FENITOIN MINT ELSŐ VÁLASZTÁSI LEHETŐSÉG NŐI EPILEPSZIÁS BETEGEKNÉL?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO***

ABSZTRAKT ¾ Cél: A fenitoin (PHT) számos epilepsziás szindrómában, főként parciális epilepsziákban az egyik első választandó gyógyszer, amely esetben a karbamazepinhez és a fenobarbitálhoz hasonlóan hatékony. Azonban, mint minden más epilepsziaellenes gyógyszernek (AED), a kellemetlen mellékhatások sem ritkák. E tanulmány célja a krónikus PHT-használattal kapcsolatos bőrgyógyászati panaszok értékelése női betegeknél. Módszer: Államunk epilepszia multidiszciplináris klinikáján 1990-93 között 731 új beteget vizsgáltak epilepszia miatt. Ebből a mintából 283 volt AED-használó az első vizsgálat idején. Hatvanegy PHT-t szedő női beteget azonosítottak. Ők napi 100 és 300 mg közötti dózisban, mono- vagy politerápiás kezelésben szedtek PHT-t az előző 1-5 évben. Eredmények: A minta több mint 50%-a mutatott durva arcvonásokat, amelyeket a több fokú akne, a hirsutizmus és az íny hiperplázia kombinációja eredményezett. Következtetés: A sürgősségi helyzeteket kivéve a PHT-t nem szabad első helyen felírni a női epilepsziás betegek kezelésére, mert nem ritkán a kozmetikai mellékhatások szociálisan hátrányosabbak, mint maga az epilepsziás szindróma.

KULCSSZAVAK: epilepszia, fenitoin, ínyhiperplázia, hirsutizmus.

Fenitoína como primeira opção em mulheres com epilepsia ?

RESUMO ¾ Objetivo: Fenitoína (PHT) é uma das principais drogas no tratamento de epilepsias diversas, principalmente as parciais, para a qual ela é tão eficaz quanto carbamazepina e fenobarbital. Entretanto, como qualquer outra droga anti-epiléptica (DAE) da atualidade, efeitos desagradáveis não são raros. E vizsgálat célja a PHT hosszan tartó alkalmazásával kapcsolatos bőrgyógyászati hatások értékelése női betegeknél. Módszer: 1990-93 között 731 új beteget vettek fel kivizsgálásra a Florianópolis/SC Multidiszciplináris Epilepszia Klinikára/SUS. Közülük 238-an már alkalmaztak AED-eket, 61 nő pedig fenitoint használt, 100-300 mg/nap dózisban, mono- vagy politerápiában, 1-5 éve. Eredmények: A betegek több mint 50 %-ánál az akne, a hirsutizmus és az íny hiperplázia különböző súlyosságú kombinációjából eredő durva arcelváltozások fordultak elő. Következtetés: A PHT-t – vészhelyzeteket kivéve – nem szabad első helyen alkalmazni az epilepsziás nők kezelésében; gyakori bőrgyógyászati mellékhatásai több orvosi-társadalmi zavart okoznak, mint maga az epilepszia.

KULCSSZAVAK: epilepszia, fenitoin, ínyhiperplázia, hirsutizmus.

A fenitoin (PHT) közismerten hatékony számos epilepsziás szindróma kezelésében, különösen a parciális epilepsziákban1. Ugyanakkor számos nemkívánatos rossz hatással jár, és a kozmetikai-dermatológiai panaszok meglehetősen gyakoriak. Amióta Kimball 1939-ben először számolt be az íny hiperpláziájáról (GH) mint a PHT mellékhatásáról, számos erőfeszítést tettek e megnyilvánulás megközelítésére. A GH patogenezise még mindig vitatott, és számos elméletet dolgoztak ki az ilyen kérdés tisztázására. A legmegalapozottabbak a szérum és a nyál IgA-hiánya, amely helyi immunreakciókhoz vezet2; a folsav csökkent szérumszintje, amely az ínyszákulum epiteliumának romlását okozza3 és az ínyfibroblasztok alacsony Ca+ szintje4.

