Nagham Al-Zubidi, MD által 2020. november 08-án.

Az agytörzset érintő hátsó keringésű stroke-ok későbbi szemészeti manifesztációkat eredményezhetnek. Az agytörzsi stroke-szindrómák az agytörzs struktúráinak iszkémiájához vezető stroke-ok egy altípusa. A középagy, a pons és a medulla oblongata az agytörzs részei, amelyek olyan alapvető testfunkciókat szabályoznak, mint a tudat, a légzés, a propriocepció, a szívfrekvencia és a vérnyomás. A középagy – vagy mezencephalon – és a pons számos funkcióval rendelkezik, amelyek közé tartozik az afferens és efferens pupilláris és szemmotoros (efferens) pályákban való részvétel. Az agytörzs, beleértve a medullát is, tartalmazza a vestibularis-otolitikus pályákat és az okuláris szimpatikus pályát is, amelyek ferde eltérést, nystagmust, illetve Horner-szindrómát okozhatnak.

Etiológia

Az ischaemiás stroke-ok körülbelül 20-25%-a érinti a hátsó keringést. A hátsó keringést érintő stroke leggyakoribb okai közé tartozik az ateroszklerózis, az embólia és a disszekció. A hátsó keringést ellátó artériák eredete az aorta és a mellkasi nagy erek (pl. arteria innominata, vertebralis, subclavia), majd az arteria vertebralis nyaki és intracranialis részei, az arteria basilaris és a perforáló erek, valamint a végartéria, az arteria cerebri posterior.

A nyaki vertebralis artéria proximális szakaszának érelmeszesedéses okklúziós betegsége a hátsó keringésben bekövetkező stroke gyakori oka. A nyaki vagy intrakraniális vertebralis artériák és/vagy az intrakraniális basilaris és hátsó agyi artériák ateroszklerotikus elzáródása szintén gyakori helye a hátsó keringést érintő stroke-oknak. Bár az arteria vertebralis (különösen a nyaki részek) disszekciói gyakoriak, a hátsó agyi artériákat érintő disszekciók azonban sokkal ritkábbak.

Rizikófaktorok

A hátsó keringési stroke kockázati tényezői közé tartoznak a szokásos vasculopathiás kockázati tényezők: dohányzás, magas vérnyomás, hiperkoleszterinémia, diabetes mellitus, dyslipidaemia, migrén aurával, pitvarfibrilláció és koszorúér-betegség.

Általános patológia

Az agytörzset a vertebrobasilaris rendszer látja el, amely a következő artériákat foglalja magában: vertebralis artériák, basilaris artériák, hátsó alsó kisagyi artéria (PICA), elülső alsó kisagyi artéria (AICA), felső kisagyi artéria (SCA) és labyrinthusartéria.

Az agytörzset ellátó artériákat érintő stroke számos különböző szemészeti megnyilvánulást eredményezhet – például szemmotoros bénulást, Collier-féle szemhéjvisszahúzódást, ptózist, diplomópiát, tekintetbénulást, nisztagmust, ferde eltérést, akkomodációs problémákat és rendellenes pupillaszűkületet/tágulást.

Patofiziológia

Az agytörzset érintő stroke neuro-ophthalmológiai manifesztációi az ischaemiás esemény helyétől függnek. Ezért alapvető fontosságú annak megértése, hogy az agytörzsi struktúrák hogyan vesznek részt a látási pályákban.

A pupilláris pálya a retina ganglionsejt-rétegében kezdődik, és a dorsalis középagyban, a collicularis régióban található pretectalis magokhoz vetül. A pretectalis magok ezután rostokat vetítenek az ipsilaterális és kontralaterális Edinger-Westphal magokhoz (paraszimpatikus efferens pupilláris pálya) a hátsó commissure-on keresztül. Az efferens paraszimpatikus pupillaspálya az Edinger-Westphal magból indul, amely preganglionikus paraszimpatikus rostokat vetít ki. Ezek a rostok kilépnek a középagyból, és az okulomotoros ideg (CN III) mentén haladnak, majd a ciliáris ganglionban szinapszisba lépnek a posztganglionikus paraszimpatikus rostokkal. Végül a ciliáris ganglion posztganglionikus paraszimpatikus rostjai (rövid ciliáris idegek) innerválják a pupilla záróizmát, ami fény- és közeli ingerekre a pupillaszűkületet eredményezi. A leírt neuroanatómiai útvonal fiziológiai eredménye az, hogy az egyik szembe bevilágított fény mind az ipsilaterális pupillában (direkt pupilláris fényreflex), mind a kontralaterális pupillában (konszenzuális pupilláris fényreflex) pupillaszűkületet eredményez.

