Mit minden orvosnak tudnia kell:

Míg a tüdőrák a tüdő rosszindulatú elváltozásainak leggyakoribb oka, számos más rosszindulatú és jóindulatú tüdő daganat utánozhatja az elsődleges tüdőrákot. Fontos megkülönböztetni a különböző etiológiákat, mert a kezelés nagyon eltérő, a granulómák vagy hamartómák megfigyelésétől a rosszindulatú daganatok, például a karcinoid tumor és a szoliter metasztázisok műtétjéig. Egyes rosszindulatú daganatok, például a vastagbél vagy a vese érintettsége esetén a többszörös tüdőáttétek kezelése lehet a rezekció, de más rosszindulatú daganatok esetében a kemoterápia lehet a legjobb megoldás. Ezért egyértelműen szükség van a végleges diagnózisra.

Klasszifikáció:

A jóindulatú tüdőgöbök leggyakoribb oka a granulomák, amelyek általában korábbi fertőzéshez kapcsolódnak. A következő leggyakoribb jóindulatú daganat a hamartoma, amely simaizom, kötőszövet, porc és zsír különböző arányú részéből álló mesenchymális szövet. A szoliter rostos daganat, amelyet korábban jóindulatú lokalizált mezoteliomának neveztek, a mellhártyából kiinduló, fibroblasztikus eredetűnek vélt orsósejtes daganat. Nincs összefüggésben az azbeszt expozícióval, és a legtöbb esetben jóindulatú, de a rezekciót követően az esetek 10-15%-ában helyi kiújulást figyeltek meg.

A gyulladásos myofibroblastikus tumor (IMT), amelyet korábban gyulladásos pszeudotumornak vagy plazmasejtes granulómának neveztek, egy myofibroblastikus orsósejtes proliferáció, amelyet kísérő lymphoplazmatikus infiltrátum kísér. Az IMT-k közepes biológiai potenciállal rendelkeznek az eltávolítást követő kiújulás vagy terjedés szempontjából.

A tüdő nem gyakori primer rosszindulatú daganatai közé tartoznak a karcinoid (neuroendokrin tumor) és a nyálmirigyek adenoid cisztás karcinóma és a mucoepidermoid karcinóma daganatai. A bronchiális karcinoid tumorok a tüdő rosszindulatú daganatainak 2-5%-át és az összes karcinoid tumor 20%-át teszik ki. A tracheobronchiális fa nyálmirigydaganatai szövettanilag hasonlóak a nyálmirigyekben lévő társaikhoz, és ritkábbak, mint a karcinoid tumorok. A mucoepidermoid karcinómák a legritkábbak. A primer limfóma lokalizálódhat a tüdőre. A tüdő egyéb ritka primer daganatai közé tartoznak a különböző szarkómák, chondroma, meningeóma, pleuropulmonális blastoma, neurofibromák, pleomorf karcinómák, orsósejtes karcinómák, óriássejtes karcinómák és karcinomakómák, valamint egyéb vegyes elváltozások.

A boncolási jelentések alapján a tüdőáttétek az összes nem tüdőrákos daganat 33-50%-ában fordulnak elő. A legtöbb áttétet a gyakori rosszindulatú daganatok okozzák, beleértve az emlő-, tüdő-, vastagbél-, prosztata- és vesesejtes karcinómát. A tüdőáttétekre hajlamos egyéb primer rosszindulatú daganatok közé tartozik a melanoma, a szarkómák, valamint a pajzsmirigy- és csírasejtes daganatok.

Sajnos, hogy a betegnek tüdő daganata van? Mire számíthat?

A jó- vagy rosszindulatú elváltozások tünetei nagyon eltérőek lehetnek. Sok beteg tünetmentes, még akkor is, ha a tüdőlézió nagyméretű, míg másoknál az endobronchialisan elhelyezkedő vagy a mellkasfalat érintő egy cm-es elváltozás is erősen tüneteket okozhat. A tünetek nem specifikusak, és lehetnek köhögés, hemoptysis, láz/tüdőgyulladás, fájdalom vagy nehézlégzés, zihálás, a betegség intrathoracalis elhelyezkedésétől függően.

