Diszkusszió

A normális csont egy dinamikus szerv, amelyben egyensúly van az oszteoblasztok általi csontképződés és az oszteoklasztok általi reszorpció között.10 A biszfoszfonátok olyan gyógyszerek, amelyek az oszteoklasztok gátlásával csökkentik a csont reszorpcióját.1 Az első generációs biszfoszfonátok, mint például a klodronát és az etidronát, szájon át szedhető szerek, és az apoptózis kiváltásával az oszteoklasztok pusztulását okozzák.11 Az újabb nitrogéntartalmú biszfoszfonátok közé tartozik az alendronát, a risedronát, valamint az intravénásan alkalmazott pamidronát és zoledronát. Ezek nagyobb hatásfokkal rendelkeznek, és a koleszterin bioszintézisének farnezil-difoszfát-szintáz nevű enzimét célozva gátolják az oszteoklasztokat.12

A biszfoszfonátokkal összefüggő állkapocs-osteonekrózis egy újonnan felismert entitás,8 és a hivatalos diagnosztikai kritériumokat még meg kell határozni. Ennek az entitásnak a diagnózisa a fájdalmas csontfeltárás jellegzetes klinikai megjelenésén (7. ábra), az osteonecrosis szövettani bizonyítékán (amelyet üres lacuna és meszesedett mátrix/osteopetrotikus elváltozásként definiálnak, bakteriális invázióval vagy anélkül), a neoplazma szövettani bizonyítékának hiányán és a biszfoszfonátok használatának anamnézisén alapul. E kritériumok merev alkalmazása azonban számos problémát vet fel. Először is, az exponált csontok nem mindig járnak fájdalommal. Ezenkívül a diagnózis szövettani megerősítése nem mindig lehetséges, mivel a biopszia gyakran elkerülhető, mivel ezeknél a betegeknél a gyógyulással problémák vannak. Ezért a biopszia csak akkor ajánlott, ha nagy a klinikai gyanúja az áttétképződésnek.9 Az osteonecrosis diagnózisa ezért nagyrészt klinikai kritériumokon alapul, amelynek legfontosabb elemei a megfelelő klinikai megjelenés és a biszfoszfonát alkalmazása. Meg kell jegyezni, hogy mivel a biszfoszfonátok csontrendszeri felezési ideje több mint 10 év,1 lehetséges, hogy a terápia abbahagyása után szövődmények léphetnek fel.

Az a pontos mechanizmus, amellyel a biszfoszfonátok az állkapocs csontkinövését okozzák, nem világos. A legtöbb jelenlegi elméletet a biszfoszfonátok ismert hatásmechanizmusaiból és a biszfoszfonát-használattal összefüggésben előfordult állkapocs-osteonekrózis eseteiből extrapolálják.3-7 A metabolikus elmélet az oszteoklasztok és az oszteoblasztok működése közötti megváltozott egyensúlyon alapul.13 A hatás hasonló az osteopetrosishoz, az öröklött állapotok heterogén csoportjához, amelyben az oszteoklasztok általi csontfelszívódás hibája áll fenn.10 Ezt az elméletet támasztja alá egy olyan gyermekről szóló beszámoló, akit biszfoszfonátokkal kezeltek, bár az ajánlottnál nagyobb dózisban, ami általános osteopetrosis-szerű állapothoz vezetett.14 Ezenkívül az osteopetrosis klinikai hatása az állkapocsra hasonló a biszfoszfonátokéhoz, az osteopetrosisos betegek fogászati beavatkozások után hajlamosak az állkapocs gyógyulási és fertőzési problémáira.15,16

Az antivaszkuláris elmélet a biszfoszfonátok ismert antiangiogén hatásain alapul, amelyeket in vitro és in vivo egyaránt dokumentáltak.17,18 Ez ellen az elmélet ellen szól az a megállapítás, hogy erősebb antiangiogén gyógyszerek nem okoznak állkapocs-osteonekrózist4 , valamint az erek normális számának jelenléte a biszfoszfonátokkal összefüggő osteonecrosis szövettani metszeteiben.13

A Wolf-törvény19 kimondja, hogy a csont remodellációja másodlagosan a rá ható erők hatására történik. Mivel az állkapocsra és a felső állkapocsra a fogak és a parodontális szalagok által közvetített erős okkluzális erők hatnak, nagy a csontforgalom, ami hajlamosítja az állkapcsokat bizonyos állapotokra. A “fosszilis állkapocs “13,20 egy olyan állapot, amelyet történelmileg az 1800-as évek közepén gyufagyári munkásoknál írtak le, akik anyagcsere-aktív fehér foszfornak voltak kitéve. Ez az állkapcsok fájdalmas és eltorzító állapotát eredményezte, amely az antibiotikumok előtti korszakban 20%-os halálozási arányt eredményezett a fertőzésekkel együtt.21 A foszfor felhalmozódását az állkapocsban ebben az állapotban a magas csontforgalomnak tulajdonították. Hasonlóképpen, mivel a biszfoszfonátok gátolják az oszteoklasztokat, csökkentik a csont átalakulását, és hajlamosítják a csontot a felhalmozódott mikrokárosodásra,22 amire az állkapocs a magas csontforgalom miatt különösen érzékeny. Ezt az elméletet támasztja alá, hogy eddig csak 1 esetben fordult elő biszfoszfonátokkal összefüggő osteonecrosis a szájüregen kívül.23

