Az ellenőrző lista rövid, szűrőváltozatának (PCL-SV) magas pontszámai a pszichiátriai betegek4,6 és a civil pszichiátriai betegek körében előre jelzik az elbocsátás utáni erőszakot.7,8 A kórházi elbocsátás utáni betegek körében végzett MacArthur-vizsgálatban8 a PCL-SV magas pontszáma erős előrejelzője volt az elbocsátás utáni erőszaknak – valójában az összes vizsgált változó közül ez volt a legerősebb előrejelző. Ennek ellenére a 35,7%-os prevalenciával a magas pszichopátiával rendelkező betegek több mint felénél nem regisztráltak erőszakos incidenst az elbocsátást követő 6 hónapon belül. A súlyos gyermekbántalmazás és az alkohol- vagy drogfogyasztás a kórházi felvétel okaként szereplő emelkedett pszichopátiával és az öngyilkos viselkedés hiányával együtt 58,5%-ra emeli az erőszak prevalenciáját.

A hetvenes években a fiatal életkort és a férfi nemet sokkal inkább az erőszak előrejelzőjének tekintették, mint bármely klinikai állapot meglétét. Statisztikai erejük miatt – még ha önmagukban nem is voltak erős prediktorok – az ilyen aktuárius korrelációkat szilárdabb tudományos alapnak tekintették, mint a klinikai tényezőket, és az előrejelzéssel kapcsolatos kutatások az aktuárius meghatározások felé haladtak, amint azt a MacArthur-tanulmány is példázza.8

Az a megállapítás azonban, hogy a pszichopátia előrejelzi a jövőbeli erőszakot, izgalmas felfedezés volt. A pszichopátia nemcsak prediktív érvényességgel bír a jövőbeli erőszak kockázatának felmérésében, hanem konstruktív érvényességgel is rendelkezik. A PCL különösen egy rendellenességet, állapotot vagy dimenziót azonosít. A lakosság védelme érdekében a döntéseket nem kell dichotóm lehetőségekre korlátozni. Ha lehetne tenni valamit, ami megfelel az állapotnak (a kezelés lenne az ideális), akkor elképzelhető lenne egy olyan klinikai beavatkozás, amely reményt nyújt az érintett személynek, és jobban megfelelne a klinikusok segítő, nem pedig a nyilvánosság őrzőjeként betöltött szerepének. Így még kiábrándítóbb volt az a kutatás, amely szerint a kezelés nem javít a pszichopaták viselkedésén, sőt, akár ronthat is rajta.9 Nyilvánvaló, hogy a társadalom nem fog minden fiatal férfit bebörtönözni a védelme érdekében. A pszichopátia és az erőszak közötti kapcsolat azt sugallja, hogy egy kisebb, jobban kezelhető csoporttal kell foglalkozni; azonban a megelőző fogva tartás más hasznos célok nélkül legalábbis erkölcsileg vitatható.

Az ellenkező vélemény azt állítja, hogy a közbiztonság érdekében, ha nem is kezelés céljából (különösen, ha a személy már áldozatul esett másoknak), bizonyos mértékű megelőző fogva tartás indokolt lehet, akár börtönbüntetés, akár kórházi kezelés formájában. Talán ennek a nézetnek köszönhető, hogy a vádlottakat elmebajra hivatkozva felmentették, amikor az elsődleges rendellenesség személyiségzavar, annak ellenére, hogy az elmebetegségre vonatkozó törvények ennek ellentmondanak.10 Különleges törvények, például a szexuális erőszakot előre jelző törvények lehetővé teszik a polgári elzárást, ha az egyedüli rendellenesség személyiségzavar. Itt nem fogunk belemerülni a polgári vagy büntetőjogi megelőző elzárás célszerűségéről szóló vitába, csak arra szeretnénk rámutatni, hogy a személyiségzavarok miatti nem önkéntes kórházi kezelésre vonatkozó nézetek és törvények nem olyan egyszerűek és megállapodottak, mint ahogyan azt egyes kommentátorok sugallják.

