25 éve, hogy Hilton és Grizzard1 az Egyesült Államokban, Dominguez2 pedig Spanyolországban bevezette a pneumatikus retinopexiát. Bár az eljárás technikája és indikációi megváltoztak az eltelt évek alatt, a pneumatikus retinopexia továbbra is a műtéti eljárások költséghatékony, nem műtéti alternatívája, amely a retinaldetachment (RD) után kiváló látási eredményeket biztosít.

A pneumatikus retinopexia születésének 25. évfordulója tiszteletére ez a cikk áttekint néhány dolgot, amit tudunk erről az irodai eljárásról, annak hatékonyságáról és költséghatékonyságáról az invazívabb alternatívákkal összehasonlítva.

HÁTTÉR
A pneumatikus retinopexia egy nem metszés nélküli eljárás a retina újbóli rögzítésére egy táguló gázbuborék befecskendezésével és lézer és/vagy kriopexia alkalmazásával. Az eredetileg leírt műtétet egy ülésben végezték.A kriopexiát a retinaszakadásra vagy -szakadásokra alkalmazták, a gázbuborékot befecskendezték, és néha paracentézist végeztek.

A tapasztalatokkal a technika szakaszos műtétté fejlődött.3 Először, ha a leválás nem kiterjedt, szórt fotokoagulációt alkalmaznak a csatlakozó retinán az üvegtest alapjának hátsó behelyezése és az ora serrata között lézeres indirekt oktahalmoszkóp segítségével.Ügyelnek arra, hogy a levált retina határa és a lézerfoltok között 1 órányi margót hagyjanak. Ezt azért végezzük, hogy elkerüljük a lehetséges törések kialakulását, ha a gázbuborékok a friss lézeralkalmazások alatt szubretinális folyadékot helyeznek el.A levált retinatöréseken ezután kriopéxia alkalmazható, ha azok nem erősen emelkedettek. Ezt követően aparacentézist végeznek (általában 0,25 ml-t lehet eltávolítani) egy 27-es vagy 30-as tűvel egy dugattyú nélküli 1 ml-es fecskendőn, és 0,5 cm3 SF6 gázt fecskendeznek a pars planán keresztül, távol a nagy törésektől (1. ábra).

Az első szakasz után a beteget arra utasítják, hogy 24-48 órán keresztül tartsa a helyzetét úgy, hogy a buborék a töréssel szemben legyen. Gondos műtét előtti instrukciókat kell adni annak biztosítására, hogy a beteg megértse a helyes pozícionálás fontosságát. Egy vizuális segédeszköz, a Tornambe Pneumo Level, egy kör alakú, órákkal jelölt vízszintes (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), a beteg szemtapaszához van erősítve, és a betegnek és családjának megmutatják, hogyan kell elérni a kívánt pozíciót (2. ábra).

A második fázisban 1-3 nappal később a perifériás retina 360°-a körül szórt lézerfotokoagulációt végeznek (3. ábra). A pozícionálást ezután további 3-5 napig, napi 16 órában folytatják. A beteget arra utasítják, hogy korlátozza az aktivitást, beleértve az olvasást is, amíg a buborék felszívódik.

A 360°-os lézeres fotokoaguláció alkalmazása az üvegtestalap és az ora serrata behelyezése között 5-10%-kal javítja az egyműtéti sikerességi arányt, és létfontosságú a pneumatikus retinopexia sikeréhez. E technika alkalmazásával a várható egyműtéti sikerességi arány megközelíti a 97%-ot (4. ábra).

VÁLASZTÁSI KRITÉRIÁK
A pneumatikus retinopexia esetválasztása az idők során fejlődött. Hilton ésGrizzard1 eredeti felvételi kritériumai, amelyeket a randomizált, prospektív pneumatikus retinopexia klinikai vizsgálatban4,5 alkalmaztak, olyan szemeket tartalmaztak, amelyeknél a retinaleválás nem társult PVR-hez, clearmediához és egy vagy több, 1 óránál nem nagyobb szünethez. A szakadások a fundus felső kétharmadában helyezkedtek el. A szemeknél előfordulhatott 3 órát meg nem haladó rácsos degeneráció, pszeudofakia és bármilyen méretű retinaleválás. A retina alatti folyadék mennyisége nem volt szempont, de a leválásnak legalább három korongátmérőre kellett kiterjednie a szakadástól vagy szakadásoktól.

