A prosztaglandinok előnyösek lehetnek a glaukómás betegek számára, mint első vonalbeli gyógyszerek
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Jelenleg a nyitott zugú glaukóma kezdeti terápiája a szemnyomás (IOP) gyógyszeres csökkentésén alapul a cél- vagy célnyomás elérése érdekében. A gyógyszeres kezelést megkezdik, és a terápia első heteiben-hónapjaiban értékelik annak hatékonyságát és mellékhatásprofilját. Ha sikeresen csökkenti az IOP-t, és nincsenek súlyos mellékhatásai, a gyógyszeres kezelést folytatják.
Sok éven át a helyi béta-blokkolók voltak a primer nyitott zugú glaukóma (POAG) kezelésére használt gyógyszerek első csoportja. Amikor egy gyógyszert különböző paraméterek figyelembevételével értékeltek, a topikális béta-blokkolók az alternatívákkal összehasonlítva az élre vagy annak közelébe kerültek, még akkor is, ha szisztémás mellékhatásprofiljuk hagyott némi kívánnivalót maga után. A béta-blokkolók bevezetése óta új gyógyszerek váltak elérhetővé a topikális szénhidrázgátlók, alfa-agonisták, de a béta-blokkolók a legtöbb klinikus első vonalbeli glaukómagyógyszerek listájának élén vagy annak közelében maradtak.
A terápiás helyzet a közelmúltban megváltozott, mivel számos prosztaglandin vagy prosztaglandin típusú gyógyszer vált elérhetővé, amelyek mind hatékonyságukat, mind mellékhatásprofiljukat tekintve előnyöket kínálnak a béta-blokkolókkal és más glaukómagyógyszerekkel szemben.
Prosztaglandinreceptorok
A prosztaglandinok a természetben előforduló zsírsavak, amelyek aktiválják a prosztaglandinreceptorokat. Aktiválásukkor ezek a receptorok a ciliáris izomban és körülötte lévő extracelluláris mátrix átalakításával fokozzák az uveoscleralis kiáramlást. Ez lehetővé teszi a vizes vizek távozását az uvealis szöveten és a szklerán keresztül.
A latanoprost, az első rendelkezésre álló prosztaglandin az eikozanoidok közé sorolható, és a PGF2-receptorokat stimulálja. Jelenleg három további prosztaglandin vagy prosztaglandin típusú gyógyszer létezik: az unoproszton izopropil, a travoprost és a bimatoprost.
Az unoproszton izopropil a dokozanoidok közé sorolható, mivel a dokozahexaénsavból indul ki. Analógja az FP receptor részleges agonistájának tűnik. A travoprost a latanoprosthoz hasonlóan az FP receptor teljes agonistája, míg a bimatoprostot prosztamidként írják le, amelynek pontos stimulált receptora ismeretlen, bár úgy tűnik, hogy nem stimulálja az FP receptort.
Prosztamidok: új osztály?
Az egyik kérdés az, hogy a prosztamidok a gyógyszerek új osztályát vagy a prosztaglandinok egy alcsoportját jelentik-e? Jelenleg sokan a prosztaglandinok egyik típusának tekintik őket, mivel hatékonyságuk, hatásmechanizmusuk és mellékhatásprofiljuk hasonló a prosztaglandin gyógyszerekéhez. Ha a prosztamidok új gyógyszercsoportot alkotnak, akkor a bimatoprosztnak additívnak kellene lennie más prosztaglandinokhoz, ami még nagyobb rugalmasságot tenne lehetővé a nyitott zugú glaukóma kezelésében. Mégis, jelenleg a gyógyszergyártók adatain kívül kevés információ áll rendelkezésre annak igazolására, hogy a bimatoprost egy új gyógyszercsoportba tartozik-e.