Társbetegségekkel kapcsolatos kezelési megfontolások

A legfontosabb és gyakran figyelmen kívül hagyott tény, hogy az antiszociális személyiségzavar vagy pszichopátia klinikai környezetben gyakran nem tiszta állapotban jelentkezik. A kommentárok jellemzően úgy tárgyalják a pszichopátiás zavarokat, mintha azok más, többé-kevésbé súlyosan fogyatékos állapotok hiányában léteznének. Például az olyan állapotok, mint a kábítószerrel való visszaélés és az impulzív agresszió vagy az alapvető pszichopátiás zavar dimenzióiként, vagy olyan különálló állapotokként konceptualizálhatók, amelyek gyakran együtt fordulnak elő pszichopátiás zavarokkal.

Mindenesetre, különösen ha a beteg együttműködik a kezelési erőfeszítésekkel, az ilyen állapotokat nem szabad figyelmen kívül hagyni, mert a terápiás beavatkozásokra adott kedvező válasz javíthatja a beteg általános szociális működését és csökkentheti a visszaesés kockázatát, még akkor is, ha más pszichopátiás vonások továbbra is fennállnak. Nem szabad figyelmen kívül hagyni a pszichopata bűnözők és a polgári betegek egyidejűleg előforduló betegségeit. Akár próbaidőn, feltételesen szabadlábon vagy börtönben vannak ezek a személyek, a társbetegségek terápiás kezelésének elmulasztása csak megerősíti az alapvető pszichopátiás zavar javíthatatlanságát.

Az antiszociális és pszichopátiás személyek súlyos mentális betegségben, például skizofréniában is szenvedhetnek. Ha szélsőséges agressziót és nehezen kezelhető viselkedést tanúsítanak, akkor intenzív kezelésre szorulhatnak egy szigorúan őrzött kórházban. Még a pszichózisból eredő agressziónak is lehetnek impulzív vonásai, például pszichotikus izgatottságban és előre megfontolt tulajdonságokkal, amikor a cselekmény tervezett, de téveszmék által vezérelt. A pszichózis megfelelő antipszichotikus gyógyszeres kezelése gyakran az agresszió és más pszichotikus tünetek megfékezésére szolgál. Válogatott hangulatstabilizátorok vagy antikonvulzívumok adhatók hozzá, ha az antipszichotikus gyógyszeres kezelés önmagában nem kontrollálja az agressziót.

Mihelyt a nyílt pszichózis kontroll alatt van, az agresszió vagy megszűnik, vagy nem. Néhány fekvőbeteg esetében a pszichopátiás zavarhoz társuló agresszió fennmaradhat. A fenntartó antipszichotikus farmakoterápia mellett egy görcsoldó vagy hangulati stabilizátor tovább javíthatja a túlnyomórészt impulzív agressziót. Ezzel szemben a szervezett, előre megfontolt antiszociális agressziót a farmakoterápia nem fogja megváltoztatni. A beteg magpszichopátiájának súlyosságától függően a pszichoszociális rehabilitáció és a kognitív vagy viselkedésterápia hasznos lehet az elbocsátást követő folyamatos kezeléssel.

A pszichopátiás fekvőbetegek kezelésében tisztességes, ésszerű és következetes határmegállapítást kell alkalmazni, és a beteg manipulációs kísérleteivel szembe kell nézni, és terápiásan kell kezelni azokat. Első pillantásra ez a megközelítés ellentétesnek tűnhet a fekvőbeteg-kórházi kezelés kortárs megközelítéseivel, amelyek a beteg kívánságainak tiszteletben tartását hangsúlyozzák, és nem helyezik előtérbe az ellenőrző és kényszerítő intézkedések, az állandó egyszemélyes megfigyelés, az elkülönítés és a korlátozások alkalmazását. Valójában minden ésszerű erőfeszítést meg kell tenni a potenciálisan agresszív betegek provokálásának elkerülésére, és a legkevésbé beavatkozó és korlátozó intézkedések alkalmazására a biztonság érdekében. Természetesen még a súlyos mentális betegségben szenvedő, kellően zavart és fekvőbeteg-ellátást igénylő betegek esetében is folyamatosnak kell lennie az egyéni szabadság és a támogatás és ellenőrzés arányának titrálásának a felépülési folyamatuk során.

