Kutatási cikk – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

A térd saphenosus neuralgiája.

*Corresponding Author: Wolfenbüttel Városi Kórház Wolfenbüttel Németország

Akcepted date: March 03, 2017

Citation: Mirko Velickovic
Department of Orthopedic Surgery Sports Traumatology and Traumatology Surgery Wolfenbüttel Municipal Hospital Wolfenbüttel Germany

Accepted date: March 03, 2017

Citation: Velickovic M, Ballhause TM. Saphenous neuralgia of the knee. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

A nervus saphenus és infrapatelláris ágának beidegződése a tartós térdfájdalom gyakran figyelmen kívül hagyott oka. Különösen a sérülések vagy műtétek utáni tartós neuropátiás térdízületi fájdalom esetén az orvosnak szem előtt kell tartania a nervus saphenus vagy az IPBSN sérüléseit

Anatómia

A nervus saphenus a femoralis leghosszabb ága és tisztán szenzoros . A 3. és 4. ágyéki gyökérből ered. Mint említettük, ez egy kizárólag érzékszervi. Ez látja el a térd mediális ízületét és a térd, a lábszár és a boka mediális oldalának bőrérzetét. Az utak a femorális erek közelében fekszenek. Ezt a vadászcsatornát a vastus medialis és a m. adductor magnus között húzódó rostos sáv alkotja. Ezen a ponton a legérzékenyebb a beszorulásra. Belép az adductorcanalba, majd keresztezi az adductorizmot. Az adductor-csatorna vagy vadászcsatorna egy izomalagút a combban. Elölről a sartorius izom, oldalt a vastus medialis izom, valamint postero-medialisan az adductor longus és az adductor magnus izom határolja, és tartalmazza a combartériát, a vénát és a véna saphenosust. A vadászcsatorna teteje egy rostos sáv, amely áthidalja a vastus medialist és az adductor magnust (1. ábra). A csatornán belül a vadászcsatorna sérülékeny a beszorulásra. A térd medialis oldala mentén ereszkedik le, és kilép az adductor-csatornából. A térd medialis részén az infrapatellarbranch elválik a .

1. ábra: A saphenous lefolyása , a hunter´s csatornát az 1-es számmal jelöljük, a 2-es szám az IBPSN-t jelöli.

Inkidencia és etiológia

Az IBPSN előfordulása az elvégzett térdműtét típusától függ. Általában a medialis és horizontális metszéseknél megnő az IPBSN sérülésének kockázata. Mochizuki, valamint Mistry arról számolt be, hogy a teljes térdprotézis műtét után a betegek minden esetben panaszkodtak valamilyen érzékelési deficitre. Ganzone és munkatársai vizsgálatában 53%-uk mutatott részleges vagy teljes szenzoros veszteséget a medialis arthrotomia után, de minden beteg szenvedett valamilyen zavartól, különösen térdeléskor. Hunter és munkatársai meglehetősen hasonló eredményeket kaptak, 89%-os általános előfordulási gyakorisággal. Az ACL-rekonstrukciót követő IPBNS-sérülés jól ismert, és az alkalmazott műtéti technikától függően 50%-ig terjed a Bone Tendon bone autograft technikával és 30%-59%-ig a hamstring harvesting technikával. Az IPBSN iatrogén sérülésének előfordulását térdartroszkópia után 12% és 84% között jelentették .Még a sípcsont szegezése is alsó lábszártörés esetén függőleges bemetszéssel, mint belépési ponttal 60%-ban vezet érzékelési deficithez és lehet az oka a krónikus elülső térdfájdalomnak . Elvileg meg lehet különböztetni az exogén és az endogén (iatrogén) elváltozásokat. Az iatrogén sérülések a leggyakoribb okok. Különösen a térd ortopédiai műtétjei után, mint például az ACL-rekonstrukcióhoz szükséges combhajlító ínszakadás, a teljes térdízületi protézis, valamint a térd artroszkópiája, előfordulhat a szafénusz vagy az IBPSN sérülése. . Szintén meg kell említeni a véna saphenosus eltávolítása során bekövetkező sérüléseket a szívkoszorúér-betegség műtéti kezelése során. Exogén tényezők ritkábban fordulnak elő. A kiváltó okok lehetnek egyszerű esések.Napok, hetek vagy hónapok alatt duzzanat, vérömleny vagy hegképződés alakul ki, ami a véna beékelődéséhez vezet.Különösen nehéz lehet közvetlen kapcsolatot teremteni az egyszerű esés és a csak hónapok múlva jelentkező panaszok között. Ritkaságok a fertőző okok, mint például a herpes simplex vagy a mononeuropathia herpes zosterben, valamint a daganatok, mint például az asschwannoma vagy a neurofibromák, amelyek a során alakulnak ki. Spontán (nem traumás) saphena neuralgiáról számoltak be az irodalomban . Idős betegeknél mindig ischaemiás okot kell figyelembe venni. Mérgezés esetén az egyidejű rabdomiolízis a sérült izom térfogatnövekedéséhez vezethet, és így nyomást gyakorolhat a .

