Megközelítési szempontok

Profilaktikus antibiotikumokra nincs szükség. Szeptikus abortusz vagy ismert kismedencei fertőzés esetén teljes kúrát kell végezni széles spektrumú antibiotikumokkal.

A műtét előtti vizsgálatok magához a beavatkozáshoz nem szükségesek, de az érzéstelenítéshez igen. A terhességet ki kell zárni. Az orvosi társbetegségek jelenléte egyes betegeknél, például instabil tüdő- vagy szívbetegségben vagy súlyos krónikus betegségben szenvedőknél, előírhatja a műtét előtti laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálatokat.

A beavatkozás a beteg klinikai megjelenése, kényelme, orvosi társbetegségei és a feltételezett diagnózis alapján irodai környezetben vagy műtőben is elvégezhető.

A kiegészítő intézkedések, mint például a tágítást és kürettálást megelőző intraoperatív ultrahang vagy hiszteroszkópia, lehetővé tehetik az endometrium üregének biztonságosabb, hatékonyabb értékelését, még anatómiai rendellenességgel rendelkező betegek esetében is.

Vizsgálat

A tágítás és kürettálás megkezdése előtt altatásban történő vizsgálatot végeznek. A vizsgálat megfelelő elvégzéséhez szükség lehet a nagyra tágult hólyag kiürítésére. A hólyag nem teljes kiürítése vagy steril folyadék visszatöltése Foley-katéteren keresztül hasznos lehet, ha transzabdominális ultrahangos irányítást terveznek.

A méh méretének és flexiójának (a méhfenék viszonya a méhnyakhoz) és verziójának (a méhnyak és a méhfenék közötti szög vagy viszony) gondos meghatározása csökkenti a méh perforációjának kockázatát. Az adnexákat is gondosan meg kell vizsgálni, és rectovaginális vizsgálatot lehet alkalmazni, ha a cul-de-sac vagy a méhszalagok további értékelése releváns.

Előkészítés és vizualizáció

A vulvát és a hüvelyt aszeptikus oldattal kell kezelni, és megfelelő steril kendőket kell elhelyezni.

A méhnyak vizualizációjához Graves-speculumot lehet használni. Alternatívaként egy vagy több, az elülső és oldalsó hüvelynyílásban elhelyezett hüvelyi retraktorral ellátott, súlyozott spekulum is használható. Ez utóbbi elrendezés vagy egy nyitott oldalú Graves-spekulum előnyösebb lehet, ha hiszteroszkópiát is terveznek.

A spekulum és a retraktorok eltávolítása a méhnyakba és a méhbe helyezett hiszteroszkóp után növeli a hiszteroszkóp mozgékonyságát, és javíthatja az endometrium üregének láthatóságát.

Trakció

A méhnyakat általában az elülső ajaknál fogjuk meg. Gyakran egyfogú tenaculumot használnak, de a kétfogú vagy Bierer-tenaculum kevésbé mélyen hatol be a méhnyakszövetbe, és csökkentheti a méhnyak szakadásának kockázatát. Alternatív fogóeszköz lehet a gyűrűs csipesz vagy az Allis-fogó.

A hátsó ajak megragadható, ha a méhnyak anatómiai rendellenessége vagy korábbi méhnyakszakadás van.

A méhnyak feszítése kritikus fontosságú a tágítás és kürettálás elvégzése során. A húzás 75 fokig csökkenti a méhnyak és a méhszáj közötti szöget, csökkentve ezzel a méhnyaktágításhoz szükséges erőt és a perforáció kockázatát.

Endocervikális kürettázs

Ha endocervikális kürettázsmintára van szükség, azt a méhnyaktágítás vagy az endometriumszondázás elvégzése előtt kell venni, hogy csökkenjen e minta szövettani kontaminációja. Az ehhez a mintavételhez leggyakrabban használt eszköz a Kevorkian-Younge-kuretta.

A rendelői környezetben alkalmazott alternatív mintavételi módszer, ha a beteg nem tolerálja a merev kürettet, lehet egy hüvelyen keresztül az endocervixbe bevezetett méhnyakkefe, az ectocervikális vagy transzformációs zóna kontamináció megelőzése érdekében. Az ezzel az eszközzel nyert mintát patológiai vizsgálatra kell küldeni, nem pedig citológiára.

Az endocervikális mintát körkörös vagy négynegyedes munkával kell nyerni, hogy minden területről reprezentatív mintát kapjunk.

A méhnyakrákot a méheltávolítási minta alapján stádiumba sorolják. Ezért az endocervikális kürettálás erre a célra nem szükséges. Az endocervikális kürettázs alkalmazható a méhnyakdiszplázia jelenlétének értékelésére. Ha a méhnyak hurokelektrokauteres kimetszésével vagy konizálásával együtt végzik, akkor a kimetszett minta eltávolítása után kell elvégezni.

Méhszondázás

A méhszondázást a tenaculummal történő húzás közben végzik. Ez segít információt szerezni a méh méretéről és a fennmaradó verzió és flexió jelenlétéről. A hangot enyhén a hüvelykujj és az első ujj között tartjuk, és erőltetés nélkül helyezzük a méhnyakon keresztül a méhnyálkahártyába. Az átlagos hossz a külső méhszájtól a fundusig 8-9 cm.

