• Care for Your Mind
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, igazgató, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

A Care For Your Mind elismeri és nagyra értékeli a Depressziós Központok Nemzeti Hálózata és az American Association for Geriatric Psychiatry együttműködését e poszt kidolgozásában.

A kémiai korlátozás komoly probléma az idősotthonokban. A történelem azt mutatja, hogy a pszichotróp gyógyszereket hajlamosak túlzásba vinni annak érdekében, hogy az olyan problémás viselkedésű lakókat, mint a kóborlás vagy a harcias viselkedés, visszafogják vagy “ellenőrzés alatt tartsák.”

Más szóval, dokumentált esetek vannak, amikor súlyos pszichiátriai gyógyszereket adnak olyan embereknek, akiknek talán nem lett volna szükségük rá.

Az ilyen és más idősotthonok minőségével kapcsolatos problémák kezelésére a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) létrehozta az ötcsillagos minőségértékelési rendszert. Az egyik minősítési kritérium az antipszichotikus gyógyszereket kapó lakók száma az intézményben: minél nagyobb ez a szám, annál alacsonyabb pontszámot kap az intézmény.

Noha ezt a rendszert jó szándékkal hozták létre, öregkori pszichiáterként saját szememmel látom a negatív következményeket.

A magas minősítés megtartása érdekében az én közösségemben az idősotthonok olyan betegeket utasítanak el, akiknek a mentális állapotuk kezeléséhez gyógyszerekre van szükségük. Még a régóta fennálló, jól dokumentált krónikus mentális betegségben szenvedő betegeket is elutasítják, mint például a visszatérő súlyos depresszió. Sajnos, így sok rászoruló idős felnőttnek nincs hová mennie.

Kérdésem a kollégákhoz és a betegekhez: Ez országosan is így történik? Ha igen, mit tehetünk a rendszer javításáért és az idősebb polgáraink jobb mentális egészségügyi ellátásának biztosításáért?

Bántják azokat, akiknek segíteni próbálnak
San Diegóban, a több mint hárommilliós metropoliszban több száz idősotthon van, de jelenleg csak néhányra számíthatok, amelyik befogadja a krónikus pszichiátriai betegségben szenvedőket. Tehát amikor a krónikus mentális betegségben szenvedő idősebb betegek elhagyják a fekvőbeteg osztályomat, hová menjenek?

A probléma a minősítési rendszer mögött álló szabályozásokban és irányelvekben rejlik. Túlságosan fekete-fehér, nincs helye árnyalatoknak vagy kivételeknek. Íme, miért: a minősítés kiszámításához a rendszer az egyéni körülmények figyelembevétele nélkül számolja a pszichiátriai gyógyszereket szedő betegek számát. A rendszer nem ismer különbséget azok között, akiknek valóban szükségük van a gyógyszerekre, és azok között, akik szükségtelenül kapják a gyógyszereket. A rendszer értékelése szerint lényegében minden pszichiátriai gyógyszert rossznak bélyegeznek.

A gyakorlatban ez az eljárás diszkriminatív, és veszélybe sodorja azokat az embereket, akiknek szükségük van ezekre a gyógyszerekre.

A jelenlegi rendszer gazdaságilag is rövidlátó. Sok beteg, aki nem kapja meg a pszichiátriai gyógyszereit, újra a kórházban köt ki, ami nemcsak rendkívül költséges folyamat, hanem kegyetlen is a betegek és családjaik számára. Az antidepresszánsok vagy más pszichiátriai gyógyszerek folyamatos szedésének ára sokkal, de sokkal kevesebb. Hosszú távon a minősítési rendszer nem takarít meg pénzt, mert nem tartja távol az embereket a kórháztól és nem stabilizálja őket.”

A valós élet következményei
Pszichiáterként végzett mindennapi munkám során láttam ennek a rendszernek a valós következményeit. Sajnos úgy tűnik, a politikai döntéshozók és a bürokraták nem értik, hogy egy jó szándékú koncepció hogyan vezethet komoly problémákhoz a tényleges betegeknél.

Itt egy példa. Van egy nő, aki összesen háromszor került be a kórházam öregkori pszichiátriai fekvőbeteg osztályára. Az első alkalom érthető volt: kezelésre rezisztens depresszióban szenvedett. Sikeresen kezeltük gyógyszerekkel és ECT-vel. Ezután elbocsátották egy idősek otthonába azzal az utasítással, hogy folytassák a depresszió elleni gyógyszeres kezelését. Egy bizonyos idő elteltével azonban az idősek otthona jelentősen csökkentette az antidepresszáns adagját. Ezután hazaengedték egy családtagjához, de a családtagjait nem tájékoztatták az adagcsökkentésről. Ennek következtében visszaesett, és újra felvették a fekvőbeteg osztályra.