A colliculus superior részt vesz a szemmozgások irányításában, a pretectum pedig a pupilláris fényreflexben. A rostrális interstitialis magok (a medialis longitudinális fasciculus és a Cajal-mag) a középagy retikuláris formációjának rostrális részében helyezkednek el, és a vertikális tekintetáramkörért felelősek. Ezzel szemben a paramedán pontinális retikuláris formáció (PPFR) és a hatodik idegmag a ponsban részt vesz a horizontális tekintetáramkörben.

Kiegészítésképpen a szemmozgató ideg (III) és a trochleáris ideg (IV) magjai a dorsalis rostralis, illetve caudalis középagyban helyezkednek el. A nervus trigeminus (V), a nervus abducens (VI) és a nervus facialis (VII) magjai szintén a ponsban találhatók. A hátsó középagy területeit érintő stroke tág pupillákat, fény közeli disszociációt, szemhéjvisszahúzódást (Collier sing), szemhéjptózist, nystagmust (konvergencia-visszahúzódás), valamint a felfelé tekintés (vagy később a lefelé tekintés) és az akkomodáció bénulását okozhatja. Így a hátsó keringési stroke klinikai hatása a szemre a stroke helyétől függ.

A pons iszkémiájához vezető stroke megzavarhatja a horizontális tekintetpályát, ami hatodik idegbénulást, internukleáris szemtengelyferdülést (INO), horizontális tekintetbénulást vagy e leletek kombinációját eredményezheti (pl. “másfél szindróma”). Az arteria basilaris ott alakul ki, ahol a két vertebralis artéria a koponyaalapnál egyesül. Az arteria basilaris látja el a kisagyat, az agytörzset és a nyakszirti lebenyt (hátsó agyi artériák). A vizuális feldolgozás a nyakszirti lebenyekben és a szomszédos temporo-parietális régiókban történik. Így a disztális arteria basilaris elzáródása kétoldali (agykérgi) látásvesztéshez vezethet. A hátsó agyi artéria eloszlásának infarktusa az occipitális iszkémia következtében kontralaterális homonim hemianopiát eredményez. A kétoldali PCA-infarktusok egymás melletti homonim hemianopsziát okozhatnak.

A hátsó kisagyi arteria posterior inferior (PICA) érintettségéből eredő, az oldalsó medullát érintő stroke, más néven Wallenberg-szindróma – a vestibularis nucleus érintettségéből eredő nystagmus (forgás), vertigo és egyensúlyzavar, ipsilaterális Horner-szindróma következménye lehet, nyelési nehézség és rekedtség a nucleus ambigus érintettsége miatt, az arc ipsilaterális érzékelésének elvesztése az V. agyideg leszálló magjának érintettsége miatt, és a test kontralaterális érzékelésének elvesztése a spinothalamikus pálya érintettsége miatt. Az ilyen típusú stroke-ban szenvedő betegeknek szinte mindig vannak vestibulocerebelláris tünetei.

Az agytörzsi stroke-ot általában agytörzsi stroke követi, és az összes akaratlagos izom bénulása (a szemmozgás vagy a pislogás kivételével) és a beszéd hiánya jellemzi, megőrzött tudatállapot mellett. A Percheron-artéria (AOP) elzáródása az ischaemiás stroke ritka oka, amelyet kétoldali paramedán thalamicus infarktus jellemez, mezencephalicus infarktussal vagy anélkül. Klinikailag mentális állapotzavarokkal, hipersomnolenciával, afáziával/diszartriával, amnéziával és szemmozgászavarokkal, beleértve a vertikális tekintetbénulást is.

1. táblázat: A táblázat összefoglalja a különböző agytörzsi stroke-szindrómákat és az iszkémiás károsodás megfelelő helyeit, a koponyaideg-defektusokat és a szemészeti jellemzőket.

Primer prevenció

A stroke elsődleges megelőzése olyan stratégiákat foglal magában, mint az egészséges táplálkozási szokások, a dohányzás elkerülése/elhagyása, a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a hiperlipidémia ellenőrzése, a fizikai aktivitás, a testsúlycsökkentés és a II. típusú cukorbetegség kezelése.

