BCG: az egészségügyi rationálás valós példája
Feliratkozás
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
A Bacillus Calmette-Guérin, vagy BCG, igen hatékony a korai stádiumú hólyagrák kezelésében és a kiújulás megelőzésében.
A BCG a Mycobacterium bovis egy törzse, amelyet eredetileg az Illinois-i Egyetem fejlesztett ki tuberkulózis elleni vakcinaként. A BCG Live TICE törzse (Organon Teknika, Merck) 1998 óta az FDA által engedélyezett kezelés a hólyagrák kezelésére. A húgyhólyag in situ karcinómájának kezelésére és profilaxisára, valamint a transzurethralis reszekciót követő primer vagy recidiváló Ta és/vagy T1 stádiumú papilláris daganatok profilaxisára javallt.
Az, hogy a BCG-t egyszerre alkalmazzák rákgyógyszerként és tbc elleni vakcinaként, csak az egyik oka annak, hogy több mint két évtizeddel a jóváhagyása után a nem izom-invazív hólyagrákban (NMIBC) szenvedő betegek jelenleg és rendszeresen hiányt szenvednek ebből a viszonylag olcsó és hatékony kezelésből.
A hozzáférhetőség hiánya miatt az egészségügyi közösség reagáló módon adagolta a BCG-t, kockára téve a betegek egészségét és nyugalmát egyaránt.
A HemOnc Today gyógyszerészekkel, urológus onkológusokkal és más szakértőkkel beszélgetett arról, hogyan alakult ki ez a hiány, milyen hatással lehet a betegek aggodalmaira és kimenetelére, valamint a lehetséges megoldásokról.
“Viszonylag olcsó” gyógyszer
A Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, a gyógyszerészeti rákkutatás vezető menedzsere és a Mayo Clinic gyógyszerészi adjunktusa szerint a BCG Live átlagos nagykereskedelmi ára körülbelül 180-190 dollár 1 ml/50 mg-os fiolánként az Egyesült Államokban.
“A dolgok rendszerében ez egy viszonylag olcsó rákgyógyszer” – mondta a HemOnc Todaynek.
Betty M. Chan, PharmD, BCOP, a Dél-kaliforniai Egyetem klinikai gyógyszerészetének docense és a USC Norris Comprehensive Cancer Center klinikai onkológiai gyógyszerésze egyetértett. A BCG Live nagyon olcsó, különösen a kemoterápiához, a célzott terápiához és az immunterápiához képest – mondta a HemOnc Today-nek.
Finnes szerint a Mayo Clinicben a BCG Live iránti kereslet állandó maradt, de elmagyarázta, miért nem tudott a termelés lépést tartani a világszerte növekvő kereslettel.
Régebben két cég gyártotta a BCG Live-ot, de Észak-Amerikában és a világ nagy részén mostanra egyetlen beszállító – az Organon Teknika, a Merck leányvállalata – maradt a másik beszállító gyártási problémái miatt.
“A BCG-t nem könnyű vagy olcsó előállítani vagy elkészíteni” – mondta Finnes. “Egy olyan környezetben, ahol most egy vállalat az egyetlen beszállító, nehéz lehet lépést tartani a gyártással, és elérhetővé tenni a gyógyszert mindazok számára, akiknek szükségük van rá.”
A Merck a HemOnc Today-nek adott nyilatkozatában kifejtette, hogy a BCG Live gyártásával és forgalmazásával kapcsolatos döntésekben a nyereségesség soha nem játszott szerepet. A vállalat közölte, hogy “váratlanul a BCG Live törzs egyedüli beszállítójává vált”, amikor a Sanofi Pasteur 2012-ben gyártási problémákkal küzdött. A Sanofi akkor állította le a BCG szállítását, amikor a Merck a világ készletének mindössze 28%-át állította elő – áll a vállalat közleményében.
A Merck elmondta, hogy az elmúlt években több mint 100%-kal növelte a BCG gyártását, hogy segítsen kielégíteni a keresletet, és jelenleg évente 600.000-870.000 ampullát gyárt a gyógyszerből.
“Legjobb erőfeszítéseink ellenére a gyógyszer iránti növekvő globális kereslet és sajnos a hosszadalmas és összetett gyártási folyamaton belül időnként előforduló, előre nem látható problémák miatt a TICE BCG iránti kereslet meghaladja a maximális kínálatunkat” – áll a közleményben.”