Ha méhnyakszűkület van jelen, a hang elhelyezése előtt szükség lehet a méhnyak némi tágítására. Várandós méh szondázása nem ajánlott a lágy myometrium perforációjának fokozott kockázata miatt. A transzabdominális ultrahangvezetés segítheti a hangvizsgálatot, ha megváltozott anatómia gyanúja merül fel, vagy szűkület van jelen.

Cervikális tágítás

Minden tágítót az első ujjal és a hüvelykujjal kell megfogni, hasonlóan a méhszondázásnál használt fogáshoz. A középső részénél tartjuk, és a belső méhnyaknyílás után közvetlenül bevezetjük a méhnyaknyílásba. Nem szabad a méhfenékig bevezetni, mivel ez traumatizálhatja a méhnyálkahártyát, és a későbbi vérzés korlátozhatja a vizualizációt, ha hiszteroszkópot kell használni. A méhfenékre történő behelyezés növelheti a méhperforáció esélyét.

A tágítást addig kell folytatni, amíg a behelyezendő eszközök megfelelő átmérőjét el nem érjük.

A méhnyak érését elősegítő szerek, mint például a laminária vagy a misoprostol, fokozhatják a tágítás könnyebbségét és csökkenthetik a szükséges erőt.

Éles kürettálás

A kürettálást szervezett módon végezzük úgy, hogy minden egyes behelyezés a fundustól a belső méhnyakszáj felé halad. A szövetet egy kürettel távolítják el a külső méhszájnyíláson keresztül, és összegyűjtik patológiai vizsgálatra.

A kürettázást körkörös módon végzik, figyelve a “méhsírásra”, amely akkor keletkezik, amikor az endometrium ürege tiszta. A méhsírás a küretta mozgatásakor jelentkező csikorgó érzést.

Különös gonddal kell eljárni a méhszaru körül, ahol a myometrium a legvékonyabb. A kürettel végzett tapintásos vizsgálattal egyéb üregbeli szabálytalanságok, például mióma, szeptum vagy polipok, vagy akár korábbi méhmetszésekből származó hegek is észlelhetők. Ha a kürettálás előtt hiszteroszkópot használnak, a vizualizálás észreveheti bizonyos területek jelenlétét, amelyeken egyedi biopsziát kell végezni, vagy a kürettálás során különös figyelmet kell fordítani. A rendellenességek, például a submucosus miómák érzékelése kürettel tapintás útján is észlelhető.

A méhszájüregi kürettálás alaposságának klasszikus vizsgálata, amelyet méheltávolításra készülő betegeknél végeztek, kimutatta, hogy a betegek 16%-ánál a méh üregének kevesebb mint 25%-ából vettek mintát, a betegek 60%-ánál az üreg kevesebb mint 50%-ából vettek mintát, és a betegek 84%-ánál az üreg kevesebb mint 75%-át kürettálták. Ezek a statisztikák megfelelő érzékenységet jelentenek a rosszindulatú vagy premalignus állapotok kimutatására. Ezt az érzékenységet növelheti a műtét előtti képalkotás irányított biopsziával vagy intraoperatív hiszteroszkópia is.

A Randall polipcsipesz bevezetése segítheti a nyúlványos struktúrák, például polipok vagy myomák eltávolítását, vagy a kürettálás során fellazult szövetrészek eltávolítását.

Szívókürettázs

A szívókürettázást ritkán alkalmazzák diagnosztikus tágításra és kürettázásra. Indokolt lehet, ha a beteg vérzése rendkívül erős, a műtét előtti képalkotás során nagy mennyiségű szövet látható, vagy terhességi trofoblasztos betegség gyanúja merül fel. Az éles kürett helyett szívókurettát alkalmaznak.

A kanült az endometrium üregének középső részébe vezetik be. A szívást 50-60 mm Hg vákuumnyomással alkalmazzák, és a kanült 360 fokban elforgatják. A méh kiürítése a méh méretének csökkenését és a kanülbe kapaszkodó méh tapintható érzését eredményezi. A kanül eltávolítható és visszahelyezhető a méhfenékre. Amikor már nem látható szövet a szívócsőben, a kanült eltávolítják, és éles kürettálást végeznek. Az endometrium üregének körkörös értékelését végzik, és a kürettálás akkor fejeződik be, amikor a méhsírást észlelik.

A műtőben terhességi trofoblasztos neoplázia, nagy méh visszamaradt szövetekkel vagy fogamzási termékekkel vagy szülés utáni vérzés esetén azonnal rendelkezésre kell állnia oxitocinnak vagy más, a méh összehúzódását segítő szereknek, és szükség szerint alkalmazni kell őket a vérveszteség csökkentése érdekében.

Jövőbeni fejlesztések

A méhnyálkahártya-mintavétel egyik jövőbeli felhasználási területe az érett természetes ölősejtek és vérképző őssejtek kinyerésének nem invazív módszere.