A latanoprost, mint a prosztaglandin gyógyszercsoport eredeti tagja, 1996-ban vált elérhetővé, és gyorsan a glaukóma terápiájának élére menetelt. Útközben megváltoztatta a felfogásunkat arról, hogy mire képes egy glaukóma elleni gyógyszer. A PGF2a a latanoprost, a travoprost és kisebb mértékben az unoproston izopropil által stimulált prosztaglandinreceptor, amely az uveoscleralis kiáramlás fokozódásához vezet. Ezzel szemben úgy tűnik, hogy a bimatoprost nem aktiválja a PGF2a receptort, bár fokozza mind az uveoscleralis, mind a trabecularis meshwork kiáramlást. Még meg kell határozni, hogy a kiáramlás mindkét módját egyformán befolyásolja-e, vagy az egyik nagyobb mértékben, mint a másik.
Az unoproston izopropil, a bimatoprosthoz hasonlóan, szintén növeli mind a trabecularis, mind az uveoscleralis kiáramlást. Nem lenne meglepő, ha a közeljövőben mind a latanoprostról, mind a travoprostról kiderülne, hogy szintén fokozza a trabecularis háló kiáramlását, legalábbis bizonyos mértékben. Végül, a latanoprost és a travoprost pro-drogok, mivel a szaruhártyán való áthatolás után biológiailag aktív komponenssé alakulnak át. Mindkettő sokkal alacsonyabb koncentrációban hatékony, mint a többi prosztaglandin és prosztaglandin típusú gyógyszer (az unoproszton izopropil koncentrációja 0,15%, a bimatoprost 0,03%, a latanoprost 0,005% és a travoprost 0,004%).
Annak megállapítása, hogy a bimatoprost és az unoproston izopropil eltérő mellékhatásprofillal rendelkezik-e, akár lokálisan, akár szisztémásan, mert nem pro-drogok, akár a magasabb koncentrációjuk miatt, független vizsgálatokat, valamint gondos megfigyelést igényel a felismerés és megértés érdekében.
Új szerek értékelése
Milyen kritériumok alapján kell értékelni az új gyógyszereket? A nyilvánvaló kritériumok a hatékonyság, a biztonságosság, a könnyű alkalmazhatóság és a költség. Úgy tűnik, hogy az unoproston izopropil kivételével valamennyi prosztaglandin következetesen 30%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökkenti az IOP-t, alacsony nem reagálók aránya mellett. A travoprostról és a bimatoprostról – a prosztaglandin szerek közül a legújabbakról – kevés hatásossági információ áll rendelkezésre, eltekintve az egyes vállalatok által az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatalhoz benyújtott adatoktól.
Az FDA adatai lenyűgözőek, mindkét gyógyszer 30%-38%-os IOP-csökkenést mutat. A travoprost egyik egyedülálló jellemzője a fokozott hatékonysága az afroamerikaiaknál, ami egyszerre szokatlan és üdvözlendő előny. Kaukázusiaknál a két új gyógyszer közötti adatok hasonlónak tűnnek, bár ennek validálásához független vizsgálatokra lesz szükség.
Az alcsoport-elemzés 13 éve része az FDA új gyógyszerek engedélyezési folyamatának, de kevés gyógyszer esetében mutattak ki faji vagy nemi különbségeket. A travoprost esetében ez a különbség körülbelül 1 mm Hg további IOP-csökkenést jelent. Az FDA adatai alapján úgy tűnik, hogy mind a bimatoprost, mind a travoprost valamivel nagyobb hatékonyságot nyújt, mint a latanoprost, de a validáláshoz független vizsgálatokra van szükség.
Mellékhatásprofil
Az összes prosztaglandin mellékhatásprofilja kiváló, a hiperémia a leggyakoribb probléma. Előfordulnak esetenként elülső uveitis, szempilla növekedés, cisztoid makula ödéma vagy írisz színváltozás. Bár a hiperémia kezdetben jelentős lehet, különösen az újabb prosztaglandinok esetében, az alkalmazás első heteiben általában elmúlik. Ha a betegeket tájékoztatják arról, hogy a hiperémia előfordulhat, akkor jobban tudják kezelni és elfogadni ezt a gyakran átmeneti problémát. Az a hiperémia, amely nem csökken a kezelés első heteiben, vagy amelyet tünetek kísérnek, más okból, például elülső uveitisből eredhet, és azt tovább kell vizsgálni. Úgy tűnik, hogy mindkét legújabb prosztaglandin esetében nagyobb a hiperémia előfordulása, mint a latanoprostnál, bár a legtöbb egyénnél ez nem vezet a gyógyszer abbahagyásához.