A Merck januárban kezdett foglalkozni a hiány problémájával, amikor bevezette a BCG Live arányos elosztási rendszerét a korábbi beszerzési szokások alapján azokban az országokban, ahol a cég az egyedüli vagy elsődleges szolgáltató. A Merck elosztja a gyógyszert a nagykereskedőknek és forgalmazóknak, amelyek aztán továbbértékesítik a mennyiséget a kórházaknak, gyógyszertáraknak vagy magánrendelőknek.
A Merck szerint az arányos elosztás 2019-ben és azon túl is folytatódik.
Az FDA elismerte a problémát, és a Biológiai Értékelési és Kutatási Központ honlapján a BCG Live január óta hiányként szerepel.
A hivatal is elismerte, hogy a BCG Live beszerzésének nehézsége abból ered, hogy a terméknek csak egyetlen kereskedelmi szállítója van az Egyesült Államokban, és azt javasolta az orvosoknak, hogy közvetlenül a Merckhez forduljanak, hogy betegeik számára BCG Live-t szerezzenek be.
“A Merck és az FDA Biológiai Értékelési és Kutatási Központja azon dolgozik, hogy enyhítse a jelenlegi és jövőbeli ellátási korlátokat” – mondta Megan McSeveney, az FDA sajtóreferense a HemOnc Todaynek.
“Bár az FDA-nak nincs jogi felhatalmazása arra, hogy egy gyártót kötelezzen a gyógyszergyártás megkezdésére, folytatására vagy növelésére, amikor csak lehetséges, együttműködünk a gyártókkal a hiányok enyhítése érdekében” – tette hozzá.
A kérdésre, hogy az FDA pontosan mit tesz a hiány kezelése érdekében, McSeveney a HemOnc Todaynek elmondta, hogy az erőfeszítések folyamatban vannak, de a részleteket nyilvánosságra hozzák, ha és amikor a megoldás megvalósul.
“Nem véletlenszerű” elérhetőség
A Merck azon gyakorlata ellenére, hogy a gyógyszert a korábbi beszerzések alapján osztja ki, nem alakultak ki hiányminták. Egyes esetekben a nagy akadémiai központok hiányt tapasztalnak, míg másoknak bőséges BCG-készletük van.
Mindeközben azok, akik hólyagrákos betegeket kezelnek, terveket készítettek a BCG adagolására, ha hiány lép fel.
Sam Chang, MD, MBA, a Vanderbilt University Medical Center urológiai sebészetének vezetője és az Amerikai Urológiai Társaság szóvivője elmondta, hogy rendelője a múltban már érezte a BCG-hiány szorítását, de jelenleg megfelelő készlettel rendelkeznek.
Source: Vanderbilt University Medical Center.
“Ebben a tekintetben egyedülálló vagyok, mert sok praxisnak voltak problémái a BCG beszerzésével” – mondta Chang a HemOnc Todaynek. “Az egyik probléma az, hogy nincs minta arra vonatkozóan, hogy kinek van elérhetősége, és kinek nincs.”
A kérdésre, hogy a városi egyetemi központoknak könnyebb volt-e a gyógyszerellátás, Chang azt mondta, hogy gyakran ez a helyzet, de nem mindig.
“A rendelkezésre állásnak köze van az elosztóhálózatokhoz” – mondta.
“Hogy ezek a kapcsolatok miből állnak, az nagyon átláthatatlan” – tette hozzá. “Azoknak az intézményeknek, amelyekről azt gondolnánk, hogy nem okoz gondot a BCG beszerzése, gondjaik vannak, és fordítva. Nem számít – nagyváros, kisebb városok – nincs olyan következetesség a hozzáférhetőségben, amit ki tudnék találni.”
Chang szerint a kiszámíthatóság hiánya még frusztrálóbbá teszi a helyzetet.
“Vannak olyan kiválósági központok, amelyek nem tudnak BCG-t szerezni, pedig meg kellene tudniuk szerezni” – mondta. “Ez biztosan nem véletlenszerű, és nem világos, hogy mi határozza meg a rendelkezésre állást.”
Sima P. Porten, MD, MPH, urológus onkológus és a Kaliforniai Egyetem, San Francisco Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center urológiai osztályának adjunktusa a HemOnc Todaynek elmondta, hogy a hiány az ő intézményét nemrégiben érte el, szemben az országszerte dolgozó kollégákkal, akik már jó ideje küzdenek a rendelkezésre állás hiányával.
“Több társult telephelyünk és számos kollégánk az öböl környékén teljesen kifogyott” – mondta. “Történelmileg nem biztos, hogy sokat vásároltak, így nem jutott nekik elég. Ha egy kisebb rendelőben dolgozunk, akkor nem mindig következetes a BCG-re szorulók száma.”