Egyes daganatok, mint például az adenoid cisztás karcinóma és a bronchiális karcinóma, hajlamosak a légcsőre vagy a nagyhörgőkre, és zihálással, köhögéssel vagy hemoptysisszel jelentkezhetnek. Az endobronchiális áttétek, amelyek a leggyakoribbak a vesesejtes, a melanoma és a limfómák esetében, valószínűleg ugyanezekkel a tünetekkel járnak. A laphámsejtes karcinómák gyakran a tünetek megjelenésétől számított 4-6 hónapon belül hemoptízissel jelentkeznek, a nyálkahártya irritációja és fekélyesedése miatt. A primer vagy áttétes daganatok bármelyikéből eredő endobronchiális obstrukció a tüdőgyulladás tüneteivel, többek között lázzal, izzadással és/vagy mellhártyagyulladással járhat. A légcsőtumorokat, például a primer neurofibromákat gyakran hónapokig tévesen asztmaként diagnosztizálják.

Ektopikus hormonszekréció ritkán fordul elő ezeknél a primer vagy metasztatikus tumoroknál, de bronchiális karcinoid tumorok esetén Cushing-szindrómáról és akromegáliáról számoltak be. A túlzott szerotonin-termelésből eredő kipirulásról és hasmenésről (carcinoid szindróma) számoltak be bronchiális carcinoid tumorok esetén, de ezeknek a betegeknek általában jelentős májmetasztázisai vannak, és a tüdődaganat általában 5 cm-nél nagyobb. Hipertrófiás pulmonális osteoarthropathia, valamint digitális clubbing előfordulhat szoliter rostos tumorok esetén az esetek legfeljebb 20%-ában, de ez egyébként nem ritka tüdőmetasztázisok esetén. Néhány SFT esetében hipoglikémiát is megfigyeltek.

Vigyázat: vannak más betegségek is, amelyek tüdőneoplazmákat utánozhatnak:

A tüdő malignitásának leggyakoribb mimikálói a granulomatosus tüdőbetegségek, köztük a hisztoplazmózis, a blastomikózis, a kokcidiodomikózis és a tuberkulózis. Az aktinomikózis egy másik fertőző betegség, amelyet a röntgenvizsgálat gyakran téveszti össze rosszindulatú daganattal.

A noduláris szarkoidózis összetéveszthető az áttétes betegséggel. A tüdővaszkulitisz, különösen a Wegener-granulomatózis, csomós tüdőbetegséggel jelentkezhet, konstitúciós tünetekkel vagy anélkül. A kriptogén szerveződő tüdőgyulladás (korábbi nevén BOOP) lázzal, rossz közérzettel és egyetlen csomóval vagy több tüdőcsomóval jelentkezhet, amelyek nem különböztethetők meg az elsődleges vagy áttétes betegségtől.

Hogyan és/vagy miért alakult ki a betegnél tüdő daganat?

A feltételezések szerint azok a keringő tumorsejtek, amelyek nagyobb hajlamot mutatnak a tüdőbe történő áttétképzésre, olyan géneket fejeznek ki, amelyek lehetővé teszik a sejtek számára, hogy a mikrokörnyezet megváltoztatásával szelektíven áthatoljanak a kapillárisok falán és a tüdőbe jussanak. A dohányzás nem hajlamosító tényező egyik tüdődaganat esetében sem, kivéve a primer tüdőrákot, amellyel máshol foglalkozunk.

Mely egyéneknél a legnagyobb a tüdődaganat kialakulásának kockázata?

A bronchiális karcinoid tumorok gyakrabban fordulnak elő nőknél. Bár nincs egyértelmű összefüggés a bronchiális carcinoid tumorok és a dohányzás között, több tanulmány is azt mutatja, hogy a betegek egyharmada-kétharmada dohányos. A rosszindulatú csírasejtes daganatok szinte kizárólag férfiakra korlátozódnak, de ezeknek a daganatoknak az etiológiája ismeretlen.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A tüdőgranulómák korábbi fertőzés következményei, és általában minden köpet- vagy vértenyésztés negatív. Egyes esetekben a gombaszerológia bizonyítékot szolgáltat egy korábbi fertőzésre, de ezek a titerek általában idővel csökkennek, és negatívvá válhatnak. A legtöbb bronchiális karcinoid tumor nem választ ki hormonokat, de ha kipirulás és/vagy hasmenés (karcinoid szindróma) van jelen, a vizelet huszonnégy órás 5-HIAA szintje emelkedett lehet, bár ez nem érzékeny vizsgálat. Esetenként a vizelet szerotoninszintje is értékes lehet.