Áthelyezés, vádemelés és elbocsátás

Ha a fekvőbeteg-ellátás irányadó elvei a súlyos mentális betegségben szenvedők szükségleteire vonatkoznak, de a pszichopata betegek szükségleteire nem, az utóbbiakat esetleg át kell helyezni, el kell bocsátani vagy vádemelés alá kell vonni a nem kontrolláló programozás integritásának fenntartása érdekében. A végletekig fokozva, a bűnbakképzés és a száműzetés minden olyan beteg büntetőeljárás általi üldözése, aki nem felel meg a követelményeknek, visszaélésszerű gyakorlatnak minősül. Ha körültekintően alkalmazzák, a büntetőeljárás valójában tiszteletben tartja a beteg autonómiáját azáltal, hogy felelősségre vonja a személyt a viselkedéséért. Mindig szem előtt kell azonban tartani, hogy a vádemelés, ha sikeres, sokkal inkább ellenőrző, kényszerítő és büntető intézkedés, mint a kórházi kezelés során szokásosan alkalmazott ideiglenes védőintézkedések bármelyike.

Az olyan beteg további kórházi kezelése mellett és ellen is szólnak érvek, akinek a súlyos mentális betegség tüneteit sikerült kontrollálni, de pszichopátiája miatt továbbra is veszélyes marad másokra. Ismétlem, minél nagyobb a jövőbeni erőszak kockázata, annál inkább indokolt a megelőző távoltartás, ha elfogadjuk azt az ellentmondásos nézetet, hogy a köz védelmét szolgáló megelőző távoltartás méltó szociálpolitika. De minél nagyobb a pszichopátia, annál rosszabb a prognózis a kórházi kezeléssel, és ezért annál gyengébb a kezelés, mint a kórházi elhelyezés indoklása.

A kérdés nem egyszerűen a közvédelem és a hatékony kezelés ellentétes indokai közötti vita. Függetlenül attól, hogy a beteg pszichopatikusan zavart-e, az elbocsátás hagyományos indoklása az, hogy a beteg a kórházi kezelésből optimális hasznot húzott. A költségek visszafogása mellett szóló minimális indoklás szerint a kórházi kezelést kiváltó krízis vagy akut állapot olyan mértékben enyhült, hogy a beteg már nem jelent jelentős kockázatot arra, hogy a közeljövőben kárt tegyen magában vagy másokban. E lehetőségek közötti kompromisszumos indoklás az, hogy jelentősen csökken annak valószínűsége, hogy hamarosan újra kórházi kezelésre lesz szükség.

Mi sokan a laissez-faire megközelítést támogatnák a pszichopátiás zavarokkal küzdő személyekkel szemben. Ha nem tűnnek szenvedőnek és motiváltnak, az ilyen betegek kezelésére tett kísérletek hiábavaló erőfeszítések lehetnek. A polgári jogi elkötelezettség nem megfelelő, mivel a rendellenesség kognitívan nem zavarja a beleegyezési képességüket. A Foucha kontra Louisiana ügyben11 egy pszichopátiás zavarral küzdő elmebeteg felmentett személyt ki kellett engedni a nem önkéntes kórházi kezelésből, mert még ha veszélyes is volt, nem volt olyan mentális betegsége, amely miatt a további kórházi kezelés indokolt lett volna. Ha azonban egy pszichopata személy büntetőjogot sért, ugyanúgy büntethető, beleértve a szabadságvesztést is, mint bármely más személy. A börtönbüntetés a személy megbüntetése és a társadalom védelme érdekében előnyben részesül a kezeléssel és a polgári elzárással szemben. A büntetőjogi beavatkozás reaktív, nem proaktív, és a megtorló igazságszolgáltatás vak arra nézve, hogy a személynek személyiségzavara van-e.