Diagnózis

Nagyon fontos megkülönböztetni az akut elülső keringési stroke és a hátsó keringési stroke megjelenését. A kisagyat, a nyakszirti lebenyt és az agytörzset érintő stroke szédüléssel, diplomópiával, diszartriával, diszfágiával, ataxiával és “keresztezett” deficittel – ami az egyik oldalon agyideghiányra, az ellenkező oldalon pedig érzékelési vagy motoros hiányosságokra utal – jelentkezik. Az agytörzsi stroke szemészeti megnyilvánulásai közé tartoznak a pupilla rendellenességei, a ptosis és a III., IV., V. vagy VI. agyideg bénulásai. Ezek a szemészeti eltérések gyakran alapos anamnézisfelvétellel és fizikális vizsgálattal kimutathatók.

A stroke feldolgozásának döntő lépése a vérzéses stroke kizárása vagy megerősítése. Ez kontraszt nélküli komputertomográfiával (CT) érhető el. A fej CT létfontosságú akut stroke esetén, mivel az ischaemiás stroke gyors diagnózisa (és a koponyaűri vérzés kizárása) meggyorsíthatja a trombolytikus terápia (pl. szöveti típusú plazminogénaktivátor (tPA)) beadását. A kontraszt nélküli CT azonban kevésbé alkalmas a hátsó keringésben lévő stroke kimutatására (érzékenység nagyjából 60%), mint az elülső keringésben lévő stroke (érzékenység >90%). A hátsó keringésbeli stroke esetében a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a CT-hez képest jobb (érzékenység >80%) modalitás. Ezenkívül az MRI képes megkülönböztetni a vaszkuláris etiológiát a tömegektől és a strukturális sérülésektől. A diffúzió súlyozott képalkotás (DWI) a koponya MRI-n különösen hasznos szekvenciák az akut iszkémia (korlátozott diffúzió) megjelenítésére.

Történet

Lásd fentebb

Tünetek

Az agytörzsi stroke szemészeti tünetei közé tartoznak:

• Látásvesztés izolált (contralesionalis) vagy juxtaponált homonymous hemianopia vagy quadrantanopia vagy corticalis vakság
• Diplopia (pl., CN III, IV, VI, INO, vertikális vagy horizontális tekintetbénulás, ferde deviáció)
• Ptosis vagy Collier szemhéjvisszahúzódás jele (háti középagy szindróma)
• Oscillopsia (nystagmus)
• Arc- vagy szemfájdalom

A hátsó keringés stroke-ját kísérő egyéb klinikai tünetek közé tartozik a vertigo, dysarthria, dysphagia, bizonytalanság, ataxia és a kóma. A hátsó keringési stroke-ra jellemzőek a keresztezett deficitek is. A betegeknél a stroke által érintett érrendszeri régióktól függően előfordulhatnak elszigetelt tünetek vagy az említett klinikai jellemzők kombinációja.

Fizikai vizsgálat

A teljes 8 pontos szemvizsgálattal az agytörzsi stroke okozta szemészeti jellemzők többsége kimutatható. Az olyan jelek, mint a ptosis és az agyidegbénulások a beteg alapvizsgálatával is megfigyelhetők. Ezenkívül a szemen kívüli mozgások értékelése mind a 9 kardinális nézési pozícióban felhasználható a koponyaideg- és a tekintetbénulások felismerésére. A látótérvizsgálatokkal meg lehet becsülni a látásvesztés mértékét. Míg a fizikális vizsgálat a neuro-ophthalmológia hatékony eszköze, a képalkotó eljárások segíthetnek a stroke diagnosztizálásában és lokalizálásában.

Jelek

Az agytörzsi stroke szemészeti jelei közé tartoznak:

• Pupilla-rendellenességek (anisocoria, Horner-szindróma, fény-közeli disszociáció, tektális RAPD)
• Ptosis vagy szemhéjvisszahúzódás (Collier-jel)
• Szemmozgásbénulások (CN III, IV, VI)
• Tekintetbénulások és internukleáris szemtengelyferdülés
• Nystagmus (ferde eltérés, see-saw, konvergencia-retrakció)
• Szemtengelyferdülés (ferde)

Szemhéj- és pupilla-rendellenességek:

