Dr. Eda Gorbis, az UCLA klinikai adjunktusa és Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, a pszichiátria és bioviselkedéstudományok klinikai adjunktusa a UCLA Orvosi Karán, valamint a Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. alapítója/klinikai igazgatója. Larissa Dooley, B.A., a UCLA Szorongásos Rendellenességek Kutatóközpontjának kutatási asszisztense. A szerzők ezúton is szeretnék megköszönni Dr. Surfasnak az együttműködést és az inspirációt a cikk összeállítása során.

Ez a cikk eredetileg az OCD Newsletter 2011. nyári számában jelent meg.

A kényszerbetegség (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kezelése önmagában is kihívást jelenthet, de még nehezebb lehet a kényszerbetegség kezelése, ha az más zavarokkal együtt jelentkezik. Tanulmányok kimutatták, hogy a kényszerbetegek majdnem mindegyike (92%-a) legalább egy másik zavarban is szenved. A terapeuták az ilyen együttesen fennálló zavarokat “komorbidnak” nevezik. A kényszerbetegségben szenvedő betegeknél a komorbid zavarok átlagos száma páciensenként majdnem három (LaSalle et al., 2004). A kényszerbetegséggel együtt megjelenő zavarok egyik leggyakoribb kategóriája az autizmus spektrumzavarok (ASD). Az ASD a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvében (DSM) felsorolt pervazív fejlődési zavarok kategóriáját írja le, amelyek közé tartozik az autista zavar és az Asperger-zavar. E cikk célja, hogy a betegeknek, családoknak és szakembereknek tájékoztatást adjon a sajátos kihívásokról, és sikeresen kezelje a kényszerbetegséget azoknál a betegeknél, akiknek társdiagnózisa ASD.

Az ASD-re is jellemző számos, a kényszerbetegséggel összefüggő viselkedés, például a szorongás, az ismétlődő viselkedés és a szociális problémák. Bár az ASD és a kényszerbetegség megjelenése a felszínen hasonló lehet, a folyamatok, amelyek ezeket a viselkedéseket vezérlik, meglehetősen eltérőek, és mindkettő másfajta kezelést igényel. A tipikus kényszerbetegség-kezelési beavatkozások alkalmazása az ASD-vel komorbid kényszerbetegségben szenvedő egyéneknél nem lesz hatékony, és fordítva. Fontos meghatározni, hogy mely viselkedések erednek a páciens kényszerbetegségéből és melyek az ASD-ből. Ez bizonyult az egyik legnagyobb kihívásnak a mindkét rendellenességben szenvedő betegek kezelésében. Az ASD-vel komorbid kényszerbetegségben szenvedő betegek kezelésének további nehézségei:

• A belátás hiánya
• Általános képtelenség az érzelmi és szociális kapcsolatokra
• Dühkitörések
• gyakori, szélsőséges és kiszámíthatatlan hangulatváltozások
• Impulzivitás

A tipikus kényszerbetegek betekintést nyerhetnek a rögeszméik és a kényszerképzeteik közötti kapcsolatba. Azonosíthatják a szorongásuk mögött meghúzódó félelmeket, valamint azokat a kényszeres viselkedéseket, amelyeket e szorongás enyhítése érdekében végeznek. Felismerhetik a különbséget a normális viselkedésmódok és a saját bizarr rögeszméik és kényszerképzeteik között. Képesek felismerni, hogy ezek a viselkedések fogyatékosságot okoznak; azonban az ASD-vel komorbid kényszerbetegeknél általában hiányzik ez a belátási képesség. Ők nem látják a kényszeres viselkedésüket bizarrnak. Kényszercselekvéseik nem társulnak kényszeres szorongással, hanem inkább önálló rituálék. Például mind a kényszerbetegségben szenvedő, mind az ASD-s betegek kényszeresen be- és kikapcsolhatnak egy villanykapcsolót. A tipikus kényszerbetegnél ez a viselkedés egy rituálé, amelyet azért hajtanak végre, hogy elhárítsanak valamilyen közelgő katasztrófát vagy védekezzenek a vélt külső fenyegetések ellen. Minden öröm, amit a cselekvésből merítenek, annak a szorongásnak az átmeneti enyhüléséből származik, amelyet annak a gondolatára éreznek, hogy mi történhet, ha nem hajtják végre a rituálét. Ezzel szemben egy ASD-s páciens azért kapcsolhat be és ki egy villanykapcsolót, mert a cselekedet önmagában megnyugtató örömöt okoz neki, nem pedig azért, mert ez megvédi valamilyen rögeszmés félelemtől. Jellemzően az ASD betegek nem érdekeltek a viselkedésük megváltoztatásában, mert a kényszerképzeteik élvezetesek. Még azt is érezhetik, hogy kényszeres cselekedeteik pozitívak és hasznosak.