Porten sok olyan esetet látott, amikor a betegek a városi egyetemi központjába jöttek, hogy BCG Live-t kapjanak, ami a helyi körzetükben nem állt rendelkezésre.
“A küzdelem az, hogy hogyan gondoskodjunk ezekről a betegekről, valamint az egyetemi orvosi központokban és a társrendelőkben diagnosztizált betegekről” – mondta. “Ez mindannyiunk számára nehéz kérdés volt, különösen a nagyobb központokban, amelyek nagyobb juttatást kaptak.”
A hiány miatt az egészségügyi ágazatban érdekelt felek együttműködő erőfeszítéseket tettek a probléma megoldására, miközben továbbra is a lehető legmagasabb színvonalú ellátást nyújtják, jegyezte meg Porten.
“A jó hír az, hogy az Amerikai Urológiai Társaság számos szakmai társasággal és a legnagyobb betegjogi szervezetünkkel – a Bladder Cancer Advocacy Networkkel – összefogott, hogy nyilatkozatot adjanak ki a hiány elismerésére és stratégiák meghatározására azzal kapcsolatban, hogyan lehet a BCG-t a hiány idején adagolni” – tette hozzá Porten.
Az AUA és a BCAN februárban kulcsfontosságú ajánlásokat tett az egészségügyi szolgáltatók számára (lásd az 1. táblázatot). Ezen ajánlások lényege, hogy a BCG-t a hiány idején a legnagyobb kockázatú betegségben szenvedők körében kell adagolni, azok rovására, akiknek a betegség kiújulásának megelőzésére fenntartó terápiaként előnyös lenne a BCG alkalmazása.
“Sajnos bizonyos betegeket rangsorolnunk kellett” – mondta Chang, aki segített az AUA ajánlásainak kidolgozásában. A helyzetet úgy jellemezte, hogy az “ellátás adagolásához” hasonlított.”
“Többnyire arról volt szó, hogy nem ajánlottuk fel a BCG-t azoknak a betegeknek, akiknek hasznos lehet, de nem volt aktív betegségük” – mondta Chang. Hozzátette, hogy a Vanderbiltben mindent megtettek a BCG beszerzése érdekében, de szűkös készleteket tapasztaltak a gyógyszerből, ami miatt kénytelenek beszélgetni a betegekkel arról, hogy ki kapja a gyógyszert, illetve az alternatívákról.
“A hiány esetén nincsenek helyes vagy helytelen válaszok” – mondta Chang. “Jelenleg szerencsések vagyunk, hogy hozzáférünk a BCG-hez, de ez nem segít sok olyan betegnek máshol, akik megérdemlik és szükségük van rá.”
Az ellátásra gyakorolt hatás
Arlene O. Siefker-Radtke, MD, a The University of Texas MD Anderson Cancer Center urológiai orvosi onkológiai osztályának professzora megerősítette, hogy intézményében korábban is tapasztaltak BCG Live hiányt. Jelenleg azonban az MD Anderson ki tudja elégíteni az igényeket.
“A betegek rendkívül frusztrálónak találják, amikor hiány miatt nem jutnak hozzá egy olyan gyógyszerhez, mint a BCG” – mondta. “Ez indokolatlan stresszt okoz egy olyan helyzetben, amely amúgy is stresszes számukra.”
A tapasztalatai szerint a vidéki területekről származó betegek nehezen jutnak hozzá a gyógyszerhez a saját közösségükben, és emiatt az MD Andersonhoz fordulnak.
“Gyakran órákat vezetnek, hogy megkapják ezt a kezelést, mert helyben nem áll rendelkezésre” – mondta.”
A MD Anderson alkalmazott néhány olyan stratégiát a BCG Live hiányának kezelésére, amelyet az AUA is javasol. A központ például rendelkezésre álló dózisokat biztosított a magas kockázatú betegeknek, és az úgynevezett “alacsonyabb dózisú, hosszabb időtartamú stratégiát” alkalmazta.”
“Más intézményekhez hasonlóan mi is óriási nehézségeket tapasztaltunk abban, hogy elegendő BCG-t szerezzünk be a hólyagrák kezelésére szoruló betegeink számára” – mondta az USC-s Chan. “Továbbra is kommunikáljuk a szervezetünkön belüli készlethiányt, és együttműködünk a szolgáltatói csapatokkal a BCG-kezelésre szoruló betegek azonosítása és rangsorolása érdekében.”
