ESETISMERTETÉS

Év : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 26-29

A felső állkapocs elülső részének radikuláris cisztája: Betekintés az állkapocs leggyakoribb gyulladásos cisztájába
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Szájsebészeti és Radiológiai Osztály, Dhulikhel Kórház, Nepál
2 Száj- és állkapocssebészeti Osztály, Dhulikhel Kórház, Nepál
3 Szájpatológiai Osztály, Penang International Dental College, Malajzia
4 Szájpatológiai Osztály, Dhulikhel Kórház, Nepál

Levelezési cím:
Sushmit Koju
Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Támogatás forrása:
Sushmit Koju
Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Source of Support: Nincs, összeférhetetlenség: Nincs

Check

DOI: 10.4103/jdrr.jdrr_64_18

A radikuláris ciszta feltehetően a Malassez hámsejtpihékből származik. A társult fog nem vitális, általában tünetmentes, és duzzanatot, érzékenységet, fogmozgást vagy egyéb problémákat okozhat, ritkán a hámbélés neoplasztikus átalakulásának lehetőségével. A kezelési lehetőségek közé tartozik az endodontiai eljárás, a támadó fog eltávolítása, az enukleáció primer zárással és a marsupializáció. Jelen beszámoló egy 31 éves férfi beteg elülső maxilláris régiójának radikuláris cisztájának esetét ismerteti, a klinikai, röntgenológiai, szövettani jellemzők, a patogenezis és a sebészi kezelés részletes leírásával.

Kulcsszavak: Enukleáció, maxilla, patogenezis, radicularis ciszta

A cikk idézése:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicularis ciszta az elülső maxillában: betekintés az állkapocs leggyakoribb gyulladásos cisztájába. J Dent Res Rev 2019;6:26-9

How to cite this URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws. J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Available from: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Bevezetés

A radicularis ciszta az állkapocs leggyakoribb odontogén eredetű gyulladásos cisztája. A ciszta feltehetően a Malassez-féle hámsejtmaradványokból ered. Általában olyan foghoz társul, amelynek pulpája elhalt. Az elváltozás leginkább a férfiaknál fordul elő az élet harmadik és ötödik évtizedében. A radikuláris ciszta kezelése az elváltozás méretétől függ, és egyszerű hagyományos terápiával kezelhető, vagy sebészeti beavatkozást igényelhet. Jelen beszámoló a radicularis cysta valamennyi aspektusának irodalmi áttekintésével foglalkozik, különös tekintettel a patogenezisére.

Esetjelentés

Egy 31 éves férfi beteg jelentkezett a szájsebészeti és radiológiai osztályon, a felső frontfog 4 éve fennálló elszíneződésének fő panaszával. A beteg visszaemlékezett egy 4 évvel ezelőtti traumára a sérült fogban. Bár a fog tünetmentes volt, feketés elszíneződés kezdett kialakulni rajta. Endodontiai kezelésre 3 hónappal ezelőtt került sor; a fogat azonban nem sikerült protézis koronával rehabilitálni. A kórelőzménye nem volt terhelő.
A szájüregi vizsgálat elszíneződést mutatott a 11. fog vonatkozásában, klinikailag egészségesnek tűnő parodontiummal. A 11-es fog nem mutatott mozgékonyságra utaló jeleket, és nem volt érzékeny nyomásra és ütögetésre. A páciensnek intraorális periapikális röntgenfelvételt, elülső okkluzális és panoráma röntgenfelvételt javasoltak a radiológiai értékeléshez.
A röntgenfelvételek jól körülhatárolt horizontális radiolúziót mutattak a korona metsző harmadánál, a korona teljes magasságának csökkenésével, ami attritionra utal. A teljes pulpakamrát és a csatornát érintő homogén radiopacitás volt, ami korábbi endodontiai kezelésre utalt. A radicularis és a periodontális ligamentum (PDL) része radiográfiailag normálisnak tűnt. A gyökér apikális harmadában a lamina dura obliterált volt. A periapikális régióban a 11-eshez képest jól körülhatárolt, kb. 1,25 cm × 1 cm méretű röntgenolvadás volt, kortikális szegéllyel; epicentruma a gyökércsúcshoz képest 5 mm-re apikálisan helyezkedett el. A szomszédos fog gyökérfelszívódásának/eltolódásának nem volt nyoma. A röntgenfelvételek periapikális cisztára utaltak.