A kényszerbetegség sikeres diagnosztizálásához és kezeléséhez elengedhetetlen annak meghatározása, hogy mely viselkedésformák a páciens kényszerbetegségének, és melyek az ASD-nek köszönhetőek. Például értelmetlen lenne megpróbálni elemezni a kényszeres viselkedések mögött meghúzódó félelmeket az ASD-vel diagnosztizált egyéneknél, mivel viselkedésüket nem a félelem vezérli, mint a kényszerbetegségben szenvedő egyéneknél. Hasonlóképpen, ha csak viselkedési módszereket alkalmaznánk egy kényszerbetegségben szenvedő személyen anélkül, hogy a mögöttes félelmeken dolgoznánk, ugyanilyen hatástalan lenne. Minden egyes rendellenesség sajátos kezelési programot igényel. Az OCD-kényszerek tipikus kezelése magában foglalja az előzményes események ellenőrzését, vagyis a kényszercselekvéseket kiváltó gondolatfolyamatok és félelmek ellenőrzését. A terapeuta ismételt, elhúzódó expozíciós-válaszprevenciós beavatkozásokat alkalmazhat a kényszerbetegek szorongásszintjének csökkentésére; azonban egy ASD-vel diagnosztizált egyénnél a szorongás más forrásból ered, például impulzivitásból, túlstimulációból vagy a szociális jelzések félreértéséből. Ehelyett a kezelési megközelítésnek inkább a viselkedés következményes ellenőrzésére, azaz magának a viselkedésnek a kezelésére kell irányulnia. Ezt olyan viselkedési technikákkal lehet elérni, mint a dühkezelés vagy a deszenzibilizációs technikák, és e helyettesítő viselkedések megerősítése jutalmazási rendszerrel.

Az ASD-vel komorbid OCD-s betegek kezelésének másik kihívása az ASD-ben rejlő szociális problémákból ered. A szociális problémák megnehezíthetik az ilyen betegek számára a kognitív terapeutával való sikeres munkát. Az alapvető szociális készségek képzése elengedhetetlen a sikeres kognitív terápia szempontjából, és mind a kényszerbetegség, mind az ASD kezelésében alkalmazni kell. Ezzel a képzéssel a betegek képesek megérteni, hogy viselkedésük atipikus, és neurológiai rendellenességek okozzák, valamint megtanulnak szociálisan kapcsolódni. Az alapvető szociális készségek képzése ASD-s betegeknél hosszabb időt vehet igénybe az általános belátás hiánya miatt, de kitartással ezek a készségek végül érvényesülni fognak. Ha az alapvető szociális készségek képzésével kezdjük, az ezt követő terápia hatékonysága nagymértékben fokozódik.

Az ASD-s egyének kezelése során felmerülhet az is, hogy gyakran mutatnak intenzív és hirtelen dühkitöréseket és frusztrációt. Nekik gyakran sokkal tovább tart visszanyerni a békés nyugalmukat, mint az átlagpopulációnak. A hirtelen dühkitörések és a nyugalom visszanyerésének nehézségei nagyon megnehezítik a mindfulness tréninget a kényszerbetegek számára. Mivel a mindfulness számos kezelési modell egyik központi eleme, elengedhetetlen, hogy megtaláljuk a módját annak, hogy ezt a problémát megkerüljük. Az egyik megoldás a dühkezelés, a szociális készségek és a mindfulness tréning tanításával kezdődik, amelyet az expozíció-reakció megelőzés (ERP) és a kognitív viselkedésterápia (CBT) fokozatos bevezetése követ.

Az ASD-vel komorbid kényszerbetegségben szenvedő betegek kezelése nehéz, de nem lehetetlen. A kényszerbetegség kezelését csak a megfelelő diagnózis felállítása és a beteg összes állapotának gondos felmérése után szabad elkezdeni. Ezután a terápiát dühkezeléssel és alapvető szociális készségek képzésével kell kezdeni. A terapeutának le kell küzdenie az akadályokat ezen a két területen, mielőtt a sikeres OCD-kezelés megtörténhet.

Míg a kényszerbetegségben és ASD-ben egyaránt szenvedő betegek kezelése hosszabb időt vesz igénybe és több kihívást jelent, a kutatások azt mutatják, hogy a mindkét rendellenességben szenvedő betegek általában jobban megőrzik a javulásukat, mint más betegek. Dr. Michael Strober és Dr. Mark De’Antonio, a UCLA serdülőpszichiátriai osztályának munkatársai például megfigyelték, hogy bár a belátás javulása hosszabb ideig tart, az autista gyerekek jobban megőrzik a személyes kommunikációban elért terápiás eredményeket, mint a nem autista betegek. Saját szakmai tapasztalatom szerint ez az ASD-s felnőttek esetében is igaz. Általában a terápiából származó nyereségek beépülnek az autisták rendszerébe, és így életük szerves részévé válnak. Az elért eredmények azonban általában szűk körűek és specifikusak. Mivel a legtöbb ASD-s páciensnek eredendően hiányzik a belátás, képtelenek megérteni, hogyan lehet az egyik területen elért eredményeket átvinni egy másik területre. Így minden egyes kiváltó okot kezelni kell. Különösen fontossá válik a páciens élethelyzetében másokkal való együttműködés, és az expozíció folyamatának folytatására való felkészítés. Gondos kezeléssel az ASD és a kényszerbetegség kezelése hatásosnak bizonyulhat, és tartós javulást hozhat a betegek és családjaik életében.

1. Bejerot, S. (2007). Autista dimenzió: A kényszerbetegség javasolt altípusa. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autizmus spektrum vonások kényszerbetegségben (OCD) szenvedő gyermekek és serdülők körében. Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). A komorbiditás kategorikus és dimenzionális aspektusai
5. a kényszerbetegségben (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Csökkent neurális habituáció az amygdalában és szociális károsodások autizmus spektrumzavarokban. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Diagnosztikai interjúval értékelt neuropszichiátriai zavarok komorbiditása 334 kényszerbetegségben szenvedő személynél. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Szociális készségek tréningje egy skizotip személyiségzavarral járó kényszerbetegségben szenvedő obszesszív-kompulzív zavar esetében. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Személyiségzavarok és normális személyiségdimenziók kényszerbetegségben. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Hasonlóságok és különbségek az autizmus spektrumzavarban és a kényszerbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők között: Végrehajtó működés és ismétlődő viselkedés. Autism, 13(1):43-57.