A hiány miatt Chan központja nem tudta biztosítani a BCG Live-t azoknak a betegeknek, akiknek egyébként javallott lenne a kezelés – beleértve a kezdeti és fenntartó terápiát is.
“Intézményünkben a BCG-kezelést a magas kockázatú, nem izom-invazív hólyagrákban szenvedő betegek számára helyezzük előtérbe, és alternatív intravesicalis kemoterápiát alkalmazunk azoknál a betegeknél, akik nem kapnak BCG-t.” – mondta Chan.
A jelenlegi BCG Live hiányra 2018 októbere körül figyelt fel Seth Lerner, MD, FACS, a Baylor College of Medicine urológiai onkológiai és multidiszciplináris hólyagrákprogramjának igazgatója. Bár neki nem volt problémája a BCG Live beszerzésével, elmondása szerint szinte minden más urológus, akivel beszél, egyszer vagy másszor tapasztalt hiányt, néhányan pedig egyáltalán nem tudták beszerezni a gyógyszert.
Lerner olyan alternatívákat javasolt, amelyek az AUA és a BCAN által kiadott ajánlások közül sokat tükröznek (lásd 2. táblázat).
“A BCG-t a magas kockázatú betegségben szenvedő betegek számára kell előnyben részesíteni” – mondta Lerner a HemOnc Todaynek. “Ha nem férnek hozzá BCG-hez, használhatnak intravesicalis kemoterápiát – van egy gyógyszer-kombináció, amelyet például gemcitabinnal és docetaxellel használunk.”
Lerner hozzátette, hogy hiány esetén a BCG Live-t nem szabad adni az alacsony kockázatú betegségben szenvedő betegeknek, és hogy a közepes kockázatú betegségben szenvedő betegeket intravesicalis kemoterápiával lehet kezelni, amely mitomycint vagy gemcitabint használ.”
Még az alternatívák elérhetősége mellett is Ourfali és munkatársainak a European Urology Focusban áprilisban közzétett adatai azt mutatták, hogy a BCG hiánya közvetlenül befolyásolhatja a betegek kimenetelét.
A kutatók összehasonlították a 2011 novembere és 2013 szeptembere között, a hiányt megelőzően reszekcióban részesült 191 beteg és a 2013 októbere és 2016 decembere között, a hiány ideje alatt reszekcióban részesült 211 beteg kimenetelét.
A hiány előtt kezelt betegeknél szignifikánsan kevesebb betegnél fordult elő 24 hónap után kiújulás (16,2% vs. 46,9%; RR = 0,7; 95% CI, 0,6-0,82). Emellett több, a hiány alatt kezelt betegnél végeztek cisztektómiát (7,1% vs. 1,5%; RR = 4,52; 95% CI, 1,33-15.39), és magasabbak voltak a kezelési költségeik, a hiány alatt új NMIBC diagnózissal rendelkező betegenként 783 eurós pénzügyi hatással.
Az egyváltozós elemzés azt mutatta, hogy a teljes egyéves BCG-kúra 70%-kal csökkentette a kiújulás kockázatát (OR = 0.3; 95% CI, 0,17-0,53).
Chang elmondta, hogy bár rendelkezésre állnak alternatívák, ezek gyakran nem olyan hatékonyak.
“Az egyik alternatíva a korábbi radikális műtét lenne – tehát a hólyag eltávolítása, ami egyes betegek esetében sokkal több lehet, mint amire valójában szükségük van” – mondta. “Ez lehet a legbiztonságosabb a rák gyógyítása szempontjából, de jelentős morbiditással és lehetséges mellékhatásokkal és szövődményekkel jár.”
Porten elmondta, hogy hetente körülbelül 10-15 órát tölt a BCG Live alternatíváinak vizsgálatával és bemutatásával betegei számára, hogy megnyugtassa őket, hogy van tartalékterv, és hogy a radikális cisztektómián kívül vannak más lehetőségeik is.
“Még a legnagyobb kockázatú betegek esetében is be kell osztanunk a dózist és a gyakoriságot, amit adhatunk nekik” – mondta Porten.
A központjában a betegeknek kínált alternatívák közé tartozik az intravaszkuláris és a kettős hatóanyagú kemoterápia. Porten ezeket ésszerű alternatíváknak nevezi, de klinikai vizsgálatokon keresztül nem tesztelték őket úgy, mint a BCG Live-t.
“Ezek az alternatívák mindenképpen sokat segítenek, de minden érintett számára stresszes volt” – tette hozzá Porten.
Egyszerű megoldás
Noha a BCG Live hiányának okai többtényezősek, a megoldás a válság megszüntetésére elég egyértelműnek tűnik.