A sorozatunkban leggyakrabban előforduló radiológiai lelet a csontsklerózis volt, amely változó mértékben mind a 15 betegnél jelen volt. Az alveoláris gerinc normális radiológiai megjelenése egy élesen körülhatárolt, vékony, radiodens vonal, amely folytonos a fog gyökere körüli lamina dura-val, amely szintén egy vékony, jól körülhatárolt vonal. A foggyökér és a lamina dura közötti 1-2 mm-es lucencia a periodontális ligamentum helyének felel meg.24 Sorozatunkban az enyhe érintettségű eseteknél az alveoláris perem szklerózisát és a lamina dura megvastagodását tapasztaltuk. Az elváltozások gyakran inkább diffúzak voltak, mint a klinikai érintettség területére lokalizáltak. Az előrehaladottabb esettanulmányoknál nagyobb fokú csontsklerózis volt megfigyelhető, amely attenuált és osteopetrosisra emlékeztető lehet, és szűkítheti az alsó állkapocscsatornát. A szekvenciális képalkotással rendelkező vizsgálati alanyoknál a szklerotikus elváltozások gyakran progresszívek voltak. A biszfoszfonát-asszociált oszteonekrózisban az állkapocs szklerotikus elváltozásainak generalizált jellege segít megkülönböztetni ezt az entitást a reaktív szklerózistól, amely általában gyulladásos gócok körül lokalizálódik.

A sorozatunkban ritkábban előforduló leletek, mint az oszteolízis, lágyrészduzzanat, periosztális új csontképződés, periapikális lucenciák, oroantrális fisztula és sequestra, valószínűleg fertőzés jelenlétének felelnek meg. Sorozatunkban 8 betegből 7 betegnél, akiknél szövettani vizsgálatot végeztünk, osteomyelitisre utaló elváltozásokat találtunk. Bár ezeknek a betegeknek a szövettani vizsgálata osteomyelitist mutat, fontos megjegyezni, hogy a szájüreg egyedülálló mikrobiális környezetet biztosít, amelyben a kitett csont azonnal fertőződik az orális flórával. Így a baktériumtelepek, valamint a gyulladásos infiltrátumok mindenütt jelen vannak a szájüregi nekrotikus csontban, így az osteonecrosis és az osteomyelitis közötti különbségtétel e sajátosság miatt zavaros lehet. Eredményeink arra utalnak, hogy a biszfoszfonát-asszociált osteonecrosis radiológiai megjelenését részben a szuperponált fertőzés jelenléte határozza meg. Ez a radiológiai osztályozás hasznos formájának bizonyulhat, és korrelál a Ruggiero által javasolt stádiumbeosztási rendszerrel.25 Tudomásunk szerint az irodalomban kevés adat található a biszfoszfonát-asszociált osteonecrosis képalkotó leleteiről. A legtöbb szerző lyticus destruktív elváltozásokat, szekvenciákat és lágyrészduzzanatot ír le,3,7,26 bár Marx és munkatársai4 az entitást “biszfoszfonátokkal társuló osteopetrosis”-ként említik, utalva az állkapocs szklerotikus elváltozásaira.

A biszfoszfonátokkal társuló osteonecrosis radiológiai differenciáldiagnózisai közé tartozik az állkapocs krónikus szklerotikus osteomyelitis,27,28 osteoradionecrosis, metasztázis és Paget-kór. Az állkapocs krónikus szklerotizáló osteomyelitisének radiológiai jellemzői a periostealis új csont, a szklerózis, a csontterjedés és a szekvencia28 (8. ábra). Az osteoradionekrózis a szájüreg sugárterápiája után fordul elő, és radiológiailag az állkapocs rosszul definiált pusztulásában nyilvánul meg29 (9. ábra). Az állkapocsba történő áttétek ritkák, és leggyakrabban az állkapocs hátsó részein találhatók. Leggyakrabban lítikus elváltozások30 , kivételt képeznek a prosztata- és emlőrák metasztázisai, amelyek szklerotikusak lehetnek (10. ábra). A Paget-kór jellemzően csontosodással és durvult trabeculával jelentkezik.