Case

Dr. Jones sürgősségi osztályos orvos Baltimore-ban. Egy késő délután egy Marie nevű fiatal nővel találkozik, aki az elmúlt 12 órában jelentkezett a sürgősségire, mert szélsőséges hasi és térdfájdalmai voltak. Marie azt mondja, hogy nagy bajban van, és 10-ből 10-re értékeli a fájdalmát. Azt mondja, hogy a fájdalom hasonlít a korábbi sarlósejtes kríziseihez, és hogy csak a Dilaudid segített. A hasára és mindkét térdére mutat, mint a fájdalom helyeire, és nem engedi, hogy Dr. Jones megérintse őket. Dr. Jones nem észlel nyílt duzzanatot vagy bőrpírt.

A kórlapját átnézve Dr. Jones az elmúlt 2 év sürgősségi osztályos látogatásainak és felvételeinek hosszú listáját látja. A 25 éves Marie-nak sarlósejtes betegséget diagnosztizáltak. A legtöbb sürgősségi látogatás alkalmával a perifériás vérkenetjelentés nem volt egyértelmű a vaso-occlusive krízisre vonatkozóan. A hematológus feljegyzései megjegyzik, hogy Marie rendszeresen nem engedelmeskedik, és hogy fontolóra vették, hogy pszichiátriával konzultálnak a tartós krónikus fájdalom kezelése érdekében.

Miközben az aktát lapozgatja, Dr. Jones-t félbeszakítja kollégája, Dr. Kapoor, aki felismeri a beteg nevét, és megjegyzi: “Sok szerencsét vele – profi a gyógyszerek megszerzésében.”

Mikor Dr. Jones újra belép a szobába, Marie könnyes szemmel könyörög fájdalomcsillapításért.

Kommentár

1999 és napjaink között 300 százalékkal nőtt az ópiátok felírása az USA-ban. A vényköteles fájdalomcsillapítókkal való visszaélés és visszaélés évente körülbelül 500.000 sürgősségi osztályos látogatást eredményez . 2008-ban több mint 36 000 amerikai halt meg kábítószer-túladagolásban, legtöbbjüket vényköteles ópiátok okozták . Több mint 12 millió amerikai vallotta be, hogy 2010-ben rekreációs céllal használt vényköteles ópiátokat .

Hogyan alakult ki ez a dilemma? Szerintem mi hoztuk létre. Azt hittük magunkról, hogy jó szándékúak vagyunk, a legtöbben megesküdtünk, hogy mindent megteszünk a szenvedés enyhítéséért. Mégis, annak érdekében, hogy ezt elérjük, most egy olyan egészségügyi rendszer játékában találjuk magunkat bábuként, amelyben a fájdalmat ópiátokkal kezelik, annak ellenére, hogy a betegre nézve óriási kockázatokkal jár, és a fájdalomskála számszerű értékelése nagyobb súlyt képvisel, mint a beteg funkcionális szintje vagy akár tudata; egy olyan rendszer, amelyben a beteg panasza a rosszul kezelt fájdalomról gyorsan eljut az intézményi adminisztráció legmagasabb szintjére, és nem gyakorló orvosok mondják meg nekünk, hogyan gyakoroljuk az orvoslást. Viccelődünk a kollégákkal a sürgősségi osztályon (ED) a fájdalomcsillapítók “törzsutasairól”, de aztán hagyjuk, hogy ezek a betegek meggyőzzenek minket arról, hogy írjuk fel az ópiátokat, amelyekről tudjuk, hogy nem igazán segítenek rajtuk. Felírunk “néhány” tablettát, hogy kimozdítsuk a betegeket a sürgősségi osztályról, azt gondolva, hogy ezzel valahogy kevesebb kárt okozunk, mintha “sok” ópiátot írnánk fel.

A legjobb szándékkal tettük. 1997-ben együttműködési projektet kezdeményeztek a fájdalom felmérésének és kezelésének az Egészségügyi Szervezetek Akkreditációs Közös Bizottságának (ma Joint Commission) szabványaiba történő integrálására. A kontrollálatlan fájdalom magas szintjét közegészségügyi problémának érezték, amely jelentős fiziológiai, pszichológiai és pénzügyi káros következményekkel jár a betegre és a társadalomra nézve. Elismerték a betegek “jogát” a fájdalom megfelelő kezeléséhez. Számos szakértő és bizottság felülvizsgálata után a JCAHO fájdalomra vonatkozó szabványait 2000-ben tették közzé, amelyek 2001-ben léptek hatályba, és amelyek előírják a fájdalom felmérését és kezelését minden első beteglátogatás alkalmával. A fájdalom az ötödik életjel lett.

