A hátsó lábfej régóta fennálló valgus deformitásában szenvedő betegek műtéti kihívást jelentenek, mivel az oldalsó lágyrészek burka gyakran már károsodott, így a semlegesbe történő korrekció indokolatlan feszültséget jelent a lágyrészekre, és problémákhoz vezethet a bőr záródásával és a sebgyógyulással.

Hagyományosan a hármas arthrodézist egy laterális bemetszésen keresztül végzik, egy kisebb mediális vagy dorzális bemetszéssel, hogy hozzáférjenek a talonavicularis ízülethez.

Nemrégiben egy teljesen mediális megközelítést írtak le erre az eljárásra1 , és a vezető szerzők (PHC, RJS) ezt alkalmazták a hátsó láb valgus deformitásának korrekciójára. Kimutatták, hogy ez a megközelítés a deformitás kiváló korrekcióját és jó fúziós arányt biztosít.2 Nemrégiben egy cadaver vizsgálat megerősítette, hogy a subtalaris, talonavicularis és calcaneocuboid ízületi felületek kielégítő előkészítése egyetlen medialis metszésen keresztül is elérhető3.

A mediális megközelítés önálló értékelését tűztük ki célul, hogy megállapítsuk, csökkenti-e a gyakran előforduló sebproblémákat, és megfelelő deformitáskorrekciót biztosít-e a standard laterális megközelítéshez hasonló fúziós rátákkal.

A technika alkalmazása mellett egy betegnél hármas fúzióra is alkalmaztuk, amikor egyidejűleg hármas és tibiotalaris-calcanealis fúziót végeztünk intra-medulláris szeggel.

Páciensek és módszerek

2006 januárja és 2006 novembere között nyolc olyan betegnél végeztünk korrekciót medialis megközelítéssel, akiknél nagy, laterális bemetszésre alkalmatlan, fixált valgus deformitás volt.

Négy betegnél reumatoid arthritis miatt volt másodlagos a deformitás, kettőnél cukorbetegség és Charcot-kollapszus, kettőnél pedig degeneratív kollapszus. Négy férfi és négy nő volt, átlagéletkoruk 67,5 év (56 és 78 év között).

Egy betegnél izolált subtalaris arthrodézist végeztek a rögzített hátsó lábfej valgusának korrigálására, mielőtt szakaszos teljes bokapótlást (TAR) végeztek. Négy betegnél subtalaris és talonavicularis fúziót végeztek a calcaneocuboid ízület fúziójának megkísérlése nélkül, kettőnél pedig hármas fúziót hajtottak végre.

Két betegnél a műtétet megelőzően visszatérő fekélyesedés jelentkezett medialisan. Ezek közül az egyiknek korábban sikertelen pantalaris fúziója volt a valgus deformitás kiújulásával és medialis fekélyesedéssel, a medialis malleolus osteomyelitisével. Ezt a fertőzött szövet kimetszésével és az arthrodézis egyidejű revíziójával korrigálták, retrográd tibiotalaris-calcanealis intramedulláris szeggel.

A műtéteket két elkötelezett ortopéd láb- és bokagyógyász (PHC, RJS) egyike végezte.

A műtéti technikát a Myerson és munkatársai által leírtak szerint alkalmazták.1 Először a peroneus inakat hosszabbították meg egy rövid proximális metszésen keresztül, amely jóval távolabb helyezkedett el a sérült oldalsó bőrtől, hogy segítse a hátsó lábfej korrekcióját. A medialis malleolus csúcsától kezdődően 8 cm-es mediális bemetszést végeztünk a talonavicularis ízület fölött. A talonavicularis ízületi tokot hosszanti irányban bemetszettük. A talonavicularis ízület subperiostealis feltárása, beleértve a tibialis posterior ín maradványának felszabadítását, bár ez általában hiányzott, lehetővé tette a szükséges hozzáférést. Az interossealis szalagot közvetlen rálátás mellett szétválasztották, hogy a lábközépcsont alatti ízület mindhárom fáciesét fel lehessen tárni. A talonavicularis ízületi kapszula többi részét élesen átvágtuk, így az ízületet el lehetett távolítani, és a sinus tarsi-t meg lehetett tisztítani a lágyrészektől. Ezután a subtalaris és a talonavicularis ízületből az ízületi porcot eltávolítottuk, ügyelve a flexor hallucis longus ín és a hátrébb elhelyezkedő neurovaszkuláris köteg védelmére.

A calcaneocuboid ízülethez való hozzáférés nehezebb volt. A calcaneocuboid ízületi tokot és a bifurcata ligamentumot éles metszéssel szabadítottuk fel. A talonavicularis ízület maradványában lamina szóróval preparáltuk a calcaneocuboid ízület sík felületeit. Az ízületeket ezután csavarok és kapcsok kombinációjával belsőleg rögzítették. Csontátültetést nem alkalmaztak. A betegeket hat hétig nem terhelhető gipszben rögzítették. Ezt követően további hat hétig terheléses gipszben mobilizálták őket. Amikor már teljesen fájdalommentesen terhelhetők voltak, és radiológiai jelek mutatkoztak a fúzióra, szabadon mobilizálhattak egyedi lábbeliben.