Mellett a PHT a kellemetlen mellékhatások tekintélyes listáját generálhatja, mint például teratogenitás, kognitív károsodás, bőrszindrómák, metabolikus és hematológiai rendellenességek; a kozmetikai mellékhatások azonban a társadalmilag leginkább nemkívánatosak közé tartoznak5-7. A hirsutizmus például a PHT hosszú távú használatának gyakori, nem leplezhető vonása, és az ezzel kapcsolatos első kritikát Kerr fogalmazta meg 1975-ben8. Azóta nagyon kevés neurológus nyilatkozott erről a fontos negatív aspektusról, és paradox módon soha nem vették figyelembe az epilepsziás betegek életminőségének értékelésénél.

Reméljük, hogy a modern epileptológia korszakában kevés betekintést teszünk hozzá, és megengedjük a PHT-használat következtében fellépő, társadalmilag stigmatizáló következmények gondolatát.

MÓDSZER

Egy 3 éves longitudinális követéses kohorszvizsgálatban 1990-93 között 731 új beteget vizsgáltak a brazil Nemzeti Egészségügyi Szolgálat epilepszia ambuláns multidiszciplináris klinikáján (MCE) rohamok kivizsgálása céljából. Mindezt a mintát egy neurológiából, pszichiátriából, pszichológiából, ápolásból és szociális munkásokból álló multidiszciplináris csoport vizsgálta. Minden olyan beteget azonosítottak, aki korábban antiepileptikumokat (AED) szedett. Azokat a női betegeket, akiknél egyértelmű bőrgyógyászati panaszok jelentkeztek, elkülönítették, és összefüggésbe hozták a korábbi kezeléssel. A legfontosabb felvételi kritériumként a PHT jelenlétét, mint a bőrgyógyászati mellékhatások halmazának kizárólagos kiváltó okát határozták meg, a klinikai leletek multidiszciplináris csapat általi aprólékos értékelésével együtt.

Eredmények

A 283 AED-t használó beteg közül 61 nő volt PHT-használó mono- vagy politerápiában, napi 100 és 300 mg közötti dózisban. A PHT-használat átlagos ideje a kezdeti vizsgálatot megelőzően 3 év és 7 hónap volt. Az átlagéletkor 32 év volt (14-56 év). A minta nagy része, 52,46%-a (32 beteg) bizarr arcvonásokat mutatott a súlyosság skáláján. Lényegében az akne, a hirsutizmus és az íny hiperplázia kombinációját mutatták (1. ábra). A csoport túlnyomó többségénél feltűnő volt az ínyvérzés okozta szájszaglás.