A beleegyezési képesség és a kezelés igénybevételére való képesség

Az önkéntes kórházi beutalás akkor igazolható a legkönnyebben, ha a nem akaró beteg olyan mentális zavarral rendelkezik, amely megfosztja őt a beleegyezési képességétől, pszichiátriai kezelésre alkalmas, és súlyos veszélyt jelent önmagára vagy másokra nézve. A pszichopátia önmagában statisztikailag növeli a másoknak okozott kár kockázatát, de nem eredményezi a beleegyezésre való képtelenséget, és általában nem tekinthető fogékonynak a szokásos pszichiátriai kezelésekre.

A Zinermon kontra Burch ügyben12 az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága megjegyezte, hogy Burch önként került kórházba, és nem tettek kísérletet annak megállapítására, hogy az önkéntes felvételi nyomtatványok aláírásához képes volt-e a beteg. Ez és az ebből eredő szabadságelvonás elegendő volt ahhoz, hogy a szövetségi bíróság előtt igényt támasszanak. Természetesen egyedül a pszichopatáknak kellene kompetensnek lenniük ahhoz, hogy önként beleegyezzenek a kórházi kezelésbe. Az Egyesült Államok Legfelsőbb Bíróságának Burch-ügyben hozott döntése12 ellenére a történelem során sok beteget önkéntesen és nem önkéntesen kórházba szállítottak és szállítottak anélkül, hogy jogilag cselekvőképtelennek találták volna őket a kezelési döntések meghozatalára. Az önkéntes kórházi kezelésre szorulók a döntési képességek széles skáláját mutatják.

A legtöbb kényszergyógykezelésre szoruló beteg végül olyan mértékben részesül a kezelésből, hogy jogosult a kórházi elbocsátásra. A joghatósági jogtól függően egyes fejlődési rendellenességgel élő személyek és szexuális bűncselekmények elkövetői hosszú elzárásra kényszerülnek úgy, hogy a kezelés eredményeként a gyógyulás lehetősége kevéssé valószínűsíthető. A múltban, a hatékony pszichotróp gyógyszerek megjelenése előtt a mentális betegségben szenvedő személyeket néha életfogytiglanra zárták be. Az, hogy a beteg valószínűleg reagál-e a fekvőbeteg-kezelésre, fontos szempont a polgári elzárásnál, de a kezelésre való alkalmasság önmagában nem feltétlenül döntő.

Az erőszak kockázata

A személyes erőszak vagy másoknak okozott kár kockázatának kezeléséhez három tulajdonságot kell értékelni: a kockázat súlyosságát, valószínűségét és időbeli közelségét.13 Még ha nem is valószínű, hogy azonnal bekövetkezik, a súlyosnak és közel biztosnak tűnő kockázatot súlyosnak kell tekinteni. Ha az erőszak hamarosan bekövetkezik, annak súlyosságának nem kell rendkívül katasztrofálisnak lennie ahhoz, hogy indokolt legyen a beavatkozás.

Ha a kockázat másodlagos a skizofréniához társuló pszichotikus izgatottsághoz, e 3 szempont – a kezelési döntési képesség, a kezelésre való alkalmasság és a kockázat – alkalmazása egyszerű a nem önkéntes kórházi kezelés általános megfelelőségének és a konkrét joghatósági jogi kritériumoknak a vizsgálata szempontjából. A skizofréniában szenvedő, pszichopátiában is szenvedő, remitáló beteg esetében a kérdés bonyolultabbá válik. Ha már nem tekinthető magas kockázatúnak, a beteg nem biztos, hogy jogosult a nem önkéntes kórházi kezelésre. Ha azonban a skizofrén beteg pszichopata is, a pszichopátia nem hagyható figyelmen kívül, mert a pszichopátia jobban növelheti a jelenlegi és jövőbeli agresszió kockázatát, mint a skizofrénia önmagában.