A pneumatikus retinopexia sikere a beteg megfelelő kiválasztásától és a műtéti technikától függ.Egy sebész által végzett pneumatikus retinopexia 302 egymást követő esetének áttekintése során 3 prognosztikai mutatót azonosítottak. A kedvező kiválasztási kritériumok közé tartoztak aphakikus szemek, a kevésbé kiterjedt retinaleválás, az 1 óránál kisebb méretű felső retinaleváláshoz kapcsolódó leválás és a proliferatív vitreoretinopathia (PVR) hiánya. A negatív prognosztikai mutatók közé tartozik a homályos vizenyő, az inferior retinatörés, a sok törés, a kiterjedt rácsdegeneráció, a kiterjedt vér, és a törésre vagy törésekre ható csillagredő.

A bonyolultabb leválások pneumatikus retinopexiával javíthatók, de ezen esetek bevonásával csökken az egyműtéti sikerességi arány. Az egyműtéti anatómiai sikert negatívan befolyásoló tényezők közé tartozik a pseudophakia, a retinatörések nagyobb száma és a levált retina nagyobb területe. Az eredményt nem befolyásoló tényezők közé tartozik a 3 óránál rövidebb rácsos elfajulás jelenléte, a retinatörés típusa, az alkalmazott gáz típusa vagy mennyisége, az alkalmazott retinopexia típusa (lézer vagy krioterápia), a gázbevitel és a retinopexia alkalmazásának sorrendje, a hátsó kapszula állapota és a beteg neme.

A pneumatikus retinopexia elvégzésének eldöntéséhez a sebésznek rendelkeznie kell idővel a retina alapos vizsgálatára az eljárás előtt, megfelelő tapasztalattal ahhoz, hogy ne végezzen túlzott kriopexiát, elkötelezettséggel a beteg gyakori posztoperatív vizsgálatára, és képességgel arra, hogy az eljárás sikertelensége esetén néhány napon belül meg tudjon operálni. A beteg nem jó jelölt, ha nem képes a vizsgálatra, nem rendelkezik a műtét megértéséhez szükséges szellemi képességekkel, fizikailag nem képes a műtét utáni pozícionálásra, nem tudja vállalni az utókezeléseket, vagy 1 héten belül repülnie kell.

Azok a szemek, amelyeken nem szabad pneumatikus retinopexiát végezni, közé tartoznak azok, amelyeknél a másik szemen rosszul végződött a pneumatikus retinopexia vagy óriás szakadás volt, és azok, amelyeknél a médiumok megakadályozzák a retina részletes vizsgálatát (szürkehályog, kapszulahomály, üvegtestvérzés, kis pupilla). A pseudophakia nem ellenjavallt.

A SIKERESSÉG MEGHATÁROZÁSA
A pneumatikus retinopexia egyműtéti sikere kívánatos, mert ezek a szemek érik el a legjobb látásélességet. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a retinaleválás műtétjének célja nem a retina visszavarrása, hanem a retinaleválás előtti látás helyreállítása, függetlenül az egyműtéti sikeresség arányától. Tapasztalataim szerint a pneumatikus retinopexiával sikeresen kezelt szemek elérik a legjobb látást a leválás után, ezért szorgalmazom ezt az eljárást.

Ha a pneumatikus retinopexia megfelelően történik, de nem sikerül, és egy azonnali mentőműtétet hajtanak végre, a szem nem szenved hátrányt a pneumatikus eljárás miatt. A sikertelen pneumatikus eljárás nem befolyásolja kedvezőtlenül a vizuális eredményt a scleralis csatolással összehasonlítva.6,7 Más szóval, nincs hátránya annak, ha először pneumatikus retinopexiát próbálnak ki azokban a szemekben, amelyek megfelelnek a kiválasztási kritériumoknak.A szemek hajlamosak lehetnek PVR kialakulására, ha túlzott cryo-t használnak egy nagyon magas törés kezelésére, és a mentőműtétet nem végzik el néhány napon belül.