DISZKURZUS

Először is szeretnénk hangsúlyozni egyetértésünket azzal, hogy a PHT fontos és hozzáférhető antiepileptikum. Valójában sok epilepsziás betegnek szoktuk felírni a PHT-t, mint az első választandó gyógyszert az MCE-ben. Sajnos nincs biztonságos oldal, mivel a PHT mellékhatásainak listája, mint minden más AED-nek, sokrétű. A hirsutizmus és a bőr alatti szövetek megvastagodásával járó arckopaszodás megnyomorító kombinációja a PHT alkalmazásának gyakori hosszú távú szövődményeként jelentkezett. Emellett a GH hajlamos a gyógyszer magas szérumszintjéhez és a kezelés időtartamához társulni9. Figyelemre méltó azonban, hogy nagyon kevés jelentés született erről a fontos témáról. A mi vizsgálatunkban például az epilepsziás nők több mint 50%-a mutatott nemkívánatos tulajdonságokat a kezelés sajnálatos következményeként. A gyakran megfigyelhető változásokkal ellentétben ezek a kellemetlen mellékhatások nem tértek vissza a normális állapotba, így a betegeknél ez az életre szóló heg megmaradt. És most ezeknek az amúgy is megbélyegzett betegeknek nemcsak az agyuk rendellenes jelenségeivel, hanem ezekkel az iatrogén és társadalmilag korlátozó mellékhatásokkal is együtt kell élniük. Sok szerencsétlen beteg “csúnya-emberes” megjelenést mutatott, amit mi rasputinuszi arcként definiáltunk. Legtöbbjük sikertelenül próbált megőrizni egy bájosan nőies külsőt, végtelen borotválkozással, a durván deformált szőrös arc következtében. A furcsa megjelenést a durva arcvonások tették lehetővé, ahol a GH egyértelmű oka volt a rágás vagy fogmosás által kiváltott számos vérzéses epizódnak. Így a szájszag természetes aromává vált, amelyet e betegek többsége mutatott. Valami szürreális dolog volt az is, hogy senki, beleértve az orvosokat is, nem fordított figyelmet ezekre a tünetekre. E minta egy jelentős része krónikus és rendkívül költséges pszichológiai, fogászati és bőrgyógyászati kezeléseknek volt kitéve, ami jócskán tanúskodik uralkodó tudatlanságunkról és ebből következően az ilyen nyilvánvaló etiológia fel nem ismeréséről. Talán sok orvos, beteg és hozzátartozóik számára is az epilepszia még mindig egy szörnyű életre szóló állapotként van azonosítva. Így ezeket a közönséges mellékhatásokat általában figyelmen kívül hagyják vagy félreértelmezik, mint egyfajta természetes adót, amelyet az epilepsziás betegeknek fizetniük kell a rohamoktól való megszabadulásért10.

Az e kozmetikai hatások és az epilepsziával kapcsolatos ismeretek hiánya közötti összefüggés még rosszabbá tette az epilepsziás betegek pszichológiai színterét és a társadalomban való interakciójukat. Az ezeknek az elváltozásoknak tulajdonított orvosi és társadalmi jelentőség helyenként eltérő, és az orvosok hajlamosak figyelmet szentelni vagy nem szentelni ezeknek a mellékhatásoknak attól függően, hogy milyen környezetben nőttek fel és milyen orvosi ismereteket tanultak. Tehát nem várhatjuk el, hogy a különböző vonalból származó orvosok azonos hozzáállást és véleményt képviseljenek egy ilyen helyzet előtt.

Végezetül olvasóinknak észre kell venniük, hogy brazilokként a latin törzshöz tartozunk, ahol a jó megjelenés fontos az aktív társadalmi élethez. Talán ez a szempont képviseli tanulmányunk elfogult oldalát. Gyanítjuk azonban, hogy a mesterséges csúnyaság nem segíti az epilepsziában szenvedő embereket a jobb életminőség elérésében, függetlenül attól, hogy melyik társadalomban élnek. Ezen okok miatt úgy gondoljuk, hogy a PHT-t a sürgősségi eseteket kivéve nem szabadna első helyen alkalmazni a női epilepsziás betegek kezelésében, mert általában a bőrgyógyászati mellékhatások szociálisan hátrányosabbak, mint maga az epilepsziás szindróma.

1. Treiman DM. Az antiepileptikumok hatékonysága és biztonságossága: kontrollált vizsgálatok áttekintése. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. IgA-hiányos epilepszia és a hidantoin-gyógyszeres kezelés. Lancet 1976;2:228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. A folsav hatása a fenitoin indukálta íny túlburjánzás kiújulására gengivectomiát követően. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

4. Modeer T, Brunius G, Mendez C, Juntti Berggren L, Berggren PO. A fenitoin hatása a citoplazmatikus szabad Ca+ szintre humán gingivális fibroblasztokban. Scand J Dent Res 1991;99:310-315.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. Hosszú távon fenitoinnal vagy karbamazepinnel kezelt epilepsziás felnőttek periodontális állapota. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Krónikus antiepileptikus toxicitás: áttekintés. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC: Phenytoin: újraértékelés szükséges (levél). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin mint az ínyhiperplázia kockázati tényezője. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. Alternatív gyógymódok epilepsziás betegeknél Santa Catarinában, Dél-Brazíliában. Epicadec News 1998;12:12-16.