A szempillák növekedése egy másik gyakori mellékhatás, amely inkább kozmetikai jellegű, mint jelentős probléma. A legjobban akkor látható, ha a beteget profilból nézzük, és a legnyilvánvalóbban akkor észlelhető, amikor tonometriát végeznek, és a szempillák útban vannak.
A mellékhatások előfordulását összehasonlító, jelenleg rendelkezésre álló egyetlen adat az FDA engedélyezési eljárás részeként benyújtott anyagból származik, és az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóján szerepel. A szemszárazság előfordulása a travoprost és a latanoprost esetében 1-4%, a bimatoprost esetében 10% volt, míg a viszketés előfordulása a travoprost esetében 5-10%, a latanoprost esetében 5%-15%, a bimatoprost esetében 15% volt. Annak megállapításához, hogy vannak-e szignifikáns különbségek, szükség lesz egy ideig tartó használatunkra, valamint független vizsgálatokra.
Könnyű használat
Ami a könnyű használatot illeti, a latanoprost, a bimatoprost és a travoprost napi egyszeri adagolású; az unoproston izopropil napi kétszeri adagolást igényel. Bár a latanoprostot, a bimatoprostot és a travoprostot lefekvés előtt ajánlott alkalmazni, ez részben azért van, hogy a hiperémia, amikor a legnagyobb, alvás közben következzen be.
A különböző latanoprost-vizsgálatokból származó adatok ellentétes információkat szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy a nap melyik időpontjában történő adagolás vezet a legjobb IOP-csökkenéshez. A vizsgálatok között pedig a különbségek kicsik. A bimatoprost és a travoprost esetében nem volt különbség az IOP csökkenésében, ha a gyógyszert reggel vagy lefekvéskor instillálták, bár a betegtájékoztató az ágyban történő alkalmazást ajánlja. Azoknál az egyéneknél, akik gyakran elmulasztják az éjszakai adagolást, egyszerűbb lehet a gyógyszert ébredéskor alkalmazni. Szintén a latanoprosttal ellentétben az újabb gyógyszerek egyike sem igényel hűtést felbontás előtt, ami egyes egyének számára hasznos lehet.
A prosztaglandinok javallatai
A prosztaglandinok javallatai a betegtájékoztatóban láthatóak szerint a következők: az IOP emelkedésének csökkentése nyitott zugú glaukómában vagy okuláris hipertóniában szenvedő betegeknél, akik nem tolerálják az egyéb szemnyomáscsökkentő gyógyszereket, vagy nem reagálnak megfelelően (nem érték el a többszöri mérés után meghatározott cél IOP-t) egy másik szemnyomáscsökkentő gyógyszerre.
Az indikációk e sorából úgy tűnik, hogy a prosztaglandinok elhelyezése a terápiás sémában fix és másodlagos státuszba kerül. A valóságban egy adott gyógyszer indikációi módosíthatók, ha az orvos úgy érzi, hogy ez a beteg érdekében áll. Ez elég gyakran előfordult a prosztaglandinok alkalmazása során, mivel sok orvos felismerte előnyeiket, és kezdeti gyógyszerként ajánlotta őket. A legújabb adatok azt mutatják, hogy a latanoprost felírásának körülbelül 35%-a kezdeti glaukóma-gyógyszerként történik. A költségek tekintetében úgy tűnik, hogy nincs jelentős különbség a prosztaglandinok között, mivel mindegyiknek hasonló az ára.
További előnyök
Végezetül arról számoltak be, hogy az új gyógyszerek közül többnek az IOP csökkentésén túl további terápiás előnyei is lehetnek. Állati adatok szerint az unoprostone izopropil gátolja az endothelin-1-et, aminek várható hatása az erek kisebb szűkülése és a szem hátsó részének nagyobb véráramlása. Ezenkívül az unoprosztonnal, valamint más helyileg alkalmazott gyógyszerekkel (bétaxolol, travoprost) végzett munka kimutatta, hogy helyileg alkalmazott formában jelentős mennyiségben jut el a szem hátsó részébe, beleértve a látóideg fejét is.