Tünetek

Az érintett betegek neuropátiás (égő vagy elektrifikáló) fájdalomra panaszkodnak a szafénusz területén, amely a comb mediális oldala. Az IBPSN átvágása esetén a térd anteromedialis részének helyi érzéskiesése következik be egészen a medialis alsó lábszárig. A fájdalom fokozódását kiválthatják olyan tevékenységek, mint a térdelés; a lépcsőmászás vagy akár a normál járás, mivel ezek a tevékenységek ráadásul összenyomják a. Néha a betegeknél reflexes szimpatikus disztrófia alakul ki. Motoros zavarok nincsenek.

Diagnosztika

A diagnosztika elsősorban anamnézisfelvétel és klinikai vizsgálat útján történik. A beékelődés esetén a Hunter-csatorna szintjén éles fájdalom jelentkezik, amelyet nyomás provokálhat (Hofmann Tinel-jel) (2. ábra)Az elektrofiziológiai vizsgálatok elsősorban a fájdalom egyéb okainak kizárására szolgálnak, mivel az amplitúdók kicsik és gyakran nem reprodukálhatók . A pozitív Tinel-jel régiójában helyi érzéstelenítés végezhető 1%-os lidokainnal. A fájdalom 50%-os csökkenése megerősíti a diagnózist. A fájdalomprovokációs teszt alkalmazható a szafénusz neuropátia jelenlétének megállapítására. A beteg oldalfekvésben van, a csípő kinyújtva és abdukálva, a térd pedig behajlítva (3-6. ábra) A thesaphenous MRI-n történő képalkotása gyakran nehéz, mivel lapos morfológiájú. De a kompresszió közvetett jelei, mint például hegesedés, vérömleny vagy a környező szövetek duzzanata, megtalálhatók. Az infrapatellaris ág túl kicsi a direkt képalkotáshoz.

2. ábra: Klinikai vizsgálatok, beleértve a Hoffmann-Tinel-jelet.

3. ábra: Fájdalomprovokációs teszt.

4. ábra: A térd axiális MRI-je, amely duzzanatot és ödémát mutat a saphenus körül .

5. ábra: Saphenus flossing: Technika a környező hegszövet által összenyomott vagy beszorult nyúlványok nyújtására és felszabadítására.

6. ábra: Saphenus gliding technika: A szöveteken belüli siklás, ahogy a szomszédos ízületek mozognak, segít felszabadítani a beszorulásból.

Terápia

A kezelési lehetőségek közé tartozik a fizikoterápia, myofasciális release,vibrációs terápia, akupunktúrás siklási technika,fogselyemezés. A fogselyemezés és a siklótechnika olyan gyakorlatokra utal, amelyek segítenek helyreállítani a mozgást a és a környező lágyrészek között, és segíthetnek megoldani még a krónikus alsó lábszárfájást is, amely nem reagált a hagyományos terápiára. Az érintettet lokális érzéstelenítővel történő infiltrációval lehet elzárni. Így az eljárás sikere már előre tesztelhető és a diagnózis megerősíthető .a gyógyszeres terápia NSAID-okkal vagy neuropátiás hatású gyógyszerekkel, például amitriptillinnel, gabapentinnel vagy pregabalinnal szintén hasznos. Neurolizis és dekompresszió a javallotta kezelésre rezisztens kompressziós szindróma a saphenae Hunter-csatornában. A neurolizis indikációja a hegesedés okozta szűkületre is vonatkozik. A műtét előtt a fájdalmas pontot tollal megjelölik, hogy a későbbi bemetszést be lehessen jelölni.A bőr bemetszése után a felületes fascián keresztül történő metszés, majd a sartorius izom feltárása következik. Az izom posteriormarginját felszabadítjuk, és egy retraktorral félretesszük.ez szabad rálátást biztosít a vadászcsatornára. A tető átvágása után láthatóvá válnak a femoralis erek, valamint a szafénusz. A s proximalisan és distalisan is felszabadítható.Az infrapatellaris ág esetében szelektív denerváció javasolt. A megvizsgálják, felboncolják, és aproximalis csonkot izomba süllyesztik, hogy megakadályozzák a neuroma újranövekedését.