A JCAHO fájdalom standardjai figyelemre méltó újítást jelentettek az együttérző betegellátásban. De a rájuk adott reakciónk téves volt. Csoportként szinte minden áron igyekeztünk megfelelni ezeknek az előírásoknak. Még mindig hallom az akkori intézményem adminisztrátorait, amikor ezek a szabványok először megjelentek, és önkényesen megkövetelték, hogy minden beteget, aki 4/10-re vagy magasabbra értékelte a fájdalmát, meg kell állítani a kijáratnál, amíg a fájdalmát jobban nem kezelik. A táplálkozási szakemberek kénytelenek voltak stabil, funkcionális, ízületi gyulladásos betegeiket a sürgősségi osztályra kísérni értékelésre, mert a fájdalomértékelésük aznap történetesen “5-ös” volt.”

A JCAHO fájdalomra vonatkozó szabványainak megjelenésével egy időben a gyógyszeripar új, hosszú hatású ópiátokat dolgozott ki. A nem rosszindulatú fájdalom egyéb hatékony kezelésének hiányában az eredetileg a rákos fájdalom kezelésére tanulmányozott és széles körben elfogadott ópiátok betöltötték az űrt. Az egykor a függők számára “vonzónak” tartott OxyContint az időben felszabaduló bevonata miatt sokkal nagyobb dózisban fogalmazták meg, mint a korábbi, azonnali felszabadulású ópiátokat, azzal az elképzeléssel, hogy zökkenőmentes, hosszan tartó fájdalomcsillapítást biztosít. Az emberek azonban megtalálták a módját, hogy összetörjék a tablettákat, hogy felszippantsák vagy befecskendezzék a bennük lévő oxikodont. Az OxyContint különösen a vidéki területeken élő orvosok számára értékesítették, akiknek súlyos fájdalmakkal küzdő betegeik voltak, de kevés képzést kaptak a fájdalomcsillapítás vagy a függőség felismerése terén, és kevés erőforrás állt rendelkezésükre a függőség kezeléséhez, amikor az kialakult. Így született meg a “vidéki heroin”, és vele együtt a vényköteles ópiátokat kereső betegek populációja. 2001-re az OxyContin volt a legkelendőbb márkás ópiát fájdalomcsillapító az országban .

2003-ban az FDA kétszer is beidézte az OxyContin gyártóját az orvosoknak szóló félrevezető reklámok miatt, amelyekben alábecsülték a gyógyszer addiktív kockázatát. 2007-ben a vállalat három vezetője bűnösnek vallotta magát abban a vádban, hogy félrevezette a nyilvánosságot a gyógyszer biztonságosságával és a visszaélés kockázatával kapcsolatban . A tett azonban megtörtént, és a táj örökre megváltozott. (Egyébként az ópiátok biztonságosságának gyártók általi félrevezetése nem újdonság. Emlékezzünk vissza a huszadik század elejére, amikor a heroin gyártója biztonságos, nem függőséget okozó köhögéscsillapítóként forgalmazta azt a “függőséget okozó” morfium helyett .)

Elérkezett a hosszú hatású, nagy dózisú ópiátok kora, és az ebből következő vényköteles ópiátfüggőség. A beteg függők gyorsan megtanulták azokat a diagnózisokat, amelyeket vizsgálatokkal vagy teszteredményekkel nem lehetett véglegesen megerősíteni vagy kizárni, de amelyek gyors fájdalomcsillapítást váltottak ki ópiátokkal. A betegfüggők azt is megtanulták, hogy az orvosoknak nincs “mérőszelvényük” a fájdalmuk értékelésére, és hogy szubjektív jelentéseiket el kell fogadni. Elég egyszerű volt azt állítani, hogy allergiásak a nem opiátos fájdalomcsillapítókra, vagy hogy a nem opiátos fájdalomcsillapítók nem enyhítik a fájdalmat. A “fejfájás”, a “hátfájás” és a “fogfájás” ma már gyakori panaszok, amelyeket a kábítószer-keresők a sürgősségi osztályokon és a sürgősségi ellátó klinikákon használnak, mivel a fájdalom mögöttes etiológiáját gyakran nehéz objektíven igazolni.