Joyal és munkatársai14 szerint sok index-bűncselekményt, még ha azt skizofrén betegek követik is el, valójában rendezetlen személyiségük egyes aspektusai vezérlik. Bármilyen jelentős agresszió az aktív pszichózis alatt ésszerűen a pszichózisnak tulajdonítható a polgári elzárás igazolása céljából, még akkor is, ha a pontos ok-okozati mechanizmus nem mutatható ki, és a pszichopátia is hozzájárulhatott. Miután a pszichotikus és egyéb skizofrén tünetek megszűntek, a pszichopátiából eredő agresszió kockázata a távoli jövőben nem indokolná az elmebetegségekre vonatkozó általános polgári elzárási törvény szerinti további elzárást.

A szürke zóna az impulzív agresszió, amely a pszichotikus tünetek megszűnése után is fennállhat. Fogalmilag az ilyen agresszió jelentheti a skizofrén tünetek hiányos kontrollját, például a frontális lebeny funkcióinak tartós károsodását, a pszichopátiában megfigyelhető impulzív agressziót, vagy egy harmadik társbetegséget, például az időszakos robbanásos zavart. Ettől függetlenül a skizofréniában és pszichopátiában egyaránt szenvedő betegek esetében nehéz lehet a pontos eredet megállapítása. Mivel az agresszió kívül esik a beteg kontrollján, és ésszerűen elvárható, hogy megfelelő kezelésre reagáljon, azt javasoljuk, hogy a kórházi kezelés irányába tévedjünk, szükség esetén bírósági végzéssel támogatva.

A kórházi elbocsátás tervezésénél figyelembe kell venni a környezeti tényezőket, amelyek kölcsönhatásba léphetnek a pszichopátiás jellemzőkkel, ami az agresszív és antiszociális viselkedés kiújulását és pszichotikus dekompenzációt eredményezhet. Ilyen kockázatnövelő tényezők közé tartoznak a fegyverek, az utcai drogok és a kedvezőtlen hatású emberek, például a bűnbandák tagjai. Az optimális hatékonyság érdekében a kórházban megkezdett terápiát vagy programozást az elbocsátást követően a közösségben kell folytatni.

Következtetés

Az alap- és klinikai kutatások révén még sokat kell tanulni olyan stratégiák kidolgozásáról, amelyek segítenek a pszichopátiás zavarokkal küzdőknek konstruktívabb és értelmesebb életet élni, vagy legalábbis minimalizálni a másoknak való ártás és a saját maguknak való ártás kockázatát. Paradox módon a pszichopátiás zavarokban szenvedő személyek “kiszámíthatóan” agresszívebbek lehetnek, mint a más zavarokban szenvedők, ugyanakkor a kezelhetetlenségük és elköteleződésük hírneve nem alaptalan. Ennek ellenére a pszichopátia felmérése hasznos lehet a kezelés teljes kontextusának kialakításában a gyakori társbetegségek, például a kábítószerrel való visszaélés és az impulzív agresszió, valamint a súlyos mentális betegségek, például a skizofrénia kezelésében.

1. Amerikai Pszichiátriai Társaság. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, negyedik kiadás, átdolgozott szöveg. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. A Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. A férfi pszichopaták teljesítménye a börtönből való feltételes szabadulást követően. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. A pszichopátia szerepe a veszélyesség értékelésében. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mental disordered offenders – more important than historical data? Jogi és kriminológiai pszichológia. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Az erőszak kockázatának felmérése pszichiátriai betegek körében: a HCR-20 erőszakkockázat-értékelési séma és a Psychopathy Checklist: szűrőváltozat. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mental disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. A Hinkley utáni beszámíthatatlansági reform Oregonban. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Személyes erőszak. In: Simon RI, Gold LH, szerk. Az igazságügyi pszichiátria tankönyve. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. A skizofréniában szenvedő elkövetők által elkövetett gyilkosságok jellemzői és körülményei. Psychol Med. 2004;34: 433-442.