A Horner-szindróma jellemzően izpilaterális részleges, enyhe ptózissal (a felső szemhéj lógása vagy leesése), miózissal (összeszűkült pupilla) jelentkezik, arc vagy test anhidrózissal (izzadás elmaradása) vagy anélkül, a szimpatikus idegellátás megszakadása miatt. A szimpatikusan innervált Müller-izom csak enyhe (1-2 mm) ptózist okoz, és a meg nem nevezett alsó szemhéj retraktor ipsilaterális “fejjel lefelé” ptózist okozhat. A teljes vagy részleges oculomotoros idegbénulások (CN III) részleges vagy teljes ipslateralis ptosist, szemtengelyferdülést (“lefelé (hypotrop) és kifelé (exotrop) néző szemet és tág pupillát okozhatnak. Az agytörzsi stroke-ban egy harmadik idegmag vagy fascicle is érintett lehet. A mag érintettségét az egyetlen mag caudatus érintettségéből eredő kétoldali (vagy semmilyen) ptosis és az ellentétes innervációból eredő kontralaterális rectus superior bénulás jellemzi. Ptosis azért figyelhető meg, mert a nervus oculomotor innerválja a levator palpebrae izmot, amely a szemhéj visszahúzására használt domináns izom. A 4. idegmag érintettségét kontralaterális superior oblique bénulás jellemzi, mivel az ideg dorsalisan kilép az agytörzsből és átmegy az ellenkező oldalra.

A RAPD az afferens válasz hibája. Fontos, hogy meg tudjuk különböztetni, hogy a beteg látáscsökkenésre panaszkodik-e valamilyen szemészeti probléma, például szürkehályog miatt, vagy az afferens pupillapálya hibája miatt, amelynek jelenléte esetén az érintett pupilla nem szűkül össze a fényre, amikor fényt világítanak bele a pupillába a lengő zseblámpa teszt során. Összehúzódik azonban, ha a másik szembe világítanak (konszenzuális válasz). A lengő zseblámpa teszt segít e két etiológia elkülönítésében, mivel csak azoknál a betegeknél, akiknél a pupilla afferens pályája károsodott, a RAPD pozitív lesz. Parinaud-szindrómában a pupilla általában középen tágul, és fény-közeli disszociációt mutat. A szemhéj visszahúzódása – amelyet Collier-jelnek nevezünk – szintén látható lesz Parinaud-szindrómában.

Klinikai diagnózis

A hátsó keringést érintő stroke diagnosztizálására alapos anamnézis és fizikális vizsgálat használható. Bár gyakran képalkotó eljárást is alkalmaznak a stroke régiójának lokalizálásához.

Diagnosztikai eljárások

A stroke diagnózisának első lépése a vérzéses stroke kizárása vagy megerősítése. Ez kontraszt nélküli komputertomográfiával (CT) történik. A kontraszt nélküli CT azonban kevésbé alkalmas a hátsó keringésbeli stroke kimutatására (érzékenység nagyjából 60%), mint az elülső keringésbeli stroke (érzékenység >90%). A hátsó keringésben bekövetkező stroke esetén a diffúzió súlyozott képalkotással végzett mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a CT-hez képest jobb modalitás – 80-95%-os érzékenységgel. Ezenkívül az MRI (különösen a DWI) képes megkülönböztetni a vaszkuláris etiológiát a tömegektől és a strukturális sérülésektől.

Differenciáldiagnózis

Az agytörzsi stroke-szindrómák differenciáldiagnózisai közé tartozik az akut perifériás vestibuláris zavar, Meniere-kór, intrakraniális vérzés, subarachnoidális vérzés, malignus betegségek, basilaris migrén, toxikus zavarok, ozmotikus demyelinizációs szindróma, szarkoidózis és hipoglikémia.

kezelés

Az agytörzsi szindrómák akut kezelése hasonló az egyéb agyvérzések kezeléséhez. Az akut hátsó keringési stroke-ban szenvedő betegek kezelésének első lépése a légutak, a megfelelő oxigénellátás és keringés felmérése, a beteg stabilizálása és újraélesztése. Amint a beteg stabilizálódott, megkezdhető a további vizsgálat és kezelés. A további szövődmények megelőzése mellett, amelyek a nyelési nehézségekből, a mozgásképtelenségből, a koponyaűri neuropátiákból és a szaruhártya-fekélyből adódhatnak.

Az akut tünetek kezelése után fontos a stroke kiváltó okának feltárása. A stroke mechanizmusa befolyásolja a beteg megelőző kezelését. Például pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél antikoagulációra lesz szükség.