Nem gyakori, hogy a karcinoid tumorok ACTH-t (kortikotropin) vagy CRH-t (kortikotropin-felszabadító hormon) termelnek, ami Cushing-szindrómát eredményez. Ritkán a karcinoid tumorok növekedési hormont termelhetnek és akromegáliát okozhatnak. A humán koriongonadotropin és/vagy az alfa-fetoprotein emelkedett lehet a csírasejtes tumoros betegek szérumában.

Milyen képalkotó vizsgálatok segíthetnek a tüdődaganat diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A tüdődaganatok közül sok látható a mellkasi röntgenfelvételen. A mellkasi komputertomográfia (CT) azonban általában jobb részleteket nyújt, és sok esetben segít elkülöníteni a fertőzést a daganattól. A tüdőáttétek esetében a CT sokkal több elváltozást mutathat ki, mint ami a standard röntgenfelvételen látható. A CT kiválóan alkalmas a nagyobb légúti elváltozások kimutatására, amelyek a mellkasi röntgenfelvételen gyakran kimaradnak. A bronchiális carcinoid tumorok esetében a fluorodeoxiglükóz (FDG) pozitronemissziós tomográfia (PET) az atipikus tömegek esetében avid lehet, a tipikus tumorok esetében pedig gyenge felvételt mutathat. A szomszédos érrendszerrel, mediastinummal vagy csigolyakörnyezettel behálózott tumorok bizonyos eseteiben az MRI hasznosabb lehet a tumor architektúrájának meghatározásában.

Milyen nem invazív tüdődiagnosztikai vizsgálatok segíthetnek a tüdő daganat diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A PPD vagy a Quantiferon vérvizsgálat segít a tuberkulózis felállításában vagy kizárásában, de egyik sem teljesen szenzitív vagy specifikus. A gombaszerológia gyakran, de nem mindig pozitív a kezdeti fertőzést követő néhány héten belül. A bronchiális carcinoid tumorok esetében a kortikotropin, az 5-HIAA vagy a szerotonin vér- vagy vizeletvizsgálata utalhat a diagnózisra a megfelelő klinikai szindrómával rendelkező alkalmi betegnél. A HCG- vagy AFP-vérvizsgálatok gyakran pozitívak a rosszindulatú csírasejtes daganatos betegeknél. Az ebben a fejezetben tárgyalt daganatok többségéhez nem társul olyan vér-, vizelet- vagy köpetvizsgálat, amely magas specificitású vagy érzékenységű lenne egy adott diagnózisra.

Milyen diagnosztikai eljárások segítenek a tüdő daganatának diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A fiberoptikus hörgőtükrözés BAL-lal, kefélés és transzbronchoszkópos biopszia valószínűsíti a fertőző kórokozó, például a histoplazmózis vagy a blastomikózis diagnózisát. Ha a BAL-kenetek nem diagnosztikusak, a tenyésztések valószínűleg hét-tizennégy napon belül pozitívak lesznek, ha az etiológia gombás. Az elváltozás(ok) méretétől függően a kefekötés és/vagy biopszia eredményezheti egy adott rosszindulatú daganat diagnózisát.

A bronchoszkópos diagnózis sokkal nagyobb, ha endobronchiális elváltozás láthatóvá válik. Ha a bronchoszkópia nem diagnosztikus, a transthoracalis tűbiopszia a legtöbb rosszindulatú elváltozásnál 80%-90%-ban szöveti diagnózist eredményez. A szoliter rostos daganatok és a gyulladásos myofibroblastikus daganatok nehezen diagnosztizálhatók tűbiopsziával. A tárgyalt elváltozások egy része csak VATS-biopsziával vagy definitív reszekcióval diagnosztizálható.

A képvezérelt bronchoszkópia megjelenése lehetővé tette a képzett pulmonológus számára a perifériás tüdőlégiumok mintavételét. Egy konkrét randomizált vizsgálat arról számolt be, hogy a virtuális bronchoszkópos navigáció alkalmazásával a diagnosztikai hozam 67%-ról 80%-ra nőtt. Egy másik vizsgálat nem mutatott ki különbséget.