Még a teljesen jogos fájdalommal rendelkező betegek is eltúlozzák néha a fájdalmukat szorongás vagy álfüggőség miatt. Pszeudofüggőség esetén a betegek iatrogén okokból felerősíthetik a fájdalomról szóló jelentéseket, mert nem hitték el a nagyon is valós fájdalomról szóló korábbi jelentéseiket, és félnek a fájdalom visszatérésétől. Sokan közülünk ápoltunk már olyan betegeket, akik összefüggéstelenül motyogták a “ez 10-es, doki” fájdalomértékelést, miközben mélyen narkotizált álomba merültek. Hányan voltunk, akik megakadályoztuk egy jó szándékú kolléga kezét abban, hogy még több ópiátot adjon egy alvó “10-ből 10”-esnek?

Hogyan tudunk tehát egyensúlyt teremteni a jogosan fájdalomtól szenvedő betegek igényei és az ópiátfüggőség kockázata között, amelynek kialakulásához mi, gyakorló orvosok hozzájárultunk? El kell kezdenünk használni a rendelkezésünkre álló biztonsági hálót, ragaszkodnunk kell ahhoz, hogy betegeink partnereink legyenek az ellátásukban, és “nemet” kell mondanunk az ópiátokra, ha a betegre és a közösségre gyakorolt kár kockázata meghaladja a beteg hasznát.

Webalapú vényellenőrző programok (PMP) vagy az ezeket lehetővé tevő jogszabályok már 48 államban és 1 területen léteznek, lehetővé téve számunkra, hogy felmérjük, ki írja fel az általunk kezelt betegeknek az engedélyezett gyógyszereket. Bár ez néhány plusz percet vesz el az időnkből, és néhány PMP weboldal biztonsági követelményei lassúvá teszik a navigációt, kötelességünk, hogy ezt a plusz erőfeszítést betegeink és a nyilvánosság védelmére fordítsuk. Az információk, amelyeket az államom PMP-jéből szerzek, mindig meglepnek.

Ha a PMP-ből felismerjük a rendellenes viselkedés mintáját, például a gyakori sürgősségi betegellátás vagy egyéb orvoslátogatás, kötelességünk, hogy beszéljünk a gyakorló orvos és gyógyszerész kollégákkal a veszélyeztetett betegek megosztásáról. A magánélet tiszteletben tartása nem zárja ki a más orvosokkal való kommunikációt, ha a cél a beteg vagy a nyilvánosság biztonságának védelme. És nyilvánvalóan vannak olyan esetek, mint például a vényhamisítás vagy lopás, amikor a beteg vagy a közösség károsodásának kockázata meghaladja a titoktartás bármilyen megsértését, és ilyenkor a rendőrséghez kell fordulni. Inkább állnék a bíró elé, hogy megmagyarázzam a titoktartási kötelezettség megsértésére vonatkozó döntésemet, mint hogy részt vegyek egy olyan beteg temetésén, aki túladagolta az általam felírt ópiátokat.

Az elektronikus orvosi nyilvántartás (EMR) megjelenése óriási mértékben javította az egészségügyi szakemberek közötti kommunikációt, de ahogy a régi mondás tartja: “szemét be, szemét ki”. Ha nem dokumentáljuk gondosan, amit a betegeinkről megtudunk, erőfeszítéseink eredménytelenek lesznek. Felhatalmazva kell éreznünk magunkat, hogy az olyan kifejezéseket, mint a “függőség”, “kábítószerrel való visszaélés”, “függőség” és “orvosvásárlás” félkövér betűkkel, szükség esetén villogó fénnyel aláhúzva, valamint a releváns viselkedés leírását az EMR-problémalistákra írjuk. Nekünk pedig, akik hozzáférünk ezekhez az információkkal teli EMR-ekhez, időt kell szánnunk arra, hogy valóban elolvassuk a bejegyzéseket, és ennek megfelelően cselekedjünk.