Amikor ismét elég jól volt ahhoz, hogy elbocsássuk a fekvőbeteg osztályról, a családja kérésére elintéztük, hogy ugyanabba az ápolási otthonba bocsássák el, ahol a beteg korábban is volt, mert az olyan közel volt ahhoz, ahol a családtagok élnek. Ezúttal azonban közvetlenül beszéltünk az idősek otthonának klinikusával, és elmagyaráztuk neki, hogy nagy a valószínűsége egy újabb visszaesésnek, ha nem marad a gyógyszeres kezelésen az általunk optimálisnak megállapított adagban. A visszatérő epizódok miatt elmagyaráztuk, hogy élete végéig antidepresszánst kell szednie. Úgy gondoltuk, hogy bizalmi kapcsolatot alakítottunk ki az intézménnyel, ezért visszaküldtük őt.

Szomorú módon végül ismét felvették a fekvőbeteg pszichiátriai osztályunkra depressziós tünetekkel. Figyelmeztetésünk, valamint a családtagok általi megfigyelés ellenére az idősotthon orvosa leállította az antidepresszánsát, mert aggódott az ötcsillagos minősítés csökkenése miatt.

Ez egy túlságosan gyakori forgatókönyv, amely pusztító emberi – és rendszerszintű – következményekkel jár.

Előrelépés és javulás
Bár tudom, hogy a minősítési rendszer az én közösségemben problémát okozott, nem tudok arról beszélni, hogy máshol mi történik.

Ezért felteszem a kérdést más régiókban élő kollégáknak, betegeknek, családtagoknak és gondozóknak: országosan is probléma ez? Ha igen, mit tehetünk? Hogyan javíthatnánk a minősítési rendszert oly módon, hogy lehetővé tegyük a pszichotróp gyógyszerek jogszerű alkalmazását?

Íme egy ötlet: tegyük lehetővé, hogy az idősotthonok több információt nyújtsanak be az egyes betegek mentális egészségi előzményeiről. Így a gyógyszerek alkalmazása eseti alapon értékelhető lenne, anélkül, hogy negatívan befolyásolná az intézmény általános minősítését. Ha például egy személynek régóta depressziós a kórtörténete, és a stabilizáláshoz gyógyszerekre van szüksége, ezt az információt a minősítési folyamat részeként is be lehet nyújtani, és az intézmény nem veszít pontokat.

A minősítési rendszer összességében nemes ötlet, de finomhangolásra szorul. Kötelességünk, hogy a lehető legjobban szolgáljuk az idős lakosságot. Sokak számára ez magában foglalja a pszichiátriai gyógyszerek szedését is. Egyetlen intézményt vagy orvost sem szabad büntetni azért, mert recepteket ír fel azoknak, akiknek szükségük van rá.”

Ön következik

• Milyen problémákat tapasztalt az idősek otthonában a lakók pszichiátriai gyógyszereinek beállításával kapcsolatban?
• Hogyan kellene a CMS-nek elszámolnia az idősotthonok azon lakóival, akik jogos mentális egészségügyi okokból szednek pszichiátriai gyógyszereket?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, az UC San Diego Pszichiátriai Tanszékének klinikai pszichiátria professzora. Dr. Sewell jelenleg számos szerepet tölt be a UC San Diegóban, többek között: Az idősek viselkedési egészségügyi programjának orvosigazgatója, a geropszichiátriai ösztöndíjprogram tiszteletbeli igazgatója, a memória öregedési és rugalmassági klinika társigazgatója, valamint a negyedéves orvostanhallgatók geropszichiátriai választható kurzusának igazgatója. Dr. Sewell kitüntetései, díjai és a szakterülethez való hozzájárulása a következők: A San Diegó-i Kaliforniai Egyetem Leonard Tow 2005-ös Humanizmus az orvostudományban díjának elnyerése; az Amerikai Pszichiátriai Társaság kitüntetett tagjának (Distinguished Fellow) elismerése; az Amerikai Pszichiátriai Pszichiátriai Társaság ACROSS képviselője az Amerikai Pszichiátriai Társaság közgyűlésében, az Amerikai Pszichiátriai Pszichiátriai Társaság igazgatótanácsának tagja 2010-2013 között; 2014-ben megkapta az Amerikai Pszichiátriai Pszichiátriai Társaság Év Oktatója díját, és az UC San Diego School of Medicine harmadik évfolyamának 2016-os Kaiser Excellence in Teaching Award díját. Ezen kívül Dr. Sewell jelenleg az American Association for Geriatric Psychiatry elnöki tisztét tölti be, és több mint négy tucat lektorált tudományos publikáció szerzője.