“Ez egy viszonylag olcsó rákellenes kezelés, és nem nehéz megérteni, miért van korlátozott készlet” – mondta Siefker-Radtke. “Piacgazdaságban működünk. Nem vagyok közgazdász, de úgy emlékszem az egyetemi közgazdaságtan órámról, hogy vannak olyan piaci erők, amelyek diktálják az árakat és a rendelkezésre állást.”
Lerner csatlakozott ehhez az értékeléshez, és azt mondta, hogy a hiány ellen tett erőfeszítések ellenére a piaci erők mindaddig irányítani fogják a hiányt, amíg a kereslet meghaladja a gyógyszer kínálatát.
“A probléma az, hogy a Merck az egyetlen BCG-szállító 70 országban, így a kereslet okozza a hiányt” – mondta. “Az elmúlt egy-két évben 100%-kal növelték a gyártásukat. Úgy tűnik … ez egy kereslet-kínálati kérdés.
“Mi mindannyian a betegek szószólói vagyunk, ezért szeretném, ha az FDA proaktívan próbálná elérni, hogy más BCG-törzseket is engedélyezzenek a piacon” – tette hozzá.
“Ha csak egy gyártója van a BCG Live-nak, és csak egy, az FDA által a hólyagrák kezelésére jóváhagyott törzs van, az kihívást jelent, hogy a gyógyszert mindenkihez eljuttassák, aki hasznát venné” – mondta Chang.
“Bizonyára hasznos lenne, ha más gyártók is támogatnák a gyártást, hogy jobban fenntartsák a BCG iránti keresletet és kínálatot” – mondta.
Chang szerint az AUA “mindent megtesz”, hogy nyomást gyakoroljon a Merckre és az FDA-ra, és hogy kiálljon a hólyagrákos betegek mellett.
“Minél több sajtó gyűlik össze ezzel kapcsolatban, mondván, hogy ez egy tarthatatlan és elfogadhatatlan helyzet, annál valószínűbb lesz, hogy a Merck elkezd több BCG-t gyártani, és alternatívák állnak majd rendelkezésünkre” – mondta.
Finnes egyetértett, és azt mondta, hogy a BCG Live másik gyártója valószínűleg enyhítené a hiányt, amellett, hogy biztosítékot nyújtana a jövőbeli gyártási problémák ellen.
“Ha csak egyetlen gyártó van, ha valami történik a gyártási folyamatukban, ami késleltet egy tételt, akkor mindenki ki van téve a hiány kockázatának, mert nincs más, aki átvegye a gyártási hiányt” – mondta.
Még ha egy központnak szilárd gyógyszerkészlete is van, bölcs dolog felkészülni az esetleges hiányra, tette hozzá Finnes.
“Azt tanultam, hogy kulcsfontosságú felkészülni és gondoskodni arról, hogy a gyógyszerhiányról szóló információk eljussanak a szolgáltatókhoz, hogy tisztában legyenek vele” – mondta. “Tartsa a kapcsolatot azokkal, akik az intézményében a rendelést végzik, és győződjön meg róla, hogy van egy alternatív cselekvési terve.”
Finnes a HemOnc Todaynek elmondta, hogy a Mayo Clinicnek jelenleg rengeteg BCG Live van raktáron, de a központjának van egy terve arra az esetre, ha hiány lépne fel.
“Sosem tudhatjuk, hogy ez mikor történik meg velünk” – mondta. “Feltételezzük, hogy ha ez mindenki mással is megtörténik, akkor nekünk is fel kell készülnünk”. – Drew Amorosi
Kattintson ide a 
, “Are there feasible alternatives to BCG for the effective treatment of bladder cancer?”
Referencia:
Ourfali S, et al. Eur Urol Focus. 2019;doi:10.1016/j.euf.2019.04.002.
Bővebb információ:
Betty M. Chan, PharmD, BCOP, elérhető a [email protected].
Sam Chang, MD, MBA, elérhető a [email protected].
Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, elérhető a [email protected].
Seth Lerner, MD, FACS, elérhető a [email protected] címen.
Sima P. Porten, MD, MPH, elérhető a [email protected] címen.
Arlene O. Siefker-Radtke, MD, elérhető a [email protected] címen.
Tájékoztatás: Porten a Photocure-nál betöltött tanácsadói szerepéről számol be. Chan, Chang, Finnes, Lerner és Siefker-Radtke nem jelentenek releváns pénzügyi közzétételt.
Feliratkozás
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