Diszkusszió

A saphenus és infrapatellaris ágának beékelődése a tartós térdfájdalom gyakran figyelmen kívül hagyott oka.A saphenus elsődleges beékelődése nagyon ritka,leggyakrabban trauma vagy műtétek után fordul elő. A Hunter-csatornán keresztül történő anatómiai lefolyása miatt még a legkisebb trauma is vezethet duzzanathoz, vérömlenyhez és a szafenus saphenosus heges beszorulásához a Hunter-csatornában. Mivel a beszorulás okai, mint a duzzanat vagy a vérömleny, elvileg önkorlátozóak, mindig a konzervatív terápiát javasoljuk, krónikus fájdalom esetén pedig a műtét javallott. Mindazonáltal a saphenae beékelődésének ritka okait, mint például a rosszindulatú daganatokat, leírták, ezért az orvosoknak tisztában kell lenniük a ritka okokkal, amelyek MRI-vel kimutathatók. Az IPBSN műtéti átvágása jól ismert szövődmény a térdműtétek után.Pekala és munkatársai azt állították, hogy minden, a térd anteromedialis oldalán végzett műtéti beavatkozás a térd iatrogén sérülésének kockázatával jár. Ez az alsó lábszár helyi érzésvesztéséhez, neuropátiás fájdalomhoz vagy fájdalmas neurinoma és reflexes szimpatikus disztrófia kialakulásához vezethet. Az IBPSN sérülése az elülső térdfájdalom és a térdfájdalom fontos oka, és minden műtéti beavatkozás után mindig figyelembe kell venni . Haviv és munkatársai szerint az IPBNS sérülése az ACL-rekonstrukciót követően jól ismert, és az alkalmazott műtéti technikától függően a Bone Tendon bone autograft technikánál 50%-ig, a hamstring harvesting technikánál pedig30-59%-ig terjed. . Az IPBSN iatrogén sérülésének előfordulása térdízületi artroszkópia után 12% és 84% között van. Az IBPSN horizontálisan nyúlik, ezért a horizontális bőrmetszés ajánlott annak érdekében, hogy ne sérüljön meg. A teljes térdprotézis után gyakran előforduló elülső térdfájdalom differenciáldiagnózisában a neuropátiás fájdalmat a szafénusz vagy az IPBSN sérülésének következményének kell tekinteni. Ha a szafenosus beékelődés klinikai diagnózisa felállításra került, további diagnosztikai vizsgálatok elvégzése kötelező. A szafénuszbecsípődés más patológiával is együtt járhat, így a panaszok könnyen összetéveszthetők az arthrosissal. A helyi injekció segíthet a diagnózis megerősítésében vagy akár a tünetek tartós enyhítésében. Az MRI-vel történő közvetlen képalkotás többnyire nem lehetséges. Az anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat általában felveti a gyanút a saphenous infrapatellaris ágának beékelődésére, amikor a térd medialis oldalán jelentkező fájdalommal küzdő betegeket vizsgáljuk. A sebészeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a súlyos tünetek akár hetekkel vagy hónapokkal a műtétek vagy akár a saphenus kompressziójához vezető minortrauma után is jelentkezhetnek. Az IPBNS nagyon változó, és nem lehet biztonságos zónát meghatározni.Az IPBSN sérülésének kockázatát minimalizálandó a sebésznek a lehető legrövidebb ferde bemetszést kell alkalmaznia a combhajlító inak kitermelése során. A műtéti eredmény ellenére az IPBSNiatrogén sérülése befolyásolja az életminőséget és elégedetlenséghez vezethet.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplastia.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. A saphenus infrapatellaris ága : anatómiai tanulmány. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Az elülső térdfájdalom nem gyakori okai. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prevalence and clinical implications of injury during bone patellar tendon bone harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Egy új perifériás entrapmentációs szindróma? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. 604 beteg 2?5 éves követése, különös tekintettel az elülső térdfájdalomra. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibility loss after ACL reconstruction with hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relationship between different skin incisions and the injury of the infrapatellar branch of the saphenous during anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontaneous saphenous neuralgia. Neurosurgery. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermális hipoesztézia teljes térdprotézisműtét után. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Az oldalsó bőrlebeny zsibbadásának csökkentése teljes térdműtét után. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. A saphenous infrapatellaris ágának sérülése , a tibialis szögelés utáni elülső térdfájdalom lehetséges oka? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a medialis térdfájdalom kevéssé ismert oka.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Bőrérzékelés változása artroszkópiával segített elülső keresztszalag-rekonstrukció után medialis combhajlító inak felhasználásával, függőleges bemetszéssel. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. A neurotikus térdfájdalom műtéti kezelése: Betegválasztás és kimenetel. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft: vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. A szafénusz infrapatelláris ágának iatrogén sérülésének kockázata a hamstring ínszedés során: A meta-analysis. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropathic pain after lesion of the R. infrapatellaris of the femoral nerve pain . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Rare pain conditions of the lower extremity. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.