Általános kezelés

Az agytörzset érintő stroke-ban szenvedő betegeknél alkalmazható intravénás szöveti típusú plazminogénaktivator (tPA), ha azt a tPA ablakon belül (pl. a tünetek megjelenésétől számított 4,5 órán belül) adják be. Akut basilaris elzáródás esetén azonban az akut endovaszkuláris terápia – amely magában foglalja az intraarteriális mechanikus rögeltávolítást vagy lízist – megfontolandó a halál vagy súlyos fogyatékosság magas kockázata miatt rekanalizáció hiányában. Jelenleg azonban folyamatban vannak randomizált, kontrollált vizsgálatok a korai intraarteriális terápia értékének vizsgálatára basilaris elzáródás esetén, mivel a tPA-val végzett terápiához viszonyított indikációk és előnyök nem egyértelműek.

Egészségügyi követés

A látásproblémáknak két fő kategóriája van, amelyek a hátsó keringési stroke után jelentkezhetnek:

1. Neuromuszkuláris károsodás
2. Látásfeldolgozási zavar

Neuromuszkuláris károsodás

A neuromuszkuláris károsodás az extraokuláris izmokat innerváló idegek károsodásának másodlagos következménye, ami szemkoordinációs zavarokhoz és diplópiához vezet. A neuromuszkuláris károsodás extraokuláris izomgyakorlatokkal kezelhető, amelyek erősítik és javítják az extraokuláris izomkoordinációt.

Vizuális feldolgozási zavar

A látáskárosodás kezelésére háromféle terápiás mód létezik: szemmozgásterápia, optikai terápia és látás helyreállító terápia.

A szemmozgásterápia (ortoptika) és az optikai (gyengénlátás) terápia a látáscsökkenés tüneteinek kezelésére és menedzselésére szolgál, míg a vizuális helyreállító terápia célja az agy vizuális feldolgozó képességének javítása. A szemmozgásterápia olyan stratégiákat foglal magában, mint a vizuális keresés, a vizuális szkennelési gyakorlatok és a szkennelési kompenzációs tréning.

Az optikai terápia tükröket és prizmákat használ a felhasználó látómezejének javítására. Azokban az esetekben, amikor a diplopia nem oldódik, szemtapasz használható a kettős látás érzékelésének megszüntetésére. Ezek a terápiás módozatok olyan stratégiák, amelyek segítenek a betegeknek kompenzálni és alkalmazkodni látáskárosodásukhoz.

A vizuális helyreállító terápiáról (VRT) Sabel és munkatársai számoltak be. A VRT fények használatával stimulálja a megmenthető területeket a működő régiók és a látótér “vak” foltjai között. A helyreállító terápia elmélete az volt, hogy a fény segítségével stimulálni és erősíteni lehet a látásfeldolgozásban részt vevő, károsodott idegpályákat. Reinhard és munkatársai 2005-ös tanulmánya azonban nem talált jelentős javulást a VRT-n átesett betegek látáshibáiban. Jelenleg nincsenek olyan terápiák, amelyek helyreállíthatnák az agytörzsi stroke következtében már elvesztett látást. A látásrehabilitáció és a gyengénlátási szolgáltatások azonban ajánlottak.

Szakaszok

Pillanatnyilag nincsenek klinikailag bizonyított beavatkozások, amelyek megoldhatnák vagy visszafordíthatnák a betegek agytörzsi stroke-ot követő neuromuszkuláris és látásfeldolgozási károsodását.