Milyen patológiai/citológiai/genetikai vizsgálatok segítenek a tüdő daganatos megbetegedésének diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A nemcaseating granulomák jelenléte a biopszián segít a fertőző vagy granulomatosus betegségre utalni. E granulómák jelenléte szokatlan, ha az etiológia rosszindulatú daganat. Hasonlóképpen, az S-100 pozitív immunhisztokémiai festődés jelenléte neurofibromára utal. A szoliter rostos tumorok esetében a patológusok a mitotikus aktivitás mértéke, a nekrózis jelenléte, a tumor mérete, a fokozott sejtesség, a nukleáris pleomorfizmus és a stromális invázió alapján próbálják a tumort jó- vagy rosszindulatúnak minősíteni. Végső soron a primer rosszindulatú vagy jóindulatú daganat diagnózisa a megfelelő biopszia vagy reszekált minta patológiai értelmezésétől függ.

Ha úgy dönt, hogy a betegnek tüdő daganata van, hogyan kell kezelni a beteget?

Ha a klinikus biztos a diagnózisban, és nem okoznak tüneteket, sok jóindulatú elváltozás, például granulóma és hamartoma csak megfigyelhető. A legtöbb más jó- vagy rosszindulatú szoliter daganatot legjobb sebészi reszekcióval kezelni. Sok szoliter metasztázisos elváltozást legjobb sebészileg kezelni, mivel a műtét előtt gyakran bizonytalan, hogy a szoliter elváltozás izolált áttét vagy új primer tüdőrák-e.

A műtét többszörös tüdőáttétek, például vesesejtes, vastagbélrák és szarkómák esetén is javallott lehet, de ezt a döntést esetről esetre kell meghozni. A rosszindulatú daganatokban szenvedő, műtétre orvosilag alkalmatlan betegek esetében meg kell fontolni a sztereotaxiás testsugárterápiát (SBRT), ha az elváltozás 5 cm-es vagy annál kisebb. Esetenként több áttétes csomó egyidejűleg is kezelhető SBRT-vel.

Milyen a prognózisa az ajánlott módon kezelt betegeknek?

A tipikus bronchiális carcinoid tumorok általában rezekcióval gyógyíthatók, a tízéves túlélés 80%-90%. Az atípusos carcinoid tumorok ötéves teljes túlélési aránya 50%. Az irodalmi tanulmányok azt mutatják, hogy a radikális kimetszés mediastinalis nyirokcsomó-mintavétellel a leghatékonyabb a tipikus carcinoid tumor esetében, míg az atípusos carcinoid esetében a lobectomia mediastinalis nyirokcsomó-disszekcióval javasolt. Az adenoid cisztás karcinómák műtéttel gyógyíthatók, de hajlamosak a többszörös helyi kiújulásra, mielőtt távoli áttétek alakulnának ki. A reszekálható betegségben szenvedő betegek öt- és tízéves túlélési aránya 70%, illetve 60%, szemben a nem reszekálható betegségben szenvedő betegek 50%-os, illetve 30%-os túlélési arányával.

A szoliter rostos daganatok általában reszekcióval gyógyíthatók, de körülbelül 10%-ban helyi kiújulás alakulhat ki. Hasonlóképpen, az IMT-k általában csak helyi reszekcióval gyógyíthatók, és 90%-os az 5 éves túlélésük, de a helyi vagy távoli betegség kiújulása jól dokumentált. A műtétre nem jelölt betegek esetében ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre a glükokortikoidok, a sugárkezelés és a kemoterápia alkalmazásával kapcsolatban. Az anaplasztikus limfóma-kináz (ALK) tirozinkináz-mutációval rendelkező egyes betegeknél a crizotinib némi előnyt mutatott. A szoliter tüdőáttétek, különösen az áttétes vastagbél- vagy vesesejtes karcinóma esetében az 5 éves túlélési arány 25-35%.

A többi szoliter vagy többszörös áttét rezekciójának eredményei az elsődleges daganat biológiájától és az áttétek későbbi helyeitől függően nagyon eltérőek. Egyes áttétes tüdőelváltozások, különösen a csírasejtes daganatok, az emlőrák és más rosszindulatú daganatok, akkor reagálnak szisztémás kezelésre, ha egy driver mutációt, például a BRAF-mutációt a melanomában és az EGFR-mutációt a tüdő adenokarcinómában azonosítottak.

Milyen egyéb megfontolások merülnek fel a tüdő daganatos betegekkel kapcsolatban?

Az ebben a szakaszban tárgyalt daganatokra nincs genetikai hajlam, kivéve talán a bronchiális karcinoid tumorokat, amelyek esetenként a MEN1-hez társulnak. A legtöbb bronchiális karcinoid tumor olyan betegeknél fordul elő, akik nem MEN1-es betegek.