Medialis bőrfekély jelenlétében a technikát módosították, hogy lehetővé tegyék a fertőzött szövetek kimetszését. Ha egyidejűleg a boka arthrodézisét is elvégezték, a metszést proximálisan meghosszabbították, és a medialis malleolus distalis részét kimetszették, hogy a bokához hozzáférjenek.

A valgus deformitás korrekcióját a műtét előtti és utáni anteroposzterior (AP) álló röntgenfelvételeken mértük, a sípcsont tengelye és a lábközépcsont-ízület középpontja és a sarokcsont tengelye közötti vonal közötti szög mérésével, a műtét előtti és a rendelkezésre álló legjobb posztoperatív felvételek felhasználásával. Két sebész (RJS, WFMJ) egymástól függetlenül mérte a szögeket. A műtét előtti röntgenfelvételeket összehasonlították az utóvizsgálatkor rendelkezésre álló legjobb röntgenfelvétellel. Az egyesülés bizonyítása a klinikai és radiológiai értékelés alapján történt. A fúzió klinikai bizonyítékát úgy határozták meg, mint a láb teljes fájdalommentes terhelhetőségét, a lábfej helyzetének változatlansága nélkül. A radiológiai egyesülést akkor határozták meg, amikor az ízületet keresztező csont látható volt. A sebeket rutinszerűen értékelték két, hat és 12 héttel a műtét után, és minden fertőzésre vagy a seb szétesésére utaló jelet feljegyeztek. Az utánkövetés minimális időtartama két beteg esetében 12 hét volt. A lágyrész-burok bármilyen károsodása három hónapig megfigyelhető lett volna, ezért elfogadtuk a minimális utánkövetést.

Eredmények

A primer sebgyógyulással kapcsolatban nem volt probléma, nem volt fertőzés vagy a sebek későbbi összeomlása. A medialis fekélyesedéssel járó nekrotikus szövetek kimetszése sikeres volt az érintett esetekben, és a későbbi fúziókban nem fordult elő mély fertőzés.

A műtét előtti 58,8°-os (45°-66°) átlagos fixált valgus deformitás átlagosan 13,6°-ra (7°-23°) korrigálódott. A betegek mindegyike klinikailag és radiológiailag a fúzió bizonyítékát mutatta, és stabil, cipőbe illeszthető, függőleges lábuk volt (1. ábra). A fúzióig eltelt átlagos idő 5,25 hónap volt (3-9 hónap).

A fő eredmény a lágyrész-szövődmények elkerülése volt, miközben a deformitás jó korrekcióját sikerült elérni.

Diszkusszió

A súlyos valgus hátsó lábfejdeformitás korrekciója a Myerson et al,1 és Jeng et al.2,3 által leírt mediális megközelítéssel lehetséges. Képesek voltunk reprodukálni ezeket az eredményeket a deformitás korrekciójával, miközben lehetővé tettük az oldalsó struktúrák megőrzését és kielégítő arthrodézist kaptunk. Nem volt problémánk egyetlen mediális sebbel sem.

A mediális megközelítés lehetővé tette továbbá az esetlegesen jelenlévő mediális fekélyek kimetszését, amelyek veszélyeztethették volna a laterális megközelítéssel történő belső rögzítést. Módosítani tudtuk a metszést, hogy lehetővé tegyük a boka egyidejű fúzióját. Az AOFAS-pontszám nem volt különösebben hasznos ennek a technikának az értékelésében, mivel az nagymértékben a mobilitásra összpontosít (mind az ízület, mind a járás tekintetében). Azoknak a betegeknek, akiknél valószínűleg szükség lesz erre a műtétre, gyakran már merev a lábuk és számos egyéb társbetegségük van. A reumatoid artritisz és a Charcot-kór jelenléte jelentősen befolyásolja a fájdalom-pontszámukat és a mobilitásukat, függetlenül a lábproblémáiktól.

A beavatkozás fő célja a deformitás korrekciója, valamint a bőrleépülés és a mélyebb fertőzés kockázatának csökkentése volt.

Úgy véljük, hogy a mediális megközelítésnek előnyei vannak a standard laterális megközelítéssel szemben a súlyos, fixált valgus deformitással járó esetekben, és egyetértünk a korábbi tanulmányokkal, amelyek kimutatták, hogy jó rálátás érhető el az összes ízületre, ami lehetővé teszi az ízületi felszínek kielégítő előkészítését és a deformitás jó korrekcióját.

A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem részesült vagy részesül előnyben.