Praxisomban összességében 10 retinaleválással jelentkező betegből körülbelül hetet kezelnek először pneumatikus retinopexiával. Ezek közül egy vagy kettő sikertelen. Így a retinaleválásban szenvedő betegek több mint fele sikeresen kezelhető pneumatikus retinopexiával, és soha nem kerül műtőbe.

GAZDASÁGI KÖVETKEZMÉNYEK
Az összes retinaleválás több mint 50%-ának a műtőn kívüli kezelésének gazdasági következményei óriásiak. Természetesen nem csak az irodai eljárás kevésbé költséges, mint a metszéses eljárások, hanem további potenciális megtakarítás érhető el, ha a gondos betegkiválasztás és a megfelelő technika alkalmazása révén csökken a reoperációk száma.

A PneumaticRetinopexy Clinical Trial3 adatainak gazdasági elemzése során azt találtam, hogy a szemek egy csoportjának először pneumatikus retinopexiával történő kezelése majdnem a felére csökkentette ugyanannak a csoportnak az először scleralis csatolással történő kezelésének költségeit, beleértve az újbóli műtéteket is. Ideális betegkiválasztás és optimális műtéti technika mellett az első pneumatikus retinopexia körülbelül negyedannyi költséget jelentett, mint az első sclerabuckling. Ezek a számítások feltételezték, hogy a pneumatikus retinopexia, a lézer és a kriopexia irodai környezetben történik, és az összes metszéses beavatkozást ambuláns sebészeti központban végzik.

Sajnos jelenleg gazdasági akadályai vannak a pneumatikus retinopexia elvégzésének. A közelmúltban a pneumatikus retinopexia költségtérítését csaknem a felére csökkentették azáltal, hogy a gázinjekciót a retinopexia kezeléssel egybekötötték. A sebésznek most lényegesen többet fizetnek a szklerális csatolásért és a vitrectomiáért, mint a pneumatikus retinopexiáért. Ez kétségtelenül arra ösztönöz néhány sebészt, hogy visszatérjen a műtéti alapú retinopémiához, ami összességében lényegesen többe fog kerülni az egészségügyi rendszernek, mint az a csökkentés, amelyet a sebésznek a pneumatikus retinopexiáért fizetett díjazás csökkentésével értek el. Azt kell mondanunk, hogy ez egy nagyon “penny wise but pound foolish” döntés volt, amelyről reméljük, hogy a jövőbeni költségtérítési kiigazítások során foglalkozni fognak vele.

Összefoglalások
A pneumatikus retinopexia egyműtéti sikere kívánatos, mert a legjobb látásélességgel járó eredményekkel jár. A sikertelen pneumatikus retinopexia azonban nem befolyásolja kedvezőtlenül a vizuális eredményt a scleralbucklinggal összehasonlítva. Gondos esetválasztással és megfelelő műtéti technikával a pneumatikus retinopexiával kezelt szemek anatómiai és vizuális sikere magas. Ezenkívül a pneumatikus retinopexia lehet a retinaleválás helyreállításának legköltséghatékonyabb eszköze. Gondos betegkiválasztással és 360°-os retinopexiával a pneumatikus retinopexia akár 75%-kal is csökkentheti a költségeket a scleralis csatoláshoz képest.

Paul E. Tornambe, MD, magánpraxist folytat a Retina Consultants San Diegóban, és a Kaliforniai Egyetem, San Diego szemészeti és családorvosi tanszékének oktatója. Dr. Tornambe kijelenti, hogy a jelen cikkben tárgyalt termékekkel kapcsolatban nem rendelkezik tulajdonosi érdekeltséggel.Elérhető a 858-451-1911-es telefonszámon; vagy a [email protected] e-mail címen.

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatikus retinopexia. Kétlépéses ambuláns műtét kötőhártya bemetszés nélkül. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatikus retinopexia: az esetválasztás és a műtéti technika fejlődése. 302 szem tizenkét éves vizsgálata. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatikus retinopexia. Amulticentrikus randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat a pneumatikus retinopexia és a scleralbuckling összehasonlítása. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatikus retinopexia. A pneumatikus retinopexiát a scleralis csatolással összehasonlító multicentrikus klinikai vizsgálat kétéves követéses vizsgálata. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.