1. ábra: Intraorális periapikális röntgenfelvétel és maxilláris elülső okkluzális röntgenfelvétel, amelyen az elváltozás látható Kattintson ide a megtekintéshez

A sebészeti enukleációt helyi érzéstelenítésben végezték, miután a páciens beleegyezését beszerezték. A műtéti területet 2%-os lignokainnal érzéstelenítettük, amely 1:100 000 adrenalint tartalmazott. Sulcularis metszést végeztünk a 13-21-es régióból. Ezután a 13-tól mesialisan és a 21-től distalisan egy függőleges metszést végeztünk, és egy trapéz alakú mucoperiostealis lebenyt emeltünk. A felette lévő elvékonyodott csontot bőséges öblítés mellett fúróval eltávolítottuk, hogy feltárjuk a cisztás tömeget. A beavatkozás során a ciszta fertőzöttnek bizonyult, a ciszta gennyes váladékozásának bizonyítékával. A cisztát enukleálták, és alapos kürettálást végeztek. A lebeny lezárása 3-0 selyemvarrással történt, és a mintát szövettani vizsgálatra küldték.

2. ábra: Intra- és posztoperatív eljárások Kattintson ide a megtekintéshez

A szövettani vizsgálat egy cisztás üreget mutatott ki, amelyet nem keratinizált, rétegzett lemezes hámhám bélelt, íves mintázatban elrendezve, főként limfocitákból és plazmasejtekből álló intenzív gyulladásos sejtinfiltrációval átszőve. Helyenként Russel-testeket is észleltek. A szövettani leletek megerősítették a radikuláris ciszta diagnózisát.

3. ábra: Hisztopatológiai kép (a) nem keratinizált laphám árkádos mintázattal (×10) (b) piros nyilak Russell-testeket mutatnak (×100) Kattintson ide a megtekintéshez

Megbeszélés

A periapikális ciszták gyulladásos állkapocsciszták, amelyek a fertőzött, nekrotikus pulpával rendelkező fogak csúcsán jelennek meg. A gyökércsatorna és a hámmal bélelt üreg nyílása vagy csatlakozása alapján a periapikális cisztákat öblös cisztára vagy apikális cisztára kategorizálták. A gyökércsatornára nyitott epithelialis béléssel rendelkező cisztás üreget öblös cisztának tekintik, amelyet ma a periapikális zsebcisztáknak neveznek a marginális periodontális zsebhez való hasonlósága miatt, míg a teljes epithelializációval rendelkező, de az apikális foramenbe és a gyökércsatornába nem nyíló cisztás üreget apikális cisztának tekintik. Jelenleg radikuláris cisztának/igazi cisztának nevezik. Néha a ciszta a gyökér laterális oldalán is megjelenhet, amikor az elváltozás laterális járulékos gyökércsatornákhoz társul. Az összes állkapocsciszta közül a radikuláris ciszták körülbelül 52%-68%-ot tesznek ki.
Előfordul mind az elsődleges, mind a maradandó fogazatban, 0,5%-3,3%-os gyakorisággal. A férfiaknál gyakoribbak, mint a nőknél, 1,6:1 arányban. A nők jobban aggódnak a fogaikért, ami oka lehet az elváltozás alacsonyabb gyakoriságának a nőknél.
A felső állkapocs elülső része gyakoribb az alsó állkapocshoz képest. Az elülső maxilla érintettségét trauma, szuvasodás és az elülső fogak régi szilikátos restaurációi okozhatják. Esetünkben trauma állt az elváltozás kialakulásának hátterében. A ciszta kialakulásának magyarázatára többféle véleményt is felhoztak. Torabinejad (1983) a radicularis ciszta patogenezisét a “lebontás/táplálékhiány elmélet” és a “tályogüreg elmélet” szerint írta le. A “lebontási” elmélet szerint a provokációt követően a hámsejtek tovább szaporodnak, amit követően a központi sejtek megfosztódnak a környező kötőszövetből származó tápláléktól, és liquefaktív nekrózison mennek keresztül, ami mikroszkopikus ciszta kialakulásához vezet. A “tályogüreg” elmélet szerint a hámsejtek azért burjánzanak és bélelnek ki egy már meglévő üreget (tályogot), mert eredendően hajlamosak fedni a szabad kötőszöveti felületeket. Ezt az elméletet Mcconnell is támogatta. Egy másik hipotézis szerint a cisztaképződés a kötőszövetben fellépő proteolitikus aktivitás által okozott tér körüli hámburjánzás közvetlen eredménye. A legelfogadottabb elmélet azonban a korábbi cikkek által is alátámasztott epithelialis lebomlás elmélete, A radikuláris ciszták patogenezise három különböző fázisban írható le, nevezetesen a beindulás fázisában, a cisztaképződés fázisában és a megnagyobbodás fázisában.

