Az isiász endometriózis nem ritka, de figyelembe kell venni olyan nőknél, akiknél menstruációval járó isiász jelentkezik. Az irodalomban több mint 30 beszámoló található erről az állapotról, közel 70 esetet érintve, de csak kevés esetben mutatják be a patológia szövettani bizonyítékát.

Salazar-Grueso és Roos1 a tünetek megjelenése és a diagnózis felállítása között átlagosan 3,7 év telt el. Az isiász differenciáldiagnózisában fontos ennek az állapotnak a tudatosítása, hogy elkerüljük a diagnózis késedelmét és megelőzzük az isiászideg visszafordíthatatlan károsodását.

Egy 25 éves nő esetét írjuk le, aki ciklikus isiásszal jelentkezett. A diagnózist szövettanilag megerősítették. Nem volt kismedencei betegség. Helyi kimetszéssel kezelték.

Egy esetleírás

Egy 25 éves nő két hónapja tartó, állandó combfájdalommal jelentkezett háziorvosánál. Nem volt trauma a kórtörténetben, és a kezdet alattomos volt. A diagnózis lágyrészsérülés volt. A gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés és a fizioterápia ellenére azonban egyre erősödő, jellemzően isiász jellegű fájdalom jelentkezett a bal farizomból, amely a lábszár posterolaterális oldalára és a sarokba sugárzott. Ez a menstruáció alatt súlyos bal oldali isiászos fájdalommá fokozódott. Két évvel később sántítani kezdett, és ortopéd sebészhez utalták. A klinikai vizsgálat idején kifejezett fájdalmai voltak (vizuális analóg skála (VAS)2 7 és perifériás idegsérülés (PNI) skála3 2), és két mankóra vagy kerekesszékre volt szüksége. A vizsgálat során antalgikus járása volt, és a bal lábát nem tudta teljes mértékben terhelni a fenék- és lábszárfájdalom miatt. A fájdalmat súlyosbította a csípő hajlítása és a térd nyújtása. Nem volt látható izomsorvadás vagy szimpatikus elváltozás a lábszárban és a lábfejben. A bal farizom régiójának tapintása, különösen az isiászcsont felett, fájdalmas volt. A motoros erő az egész lábban megmaradt, kivéve a biceps femoris némi gyengeségét. Az egyenes láb felemelése csak 30°-ig volt lehetséges. A reflexek megvoltak, de a bokarándulás csak erősítéssel. A tűszúrásra, a hőmérsékletre és a könnyű érintésre való érzékelés csökkent volt a sarokban és a talpon.

Az isiász endometriózis diagnózisát fontolgatták. Az ágyéki gerinc és a medence MR-vizsgálata normális volt. A bal comb MRI-vizsgálata azonban 10 mm × 8 mm × 6 mm méretű vegyes jelet mutatott ki az ülőidegben az ülőideg-nyílás és a trochanter major között, amely lokalizált ödémát okozott (1-3. ábra). A felvételek korai és késői szubakut vérzéses területeket mutattak a tömegen belül. Az ideiglenes radiológiai diagnózis fibrolipomatosus hamartoma vagy esetleg neurofibroma volt.

A beteg elutasította az elsődleges hormonális kezelést, mivel reproduktív korban volt, és feltárást javasoltak. A comb felső részén lévő ülőidegről kiderült, hogy gyulladásos szövet veszi körül. Az ideg sípcsonti részén barna anyaggal kitöltött cisztás elváltozás volt. A fagyasztott metszet nem mutatott rosszindulatúságra utaló jeleket.

A cisztát mikrosebészeti technikával, az ülőideg érintetlenül hagyásával boncolták ki a rostok közül. A szövettani vizsgálat megerősítette az ülőideg endometriózisát, rosszindulatúságra utaló jelek nélkül (4. és 5. ábra).

Posztoperatívan és 12 hónapos utánkövetéskor fájdalmai jelentősen enyhültek (VAS2 2, PNI3 1). Képes volt mankó nélkül járni, és ki tudta egyenesíteni a lábát. A sarok és a talp érzékelése javult a tűszúrásra, a hőmérsékletre és a könnyű érintésre. Nőgyógyászhoz utalták, aki laparoszkópiát végzett, amely most már nem mutatott ki kismedencén belüli endometriózisra utaló jeleket.

Edöntés

Az endometriózis krónikusan visszatérő betegség, amelyet a méh üregén kívüli endometriumszövet burjánzása jellemez. Gyakori nőgyógyászati betegség, amely a reproduktív korú nők 1-5%-át érinti. Ösztrogénfüggő rendellenesség, az elváltozás a petefészek csökkent aktivitásának időszakában regresszióra kerül. Patogenezisére számos elmélet született, de a legszélesebb körben elfogadott elméletet Sampson4 állította fel, aki a retrográd menstruációt tartotta a háttérben meghúzódó mechanizmusnak. Ezt az elméletet Kruitwagen és munkatársai,5 Scott, Te Linde és Wharton6 , valamint D’Hooghe és munkatársai által végzett kísérletek is alátámasztották.7

1962-ben Head és munkatársai8 beszámoltak egy ciklikus isiász esetéről. A tipikus tünetek a menstruációhoz kapcsolódó isiász voltak, fokozatosan rövidülő fájdalommentes intervallummal, és a fájdalom állandósulhat. Egyetlen beteg sem panaszkodott deréktáji fájdalomra, hanem általában combfájdalomra, amely a végtag hátsó vagy oldalsó részén lefelé a lábfejig terjedt, és néha érzékszervi veszteséggel, izomgyengeséggel és reflexváltozásokkal társult. Az egyenes láb felemelésekor jelentkező fájdalom (Lasegue-jel9) gyakran volt jelen, és gyakran váltott ki érzékenységet az ülőideg-nyílásban.