Az orvosi ellátás minden típusa, beleértve a fájdalom kezelését is, a beteg és az orvos közötti partnerség. Az ellenőrzött anyagokról szóló megállapodások erre az elvre épülnek. A fájdalom ópiátokkal való kezeléséért cserébe sok ilyen megállapodás megfelelően megköveteli a betegektől, hogy partnerek legyenek saját ellátásukban, azáltal, hogy csak egy kezelőorvoshoz járnak, csak egy gyógyszertárat használnak, az előírt módon szedik gyógyszereiket, és kerülik más visszaélést okozó anyagok használatát vagy a gyógyszerek megosztását. A gondozási partnerség másik eleme a vizelet- vagy vérminták biztosítása a visszaélést okozó anyagok szűrésére és annak biztosítására, hogy a beteg az előírt módon szedje gyógyszereit. A megállapodások arra is felhasználhatók, hogy biztosítsák a fájdalomcsillapítás alapvető összetevőinek használatát, mint például a viselkedési beavatkozások és a fizikoterápia, amelyek csökkenthetik a beteg ópiátoktól és más gyógyszerektől való függőségét.

Lényegében mi, az orvosi közösség, olyan betegeket hoztunk létre, mint Marie. Megesküdtünk, hogy mindent megteszünk, hogy enyhítsük a szenvedését. De aztán rákényszerítettük, hogy a fájdalmát számként jelentse, megtanítottuk neki, hogy milyen számot kell jelentenie, hogy beindítsa az ópiátok áramlását, és megerősítettük a tanításunkat azzal, hogy megnyitottuk az ópiátcsapot, valahányszor kimondta a küszöbszámot. Hagytuk, hogy a gyógyszergyártók új ópiátokkal árasszák el a piacot Marie számára, és hogy félrevezessék őt és minket a biztonságosságukról és a függőség kockázatáról. A Marie és mások, különösen a vidéki Amerikában élők fájdalomcsillapítási forrásainak kritikus hiánya, valamint saját képzettségünk hiánya a függőség felismeréséhez és kezeléséhez arra késztetett minket, hogy egyre több és több ópiátot írjunk fel neki.

Marie-nak talán valódi, szörnyű sarlósejtes betegsége van. De itt az ideje, hogy a Marie-éhoz hasonló esetekben a felszín mögé nézzünk. A nőnek partnernek kell lennie a saját ellátásában. Egy korábbi drogkereső magatartású és megkérdőjelezhető megbízhatóságú beteg esetében a teljes körű fizikális vizsgálat vagy vérvétel megtagadását az ellátás megtagadásának kellene tekinteni, és az ópiátok felírásának udvarias elutasítását kellene előidézni. A vizelet-toxikológiai szűrés kritikus információkat szolgáltathat a döntéshozatalhoz, ezért azt korán és gyakran kell alkalmazni. A Marie esetében a vazo-occlusiv krízist nem alátámasztó vizsgálati eredményeket a hematológus kollégákkal át kell tekinteni, mielőtt ópiátokat adnának – az acetaminofen és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők addig is alkalmazhatók. Pszichoszociális leltárt kell készíteni, igen, még a sürgősségi osztályon is, annak megállapítására, hogy Marie-nak vannak-e egyéb okai, például szorongás, depresszió vagy életesemények, amiért ópiátokért jött a sürgősségi osztályra.

A fájdalmat a funkció alapján kell értékelni, nem pedig számszerű pontszám alapján, még a sürgősségi osztályon is. A triázs személyzete által készített jelentéseknek, miszerint például Marie-t látták kényelmesen járkálni és hot dogot enni, mielőtt bejelentkezett az ED-be, nagy hitelt kell adni.

Az ED személyzetének az elektronikus médiát annak minden aspektusában használnia kell, hogy biztosítsa Marie-nak az ópiátok felírásának biztonságát, és ha az EMR-ek nem állnak rendelkezésre, akkor a papíralapú feljegyzéseket gyorsított eljárásban faxon kell kérni. A Marie-t kezelő más orvosok feljegyzéseinek felülvizsgálata, az állami PMP honlapok lekérdezése, valamint a PCP és a gyógyszerész felhívása mind-mind szükséges, mielőtt olyan ópiátokat adnának neki, amelyek klinikailag nem feltétlenül indokoltak. Az ellenőrzött anyagokról szóló szerződések gyakran tartalmaznak egy tervet a fájdalomkrízisekre, és ezeket is meg kell kérdezniük az orvosoknak, mielőtt cselekednének, amikor csak lehetséges.

Itt az ideje, hogy visszavegyük a fájdalom ópiátokkal történő kezelését a JCAHO-tól, az adminisztrátoroktól és a gyógyszeripartól, és oda tegyük, ahová való – az óvatos és jól tájékozott orvosok kezébe. És néha az a helyes, ha egyszerűen nemet mondunk.”