4. ábra: A radikuláris ciszta patogenezise (a) periapikális fertőzést mutató szuvas fog (b) a beindulás fázisa (c) a proliferáció fázisa (d) a cisztaképződés fázisa (e) nem vitális fog radikuláris cisztával Click here to view

A PDL-ben lévő Malassez hámsejtpihenőket kezdetben trauma vagy fertőzés hatására proliferációra serkentik b . Ezután az odontogén hám liquefaktív nekrózisa révén üreg keletkezik c. A harmadik fázis (megnagyobbodás) jelentős kísérleti munka tárgyát képezte d. A múltban végzett vizsgálatok bizonyítékot szolgáltattak arra a hipotézisre, hogy az ozmózisnak szerepe van a ciszta megnagyobbodásában. A hámsejtek és a gyulladásos sejtek lítiumtermékei hozzájárulnak az ozmotikus nyomás változásához a különböző területeken, ami a ciszták méretének növekedéséhez vezet. A radikuláris ciszta mérete átlagosan 0,5 és 1,5 cm között mozoghat. Egy ritka esetben 5 cm × 3,5 cm-es intraossealis radiolucens elváltozásról számoltak be, amelyet radicularis cisztaként diagnosztizáltak.
A radicularis ciszta patogenezisének különböző fázisai a különböző molekuláris kölcsönhatásokkal kapcsolatban is leírhatók. A beindulás fázisát a különböző citokinek és kemokinek szerepéhez kapcsolták b. A szuvasodásból származó fertőzés a periapikális területre terjed, ahol a bakteriális endotoxinok szaporodásra késztetik a hámsejtpihenőket. Ennek következtében gyulladásos folyamat indul be, amely citokinek felszabadulását eredményezi.”
A kemokinek, mint a Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed, and Secreted, interferon gamma-indukált protein és a monocyta kemoattractant protein gyakran fordulnak elő a radicularis cisztákban, és feltételezhetően szerepet játszanak a cisztaképződés patogenezisében. Ezenkívül azonosították a vascularis endothelialis növekedési faktor (angiogén növekedési faktor) szekrécióját, amely a jelek szerint növeli az érrendszeri permeabilitást, ami a ciszta tágulásához vezet. A radicularis cisztában csontbontó faktorokat, például a nukleáris faktor kappa-B ligand receptoraktivátorát és oszteoprotegerineket fejeztek ki, amelyek szerepet játszhatnak a cisztás tágulás elősegítésében. Az oszteoklasztikus csontreszorpciót a biológiailag aktív molekulák széles skálája fokozhatja.
Klinikailag a radikuláris cisztában érintett fogak tünetmentesek. A radikuláris ciszta az állkapocs duzzanataként jelentkezhet, és fájdalommal/foglazulással járhat. Az érintett fog gyökérrezorpcióját és a szomszédos fogak elmozdulását is megfigyelték.
A cisztás folyadék fontos szerepet játszik az odontogén ciszták diagnózisában. A cisztás tartalom a tiszta, sárga színű folyadéktól a szilárd, sajt alakú csomóig változhat. Az összfehérje-tartalom általában 5 és 11 g/100 ml között van. Ez más odontogén ciszták, például az odontogén keratociszta és a dentigerosus ciszta fehérjetartalmához képest nagyobb. A globulin (α1 és β) koncentrációja magasabbnak bizonyult, mint más odontogén ciszták esetében.

