• A Medicare változtatásokat eszközölt a Bundled Payments for Care Improvement Advanced modellben, beleértve a szélesebb körű szolgáltatási körök részvételére vonatkozó követelményeket.
• A kötelező részvételt 2024-re tervezik.
• A résztvevők egy része valószínűleg kilép a költségek miatt, amelyeket az új követelmények a világjárvány által sújtott kórházakra rónak.

A Medicare nemrégiben tájékoztatta a legnagyobb kötegelt kifizetési programjának résztvevőit a kevesebb mint négy hónapon belül életbe lépő nagy változásokról. A változások miatt egyesek kiszállhatnak, figyelmeztetnek a tanácsadók.

A Medicare szeptember 10-én értesítette a Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) program résztvevőit egy sor olyan változásról, amelyek januárban lépnek hatályba. 1-től lépnek életbe, többek között:

• A megvalósított-trendkiigazítás (RTA)
• A klinikai epizódok szolgáltatási vonalcsoportjaiban való részvétel előírása az egyedi epizódok helyett
• A klinikai epizódok átfedési módszertanának kezelése
• Az orvosi csoportpraxisok kompenzációjának eltörlése
• A nagyobb ízületi csere epizódok további kockázati kiigazításainak bevezetése

A CMS a BPCI-A 2024-es lejárta után is tervezi egy kötelezően bevezetendő kötegelt kifizetési modell bevezetését.

A változtatások célja, hogy “javítsák a célár pontosságát mind a CMS, mind a modell résztvevői számára” – írta Brad Smith, a Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) igazgatója a modell résztvevőinek.

A BPCI-A résztvevőire gyakorolt hatások vegyesek lehetnek

A változtatások egy része, például a kockázati kiigazítással kapcsolatosak, a programban részt vevő kórházak tanácsadóinak támogatását váltották ki.

A legnagyobb aggodalmak abból a követelményből adódtak, hogy a résztvevőknek klinikai epizódkategóriák helyett klinikai epizódszolgáltatási csoportokat (CESLG) kell választaniuk.

“Ez nagy változás ebben a programban” – mondta John Kalamaras, a DataGen üzleti intelligenciaelemzési menedzsere. “Ez megköveteli, hogy a résztvevők több epizódkategória tekintetében is kockázatnak legyenek kitéve.”

Azoknak a szolgáltatóknak például, akik korábban a szepszis kimenetele tekintetében voltak kockázatnak kitéve, további négy klinikai kategória tekintetében kell majd kockázatot vállalniuk.

Az aggodalmak abból eredtek, hogy az új követelmény miatt valószínűleg bővíteni kell a programban részt vevő klinikusok és személyzet számát, növelni kell a képzési és adatgyűjtési igényeket, és növelni kell a részvételi költségeket.

Az előírt kategóriák nagyobb száma emellett növelné a szolgáltatók által kockáztatott pénzösszegeket is.

“A szolgáltatók még mindig a világjárványra adott válaszlépéseikkel foglalkoznak, és most azt mondani, hogy az adatok októberben történő beszerzése, a novemberi döntések meghozatala további epizódok vállalásáról, amelyeket esetleg nem vállaltak volna, kihívást jelent, hogy január 1-jére készen legyenek” – mondta Aisha T. Pittman, a Premier politikai alelnöke. “Ez végül egy kicsit visszatartó erő lesz a modellt illetően.”

A szolgáltatók általában azt tervezték, hogy a BPCI-A-ban maradnak a legutóbbi változások előtt, mondta Pittman, akinek a cége körülbelül 120 szervezetnek ad tanácsot a kombinált kifizetésekkel kapcsolatban.

“Bárki, aki bizonytalan volt, hogy benne marad-e, ez talán ráveszi őket, hogy maradjanak” – mondta Pittman.

A CMMI megjegyezte, hogy a változás nem követeli meg a részvételt a CESLG-n belüli olyan epizódkategóriákban, amelyek nem érik el a minimális volumenküszöböt az alapidőszakban.

A tanácsadókat kevésbé lepte meg, hogy a Medicare úgy döntött, hogy a végleges célárakat az egyeztetéskor a teljesítményidőszak alatt a klinikai epizódok kiadásainak a teljesítménycsoporton belüli trendjei alapján módosítja. A változást enyhítette, hogy 10%-os felső korlátot vezettek be a megvalósult és az előzetes csoporttársak trendtényezői közötti különbségre.

CMS költségekkel kapcsolatos aggályok vezetnek a változásokhoz

A változásokra azért van szükség, mert a CMMI 567 millió dolláros BPCI-A bónuszkifizetést fizetett ki, amikor az első két teljesítményidőszakban bekövetkezett tényleges trendek helyett a prospektív trendeket használta, írta Smith a résztvevőknek.

“Becsléseink szerint változtatások nélkül a modell a modell tíz teljesítményidőszaka alatt közel 2 milliárd dollár veszteséget fog okozni” – mondta Smith. “Ez az összegű veszteség fenntarthatatlan, különösen egy olyan második generációs modellben, mint a BPCI Advanced.”

Kalamaras egyetértett azzal, hogy az RTA hiánya valószínűleg előnyös volt a szolgáltatók számára az első két évben, de azt mondta, nem világos, hogy a változás hátrányosan befolyásolja-e a BPCI-A pénzügyi teljesítményét. A CESLG-k kockázatvállalásának követelményéhez hozzáadva azonban az RTA a szolgáltatókat savanyíthatja a programra.

“Az emberek erre fognak nézni, és azt fogják mondani: ‘A CMS keményebb célt fog nekünk adni'” – mondta Kalamaras. “Ezekkel az együttes tényezőkkel együtt a részvétel csökkenését láthatjuk.”

Smith a CMMI-modellekre vonatkozó törvényi követelményeket idézte, amelyek szerint a kiadásokat csökkenteni vagy szinten tartani kell.

“A BPCI Advanced jelenlegi teljesítményét figyelembe véve úgy érezzük, hogy e célok elérése érdekében módosítani kell a modellt” – mondta Smith.

A következő kötegelt fizetési modell valószínűleg kötelező lesz

Smith szerint a CMMI egy új kötelező kötegelt fizetési modell létrehozását tervezi a BPCI-A befejezése után.

“Azzal, hogy kötelező lesz, optimisták vagyunk, hogy ez a jövőbeli modell enyhíteni fogja a BPCI és a BPCI Advanced esetében tapasztalt szelekciós hatások nagy részét” – írta Smith. “Tekintettel azokra a tanulságokra, amelyeket az elmúlt nyolc év során a kötegelt kifizetésekből levontunk, a kötelező modellt logikus következő lépésnek tekintjük az értékalapú ellátás felé vezető úton.”

A Premier azt sürgette, hogy a CMS alapértelmezés szerint önkéntes modelleket alkalmazzon, hogy a szolgáltatók felmérhessék a sikerességüket. A Premier azonban már régóta figyelmeztette a szolgáltatókat, hogy további kötelező modellek jönnek.

“Tekintettel a COVID utáni költségvetési nyomásra, amellyel szembe kell néznünk, valószínű, hogy további kötelező modellek lesznek” – mondta Pittman.

A kötelező modell bevezetésének terve okot adhat a bizonytalan szolgáltatóknak arra, hogy a BPCI-A-ban maradjanak, mondta Kalamaras.

“Előnyben lennének a kötelezőben részt vevő más intézményekkel szemben – vagyis nem veszne kárba az összes kemény munkájuk” – mondta Kalamaras.