Az endometriális szövet előfordulása egy ideg gyökerénél vagy magában az idegben az egyik legritkább változata ennek az állapotnak. Az endometriális isiász pontos patogenezise még ismeretlen. Számos elméletet állítottak fel az endometriumszövetnek az ülőideghez való lokalizációjának magyarázatára. Felmerült egy olyan peritoneális divertikulum létezése, amely lehetővé teszi, hogy az endometriumszövet a genitális endometriózis helyéről vagy a petevezetékből történő retrográd menstruáció után az ülőidegbe vándoroljon.10 Úgy gondolják, hogy ez okozza a “zsebjelet”, a kismedencei peritoneum kitüremkedését, amely a környező retroperitoneális szövetekben egy zsebet képez, amely az ülőidegnyílás felé terjed. Alternatív hipotézisként a haematogén terjedés, a coelomikus metaplázia és az embrionális sejtnyugalom is felmerült.11

A perifériás idegre beültetett méhnyálkahártya agresszíven behatol az epineuriumba és a perineuriumba. Az ösztrogének és a progeszteron fiziológiás megvonása miatt az intraneurális endometriomata “menstruál” a szomszédos szöveti terekbe, és intrafasicularis vérzést és sűrű fibrózist eredményez. Minden egyes menstruációs ciklus során, ahogy a szervezet hormonális miliője megváltozik, az ülőidegben lévő endometriumszövet bevérzik a környező szövetekbe, ami jelentős gyulladásos reakciót okoz.

A teljes klinikai és neuroradiológiai értékelés fontos, amikor más lehetséges diagnózisokat mérlegelünk. A szövettani diagnózis az elváltozás aspirációs biopsziájával állítható fel. Nemrégiben egy isiász endometriózis esetét perkután CT-vezetésű tűbiopsziával diagnosztizálták, amelyet CD10 immunhisztokémiai festés követett.10 Bár a szövettani diagnózis hasznos más betegségek, és különösen az isiász endometriózishoz társuló rosszindulatú daganat kizárásához, ez az állapot a klinikai anamnézis, a képalkotás és a hormonális terápia után az elváltozás képalkotáson történő regressziójának kimutatása alapján is diagnosztizálható. A diagnózis CT-n és MRI-n is felállítható, de a megjelenés változhat, szilárd vagy összetett cisztás tömegek, illetve vastag vagy vékony falú cisztás elváltozások formájában. Ebben az esetben az endometriózis hiánya máshol a kismedencében nem zárta ki az isiász endometriózis diagnózisát. Az MR-képalkotás során az endometriómák gyakran viszonylag magas jelet mutatnak mind a T1-, mind a T2-súlyozott szekvenciákon. A jel intenzitása egyrészt a vérzés mennyiségének és korának, másrészt az endometriumsejtek és a stroma arányának függvénye. A mágneses rezonanciás képalkotás hasznos lehet a jóindulatú neurogén tumortól való differenciáldiagnózisban is. Az elektromiográfia a denerváció jeleit, valamint a vezetési sebesség lassulását mutathatja ki, és hasznos lehet a gyökér és a perifériás ideg érintettségének megkülönböztetésében, valamint az idegek gyógyulásának követésében.

Régebben az ischiás endometriózist elsősorban műtéttel, leggyakrabban méheltávolítással és kétoldali salpingo-oophorectomiával kezelték. A gonádi aktivitást elnyomó gyógyszeres kezelés azonnali megkezdése lehetővé teszi a diagnózis megerősítését és megakadályozza a betegség progresszióját. A hormonális kezelést azonban hosszú ideig kell folytatni. Csökkenti a terhesség esélyét, és jelentős a kiújulási arány. Ennél a betegnél a konzervatív műtét a tünetek megszűnéséhez vezetett.

A késleltetett diagnózisú, előrehaladott esetekben a motoros funkciók teljes helyreállítása ritka, még az elváltozás teljes sebészi eltávolítása után is. A gyógyulási folyamat során bekövetkező fibrózis valószínűleg maradandó idegkárosodást okoz. Általánosan elfogadott, hogy a prognózis a tünetek megjelenése és a diagnózis felállítása közötti időintervallumtól függ. A diagnózis késedelme jelentős rokkantsághoz vezethet. Ezt a diagnózist olyan betegnél kell mérlegelni, aki menstruációval összefüggő isiásszal jelentkezik. Korai beutalás javasolt szakorvosi vizsgálatra és kezelésre.

3. ábra

A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem részesült vagy részesül előnyben.