Hisztológiailag a cisztás üreget nem keratinizált rétegzett lemezes hám béleli, amely diszkontinuus lehet, különösen az intenzív gyulladásos sejtinfiltrációval jellemezhető területeken. A korai stádiumban a hámburkolat sejtjei proliferatívak lehetnek, és intenzív krónikus gyulladásos infiltrátummal járó árkádos mintázatot mutatnak. Ritkán nyálkahártya-termelő sejtek figyelhetők meg a hámbélésen belül. E nyálkás sejtek jelenléte feltehetően a laphámsejtek metaplasztikus átalakulásának köszönhető. Ez a sajátos lelet a jelen esetben is megfigyelhető volt. Az alatta lévő kötőszöveti fal általában érett és kollagénes, és krónikus gyulladásos sejtek infiltrálják; túlnyomórészt limfocitákból és plazmasejtekből állnak. A ciszta lumenében általában változó fehérjekoncentrációjú folyadék található, és nagy mennyiségű koleszterint is tartalmazhat. Ritka esetekben korlátozott mennyiségű keratin is megtalálható.
Rushton-testek (hialin) esetenként megfigyelhetők, és ezeket az odontogén hám cutikuláris vagy keratinszerű termékeiként írják le. Ezek a vérerek hámon belüli beszorulása következtében alakulnak ki, ami értrombózist eredményez. Egy másik hipotézis szerint ezek a stimulált hámsejtek váladékai, amelyek később meszesedésen mennek keresztül. Kialakulhatnak elasztotikus degeneráció következtében is, vagy az extravazált szérumra adott sejtreakció termékeként.
A paraffinmetszetekben a koleszterinkristályokat a szövetfeldolgozás során a zsíros oldószerek feloldják, és a kapszuláris strómán belül tű alakú hasadékot hagynak, amelyet “koleszterinhasadéknak” neveznek.
A koleszterinhasadék valójában a hámsejtek degenerációja és szétesése következtében alakul ki, amelyek később a strómában halmozódnak fel. Egy másik iskola szerint azonban a koleszterin a keringő plazmalipidekből származik. Végül Browne RM szerint a koleszterinkristályok fő forrása a hemolízis bomlástermékei.
A radikuláris ciszták szövettanában gyakran előforduló másik jellemzőt Russell-testként írják le. Kezdetben úgy gondolták, hogy a Russel-testek degenerált plazmasejtek, amelyek a stromában maradnak fenn. Később Jordan és Speidel azt állította, hogy ezek a testek nem mások, mint hemocitoblasztok, amelyek nem mentek át normális átalakuláson. Továbbá Michaels azt javasolta, hogy ezek valójában vörösvértestek, amelyeket a plazmasejtek elnyeltek.
A radikuláris ciszta kezelése az elváltozás méretétől és lokalizációjától függ. Kezelhető endodontikus terápiával, extrakcióval, sebészeti eljárással, például enukleációval és marsupializációval. Esetünkben a választott kezelés a sebészi enukleáció és kürettálás volt. A radicularis ciszta rossz prognózisával járó egyik szövődmény a bélő hámsejtek rosszindulatú átalakulása. Az irodalomban egy beszámoló a radicularis ciszták bélésén belül laphámos odontogén tumorszerű proliferációk kialakulását írja le.

A vizsgált esetek mintegy 3,4%-ában figyelték meg ezeket az előfordulásokat. A maxilláris régió radicularis cystája volt a leggyakoribb hely, ahol ilyen átalakulást mutattak. Ezért a radicularis ciszták kezelésének gyorsnak kell lennie a lehetséges szövődmények elkerülése érdekében.

Következtetés

A radicularis ciszta a fogászati gyakorlatban gyakran előforduló elváltozások egyike. A cisztaképződés patogenezise összetett folyamat, melyben számos biológiailag aktív molekula és azok kölcsönhatásai vesznek részt. Ebben a cikkben megpróbáltuk bemutatni a cisztaképződés patogenezisét, valamint a különböző klinikai és diagnosztikai jellemzőket. Mivel a radicularis ciszta epithelialis bélésén belül fennáll a neoplasztikus átalakulás esélye, megfelelő kezelés és hosszú távú nyomon követés ajánlott.
A beteg beleegyező nyilatkozata
A szerzők igazolják, hogy minden megfelelő beteg beleegyező nyilatkozatot beszereztek. A nyomtatványon a beteg beleegyezését adta ahhoz, hogy képeit és egyéb klinikai adatait a folyóiratban közöljék. A beteg tudomásul veszi, hogy nevét és monogramját nem teszik közzé, és kellő erőfeszítéseket tesznek a személyazonosság elrejtésére, de az anonimitás nem garantálható.
Pénzügyi támogatás és szponzorálás
Nincs.
Érdekütközéssel kapcsolatos összeférhetetlenségek
Nincs összeférhetetlenség.

	Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Chicago: Quintessence; 2003. p. 574-9.
	Nair PN. A radicularis ciszták új perspektívái: Do they heal? Int Endod J 1998;31:155-60.
	Joshi NS, Sujan SG, Rachappa MM. Kétoldali mandibularis radicularis cysta szokatlan esete. Contemp Clin Dent 2011;2:59-62.
	Latoo S, Shah AA, Jan SM, Qadir S, Ahmed I, Purra AR, et al. Radicular cyst: Review article. JK Sci 2009;11:187-9.
	Ramachandran Nair PN. Nem mikrobiális etiológia: A periapikális ciszták fenntartják a kezelés utáni apikális parodontitist. Endod Top 2003;6:96-113.
	Shear M, Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2007. p. 123-42.
	Mcconnell G. The histopathology of dental granulomas. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8.
	Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. A periapikális elváltozások kialakulása. Swed Dent J 1993;17:85-93.
	Nilesh K, Dadhich AS, Chandrappa PR. A maxilla szokatlanul nagy radikuláris cisztái: A diagnózis lépései & a kezelés áttekintése. J Biol Innov 2015;4:1-11.
	Hetherington CJ, Kingsley PD, Crocicchio F, Zhang P, Rabin MS, Palis J, et al. Characterization of human endotoxin lipopolysaccharide receptor CD14 expression in transgenic mice. J Immunol 1999;162:503-9.
	Anas A, van der Poll T, de Vos AF. A CD14 szerepe a tüdőgyulladásban és a fertőzésben. Crit Care 2010;14:209.
	Silva TA, Garlet GP, Lara VS, Martins W Jr., Silva JS, Cunha FQ. A kemokinek és kemokinreceptorok differenciális expressziója gyulladásos periapikális betegségekben. Oral Microbiol Immunol 2005;20:310-6.
	de Moraes M, de Matos FR, de Souza LB, de Almeida Freitas R, de Lisboa Lopes Costa A. A RANK, RANKL, OPG, VEGF és vWF immunoexpressziója radicularis és dentigerosus cisztákban. J Oral Pathol Med 2013;42:468-73.
	Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle’s Endodontics. Hamilton. 6. kiadás: B.C. Decker Inc.; 2008. p. 502.
	Lustig JP, Schwartz-Arad D, Shapira A. Pulpotomizált lombhullató molárisokhoz kapcsolódó odontogén ciszták: Klinikai jellemzők és a kezelés kimenetele. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:499-503.
	Prakash R, Shyamala K, Girish HC, Murgod S, Singh S, Rani PV. Az odontogén cisztafolyadékok összetevőinek összehasonlítása: A review. J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:15-7.
	Rajendran R, Sivapathasundaram B. Shafer’s Textbook of Orális patológia. 6th ed. St: W.B. Saunders Elsevier; 2009. p. 273-4.
	Pesce C, Ferloni M. Apoptózis és rushton-testképződés. Histopathology 2002;40:109-11.
	Browne RM, Matthews JB. Intraepithelialis hialintestek odontogén cisztákban: Egy immunoperoxidáz vizsgálat. J Oral Pathol Med 1985;14:422-8.
	Skaug N. Lipoproteins in fluid from non-keratinizing jaw cysts. Scand J Dent Res 1976;84:98-105.
	Thoma KH, Goldman HM. Oral Pathology. 5. kiadás. St. Louis: C.V. Mosby; 1960. p. 490.
	Pearse AG. A gonadotrop hormon citokémiai kimutatása az emberi elülső hipofízisben. J Pathol Bacteriol 1949;61:195-202, 2 pl.
	Bodner L. Az állkapocs cisztás elváltozásai gyermekeknél. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:25-9.
	Parmar RM, Brannon RB, Fowler CB. Laphámos odontogén tumorszerű proliferációk radicularis cisztákban: Negyvenkét eset klinikopatológiai vizsgálata. J Endod 2011;37:623-6.

Ábrák

, , , ,

A cikket idézte: 1 Management of radicular cyst in deciduous molar: A case report Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu Journal of Family Medicine and Primary Care. 2020; 9(2): 1222 |