US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Az egészséges vesék szabályozzák a szervezet folyadékszintjét, kiszűrik a hulladékot és a méreganyagokat a vérből, felszabadítják a vérnyomást szabályozó fehérjét és enzimet (renin), aktiválják a D-vitamint az egészséges csontok fenntartása érdekében, felszabadítják a vörösvértestek termelését irányító hormont (eritropoetin), és egyensúlyban tartják a vér ásványi anyagait (nátrium, foszfor, kálium). A vesék 30 percenként kiszűrik a szervezetben lévő összes vért, eltávolítva a salakanyagokat és a felesleges folyadékot. Bár fontos, hogy két működőképes vesével rendelkezzünk, lehetséges, hogy csak eggyel éljünk. A vesebetegség főbb kockázati tényezői közé tartozik a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a családban előfordult veseelégtelenség és a >65 éves kor. További kockázati tényezők közé tartozik a vesekő, a dohányzás, az elhízás és a szív- és érrendszeri betegségek.1

Mivel a korai vesebetegség gyakran tünetmentes, ezért észrevétlen maradhat, amíg nagyon előrehaladott állapotba nem kerül. Előrehaladott stádiumban a vesebetegség néhány jele a fáradtság; gyengeség; nehéz és fájdalmas vizelés; habos vizelet; rózsaszín és sötét vizelet (vér a vizeletben); fokozott vizelési szükséglet (különösen éjszaka); duzzadt szem; duzzadt arc, kéz, boka és láb; és fokozott szomjúság. A korai felismerés és kezelés lelassíthatja vagy megelőzheti a vesebetegség előrehaladását. Az Egyesült Államokban a magas vérnyomás és a cukorbetegség a vesebetegségek két vezető oka. A vesebetegség végső stádiumában, amelyet végstádiumú vesebetegségnek (ESRD) is neveznek, a végső kezelés a dialízis vagy a veseátültetés. E cikk középpontjában a dialízis különböző formái állnak, és annak létfontosságú szerepe a vesebetegségben szenvedő betegek életre keltésében.1

Az akut vesekárosodás (AKI) a vesefunkció hirtelen, átmeneti és néha halálos kimenetelű elvesztése. Az AKI számos szövődményhez vezethet, beleértve a metabolikus acidózist, a magas káliumszintet, az urémiát, a test folyadékegyensúlyának megváltozását és más szervrendszerekre gyakorolt hatásokat.2

A krónikus vesebetegség (CKD) olyan állapot, amely egy bizonyos időn keresztül csökkent veseműködést okoz. CKD akkor áll fenn, ha a beteg glomeruláris szűrési sebessége több mint 3 hónapig <60 ml-min marad, vagy ha a beteg vizelet albumin-kreatinin aránya >30 mg albumin minden gramm kreatininre (30 mg/g). A CKD előfordulása a >65 évesek körében nő a leggyorsabban. A felismert CKD előfordulása e korcsoport tagjai körében 2000 és 2010 között több mint kétszeresére nőtt. A 20-64 évesek körében a felismert CKD előfordulása kevesebb, mint 1%.2

Az ESRD teljes és végleges veseelégtelenség. Amikor a vesék leállnak, a szervezet folyadékot és káros salakanyagokat tart vissza. Az ESRD előfordulási aránya több mint háromszor magasabb az afroamerikaiaknál, mint a fehér bőrűeknél. Az 1980 és 2010 közötti emelkedés után az összes fajra vonatkozó előfordulási arány stabilizálódott. Az afroamerikaiak aránya gyorsabban emelkedett, mint az összes többi faj esetében. 2001 óta az indiánok incidenciaarányai csökkennek.2

A vesebetegségekre vonatkozó statisztikák nagyon fontosak, és az Egyesült Államokban ezek a CKD és az ESRD terhelésén alapulnak. Az információk birtokában a kutatók meg tudják becsülni az ESRD-populáció jövőbeli méretét, és az ebből adódóan a növekvő ESRD-populáció kezeléséhez szükséges erőforrások, például dialízis és transzplantációs klinikák iránti igényt.2

A vesebetegségi statisztikák idővel megmutatják, hogy mely etnikai és korcsoportokban és földrajzi régiókban a legmagasabb a vesebetegség előfordulása. Ez a demográfiai információ segít a célzott programokat a rászorulókhoz irányítani. A tendencia a vesebetegségek megelőzése és kezelése terén elért előrehaladás mérésére szolgál. A statisztikák által nyújtott ismeretekkel a kutatók és az egészségügyi szolgáltatók nagy előrelépést érhetnek el a vesebetegség elleni küzdelemben.2

Most minden harmadik amerikai felnőttből egynél fennáll a vesebetegség kialakulásának kockázata. A vesebetegség a kilencedik vezető halálozási ok az USA-ban. A vesebetegség évente több embert öl meg, mint a mell- vagy a prosztatarák. 2013-ban több mint 47 000 amerikai halt meg vesebetegségben. A vesebeteg férfiaknál nagyobb valószínűséggel alakul ki veseelégtelenség, mint a nőknél. A fekete amerikaiak háromszor nagyobb valószínűséggel szenvednek veseelégtelenségben. A spanyolajkúak másfélszer nagyobb valószínűséggel szenvednek veseelégtelenségben. Ha a vesék leállnak, dialízisre vagy veseátültetésre van szükség.