Komplikációk

Az agytörzsi stroke prognózisa a stroke súlyosságától, a beteg életkorától, a neurológiai károsodás mértékétől és az infarktus méretétől/helyétől függ az MRI vagy CT segítségével végzett idegrendszeri képalkotáson. A gyógyulás legnagyobb része a stroke bekövetkezését követő első három-hat hónapban következik be.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 Merwick Aine, Werring David. Hátsó keringési ischaemiás stroke. BMJ. 2014; 348:g3175. Hozzáférés 2017. szeptember 26.
2. 2.0 2.1 Dragoi Valentine. 15. fejezet: Vizuális feldolgozás: Cortical Pathways. Az UT Medical School at Houston. Nba.uth.tmc.edu/neuroscience/s2/chapter15.html. Hozzáférés: 2017. szeptember 27.
3. 3.0 3.1 3.2 Caplan LR. “Top of the basilar” szindróma. Neurology 1980; 30:72. Hozzáférés 2017. szeptember 28.
4. Scher AI, Launder LJ. Az aurával járó migrén növeli a stroke kockázatát. Nat. Rev. Neurology. March 2010. 6(3): 128-129. Hozzáférés 2017. október 8.
5. Pupil , n.d. URL http://casemed.case.edu/clerkships/neurology/NeurLrngObjectives/Pupil.htm(hozzáférés: 19.22.1.).
6. Purves, D., Augustine, G.J., Fitzpatrick, D., Katz, L.C., LaMantia, A.-S., McNamara, J.O., Williams, S.M., 2001. A szakkádikus szemmozgások idegi kontrollja. Neuroscience. 2. kiadás.
7. 7.0 7.1 Hain Timothy. Szédüléssel és hallási tünetekkel járó agytörzsi stroke. Tchain.com/otoneurology/disorders/central/brainstem. Hozzáférés: 2017. szeptember 29.
8. Basilar arteria anatómia, elhelyezkedés & funkció | Body Maps , 2015. . Healthline . URL https://www.healthline.com/human-body-maps/basilar-artery(hozzáférés: 1.22.19).
9. Demel Stacie, Broderick Joseph . Basilaris okklúziós szindrómák. Neurohospitalist. 2015; 5(3):142-150. Hozzáférés: 2017. október 1.
10. 10.0 10.1 Morrow MJ, Sharpe JA. Torziós nystagmus az oldalsó medulláris szindrómában. Ann Neurol 1988; 24:390. Hozzáférés 2017. szeptember 28.
11. Lugo, Z.R., Bruno, M.-A., Gosseries, O., Demertzi, A., Heine, L., Thonnard, M., Blandin, V., Pellas, F., Laureys, S., 2015. A tekinteten túl: Kommunikáció krónikus locked-in szindróma esetén. Brain Inj 29, 1056-1061. https://doi.org/10.3109/02699052.2015.1004750
12. Vinod, K.V., Kaaviya, R., Arpita, B., 2016. Percheron artériás infarktus. Ann Neurosci 23, 124-126. https://doi.org/10.1159/000443570
13. Searls DE, Pazdera L, Korbel E, et al. Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in the new England medical center posterior circulation registry. Arch Neurol 2012; 69:346. 2017. szeptember 29.
14. Khan, Z., Bollu, P.C., 2018. Horner-szindróma, in: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).
15. Wesley Klejch, Vislisel Jessie, Allen Richard. “A Primer on Ptosis”. A Primer on Ptosis, 2015. ápr. 6., webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/Ptosis/index.htm.
16. Pupilláris válaszok , n.d. . Stanford Medicine 25. URL https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/pupillary.html(hozzáférés: 1.22.19).
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Horton JC . Csalódást keltő eredmények a Nova Vision látásjavító terápiájáról. Br J Ophthalmol. 2005; 89(1): 1-2 Hozzáférés 2017. október 1.
18. 18.0 18.1 18.2 Rowe Fione. Látási hatások és rehabilitáció stroke után. Community Eye Health. 2016; 29(96):75-76. Hozzáférés: 2017. szeptember 29.
19. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, et al. Outcome and time course of recovery in stroke. II. rész: A felépülés időbeli lefolyása. A koppenhágai stroke tanulmány. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:406. Hozzáférés 2017. október 1.

1. Thapa L, Paudel R, Chhetri P, Rana PVS. “Szemcsavarodás és nyelvcsavarodás: egy ritka neurológiai szindróma”. Case Reports, vol. 2011, no. jul28 1, 2011, doi:10.1136/bcr.06.2011.4366.
2. Chen, W.-H., Chui, C., Lin, H.-S., Yin, H.-L., 2012. Sós-borsos szemfájdalom és agytörzsi stroke. Clinical Neurology and Neurosurgery 114, 972-975. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.02.023
3. Carlow, T.J., 1989. A III, IV és VI. agyidegek parézise: klinikai manifesztáció és differenciáldiagnosztika. Bull Soc Belge Ophtalmol 237, 285-301.
4. Third nerve palsy and internal carotid aneurysm | QJM: An International Journal of Medicine | Oxford Academic , n.d. URL https://academic.oup.com/qjmed/article/109/11/755/2631748 (hozzáférés: 2.2.19).