerekkel. Tájékoztassa kezelőorvosát minden szedett gyógyszerről, beleértve a nem vényköteles gyógyszereket is, mint például a komplementer terápiákat vagy a gyógynövényeket.

1. Schweppe K-W, Hummelshoj L. Recommendations on the use of GnRH in the management of endometriosis. In: Lunenfeld B (szerk.). GnRH analógok az emberi reprodukcióban. Egyesült Királyság: Francis & Taylor, 2005:53-66.
2. Ihara M, Uemura H, Yasui T, et al. A konugált lóösztrogén és medroxiprogeszteron-acetát minden másnapos adagolásának hatékonysága a gonadotropin felszabadító hormon agonisták kezelésében endometriózisban szenvedő nőknél. Gynaecol Obstet Invest 2001;52:217-22.
3. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, et al. Prospective randomized double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril 1995;63:955-62.
4. Kampe D, Sahl AC, Schweppe K-W. Prä- und postoperatív Endometriosetherapie mit GnRH-Agonisten in Depotform: drei- versus sechsmonatige Behandlungsdauer. Zentralbl Gynäkol 2003;125:304.
5. Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, et al. Post-operative GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III-IV: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2001;16(11):2399-2402.
6. Prentice A., Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. In: The Cochrane Library, 3. szám. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003.
7. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, et al. Ovarium endometrium ciszták: a gonadotropin-releasing hormon agonista és/vagy a drénezés szerepe. Fertil Steril 1994;62:63-66.
8. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. A műtét előtti gonadotropin felszabadító hormon agonista kezelés hatása a petefészek endometriózisos ciszták laparoszkópos kimetszésére. Fertil Steril 1996;65:1235-1237.
9. Hemmings R. Az endometriosis kombinált kezelése. GnRH-agonisták és laparoszkópos műtét. J Reprod Med 1998;43(3):316-320.
10. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. Monofázisos kombinált orális fogamzásgátlók posztoperatív adása a petefészek endometriomák laparoszkópos kezelése után: prospektív, randomizált vizsgálat. Am J Obstet Gynecol 2000;183:588-592.
11. Uemura T, Yoshikata H, Ishikawa M, et al. GnRH-agonistákkal történő előkezelés hatása a csont ásványi sűrűségére endometriózisos betegeknél. 5th International Symposium on GnRH-Analogues in Cancer and Humann Reproduction, Genf, Svájc, 1999: abstract 45.
12. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term hypuitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 1. szám.

Köszönjük a következőknek, hogy a cikket a megjelenés előtt átnézték

Karl-Werner Schweppe, professzor és osztályvezető, Ammerland Klinika, Németország
Andrew Prentice, egyetemi főelőadó és tanácsadó nőgyógyász, Cambridge Egyetem, Egyesült Királyság
Bruno Lunenfeld, professor emeritus, Bar Ilan Egyetem, Izrael

.