Emellett az unoprosztonnak, hatóanyagának köszönhetően, patkányokban neuroprotektív tulajdonságokat mutattak ki. Hasonlóképpen, a travoprost nyulakban javította a látóideg fejének vérellátását.
A vizsgálatok kihívásai
Mégis, az állatmodellekkel végzett munka nem könnyen ültethető át emberre. És még az embereken végzett munka sem mindig vezet a glaukóma kezelésének megváltoztatásához. A véráramlás és a neuroprotekció klinikai hatásának mérése rendkívül nehezen dokumentálható. A perimetriát vagy a látóideg képalkotását alkalmazó hosszú távú vizsgálatok, valamint az egyik csoport és egy kontrollcsoport összehasonlítása nehéz, fáradságos és költséges.
Egy évtizeddel ezelőtt Drance, Brach és Flammer munkája azt mutatta, hogy a 2-3 éven keresztül alkalmazott betaxolol a timolollal összehasonlítva pozitívan befolyásolta a látótér megőrzését. Mégis, számos okból kifolyólag ez a munka soha nem változott a gyakorlatban, és az IOP csökkentése továbbra is a Szent Grál maradt. Most, hogy a korábban látottnál jobban csökkentik az IOP-t, az olyan másodlagos tényezők, mint a véráramlás, ismét a perifériára szorulhatnak, mivel nehéz igazolni azt az állítást, hogy egy adott gyógyszer hatással van ezekre a tényezőkre. Csak az idő és további vizsgálatok fogják megmondani, hogy az új gyógyszerek mennyire jelentősek ezeken a többi területen.
Több prosztaglandinra van szükség?
Több prosztaglandin hatóanyagra van szükség? A latanoprost már több éve velünk van. Bár az idő nagy részében sikeres, a legtöbb klinikusnak időnként vannak olyan betegei, akik vagy nem reagálnak, vagy idővel csökkenő hatékonyságot mutatnak, vagy allergia vagy mellékhatások alakulnak ki, így a latanoprosztot abba kell hagyni. A helyi béta-blokkolók esetében a hagyományos bölcsesség az volt, hogy ha egy személynél tolerancia vagy allergia alakul ki egy gyógyszerrel szemben ebből az osztályból, akkor a legjobb, ha áttér egy másik gyógyszercsoportra. Igaz ez a prosztaglandinokra is?
Bár jelenleg nem állnak rendelkezésre tanulmányok, anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy azok a betegek, akik nem reagáltak vagy toleranciát alakítottak ki a latanoprostra, pozitív választ mutathatnak akár a travoprostra, akár a bimatoprostra. Azok az egyének, akiknél mellékhatások, például uveitis vagy cisztoid makulaödéma jelentkezett, a legtöbb esetben hasonló választ mutatnak bármelyik újabb gyógyszerre, és óvatosságra int, ha ezeket a gyógyszereket elkezdik alkalmazni. Ha a bimatoproszt mint prosztamid a prosztaglandinoktól eltérő gyógyszercsoportba tartozik, akkor szinergiát kell mutatnia akár a travoproszttal, akár a latanoproszttal. E kérdések megválaszolásához vizsgálatokra van szükség.
A prosztaglandinok mint gyógyszercsoport a béta-blokkolókkal, alfa-agonistákkal, helyi szénhidrázgátlókkal vagy más gyógyszerekkel szemben előrelépést jelentenek az IOP csökkentő képességük tekintetében, figyelembe véve a mellékhatásokat, a szövődményeket és a könnyű alkalmazhatóságot. Biztonságosak és hatékonyak. Kezdetben óvatosságra intettek az ismeretlen szövődményektől való félelem miatt. Most már több éves tapasztalatunk van ezzel a gyógyszercsoporttal kapcsolatban, és jobban megértjük őket. Előnyeik miatt a legtöbb beteg számára előnyös lenne a glaukóma terápiájában elsődleges gyógyszerként való alkalmazásuk, bár mint minden gyógyszer esetében, itt is óvatosságra van szükség.
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Vissza a Healio oldalra