Jelenleg több mint 659 000 amerikai szenved veseelégtelenségben. Közülük 468 000 ember dialízisre szorul, és körülbelül 191 000 ember él működőképes, átültetett vesével. Az Egyesült Államokban életmentő szervátültetésre váró több mint 120 000 ember közül idén közel 100 000 vár veseátültetésre. Évente kevesebb mint 17 000 ember kapja meg a szervátültetést. A veszélyeztetett személyeknek egyszerű vér- és vizeletvizsgálatokon kell részt venniük, hogy ellenőrizzék, megfelelően működik-e a veséjük.2

VESEDIALÍZIS

Dialízisnek nevezik azt a folyamatot, amelynek során a szervezetből eltávolítják a salakanyagokat és a felesleges folyadékot, amikor a vesék nem képesek megfelelően szűrni a vért. A dialízis esélyt ad a veseelégtelenségben szenvedő betegeknek arra, hogy produktív életet éljenek. A technika alapja az oldott anyagmolekulák diffúziója egy féligáteresztő membránon keresztül, általában a magasabb koncentrációjú oldalról haladnak át az alacsonyabb koncentrációjú oldalra. A féligáteresztő membrán olyan membrán, amely bizonyos kisebb kristályos molekulákat, például a glükózt és a karbamidot átengedi, de megakadályozza a nagyobb molekulák, például a kolloid plazmafehérjék és a protoplazma átjutását.3

Hemodialízis

Az eljárást, amelynek során a vesebetegeknél az artériából vért vesznek le, azt egy dialízisgép segítségével megtisztítják, létfontosságú anyagokat adnak hozzá, és a vénába visszajuttatják, hemodialízisnek nevezik. A hemodialízis a veseelégtelenség kezelésére szolgál, és egy szűrő segítségével távolítja el a vérből a salakanyagokat és a felesleges folyadékot. A dializátornak nevezett szűrő egy műanyag cső, amely több millió üreges rosttal van töltve. A dializátor, amely mesterséges veseként működik a vér tisztításában, egy tartály, amely a hemodialízisgéphez csatlakozik.

A hemodialízis úgy távolítja el a hulladékokat, az extra sókat és a vizet, hogy a vért a testen kívül keringeti egy külső szűrőn keresztül, amely egy félig áteresztő membránt tartalmaz. A vér az egyik irányba áramlik, a dializátum pedig az ellenkező irányba. A vér és a dializátum ellenáramú áramlása maximalizálja az oldott anyagok koncentrációgradiensét a vér és a dializátum között, ami segít több karbamidot és kreatinint eltávolítani a vérből.3

A hemodialízisgép ellenőrzi a véráramlást és eltávolítja a hulladékot a dializátorból. Az első hemodialíziskezelés előtt több hónappal hozzáférést kell készíteni a véráramhoz. Előfordulhat, hogy a betegeknek egy éjszakát a kórházban kell tölteniük, de sok betegnél a hozzáférést ambulánsan hozzák létre. Ez a hozzáférés hatékony módot biztosít arra, hogy a vér a testből a dializátorba és vissza jusson anélkül, hogy kellemetlenséget okozna.4

Vaszkuláris hozzáférés: A vaszkuláris hozzáférés nagyon fontos, és lehetővé teszi az élethosszig tartó hemodialízis kezelést. A hozzáférés egy műtétileg bővített véna, amelyet a hemodialízis során a vér eltávolítására és visszajuttatására használnak. A vér egy tűn keresztül halad át, majd egy csövön keresztül a dializátorba kerül. A vaszkuláris hozzáférés nagy mennyiségű vért enged folyamatosan áramlani a hemodialízis kezelések során, hogy kezelésenként a lehető legtöbb vért lehessen kiszűrni. Percenként körülbelül egy pint vér áramlik át a gépen. Az ércsatlakozást már hetekkel vagy hónapokkal az első hemodialíziskezelés előtt be kell helyezni.5

A hosszú távú dialízishez használt ércsatlakozásnak két fő típusa van – az artériás-vénás (AV) fisztula és az AV-graft. A harmadik típusú vaszkuláris hozzáférés a rövid távú használatra szolgáló érkatéter.

Arteriovenózus fisztula: Az AV-fisztula egy érsebész által készített összeköttetés egy artéria és egy véna között az alkarban vagy a felkarban. Az AV-sipoly extra nyomást okoz, és lehetővé teszi, hogy extra vér áramoljon a vénába, így az megnő és megerősödik. A nagyobb véna könnyű, megbízható hozzáférést biztosít az erekhez. A kezeletlen vénák nem bírják az ismételt tűszúrásokat. Az AV-sipoly a jó véráramlás, a hosszabb távú hozzáférés és a fertőzés vagy a vérrögképződés kisebb valószínűsége miatt ajánlott a többi hozzáférési típussal szemben.5

A vaszkuláris hozzáférési eljárás egy éjszakát igényelhet a kórházban; sok beteg azonban utána hazamehet. Az AV-sipoly gyakran 2-3 hónapot vesz igénybe a kialakulásához vagy éréséhez, mielőtt a beteg hemodialízisre használhatja. Ha az AV-sipoly nem érik ki, az AV-graft a második választás a hosszú távú érellátáshoz.5

Arteriovenosus graft: Az AV-graft egy hurkolt műanyag cső, amely egy artériát köt össze egy vénával. Az érsebész az AV-graft műtétet, hasonlóan az AV-sipoly műtéthez, ambuláns központban vagy kórházban végzi. A beteg általában 2-3 héttel a műtét után használhatja az AV-graftot. Az AV-graftnál nagyobb valószínűséggel fordulnak elő fertőzési és véralvadási problémák, mint az AV-sipolynál. Az ismétlődő vérrögök elzárhatják a vér áramlását a grafton keresztül; egy jól ápolt graft azonban több évig is eltarthat. Az AV-sipolyoknak és az AV-graftoknak is időre van szükségük az éréshez, mielőtt használatra készek lesznek. Ha időt hagyunk az érbe való érésnek, megelőzhetjük a szűk vénákkal, az alacsony véráramlással és a vérrögökkel kapcsolatos problémákat. 5

Vénás katéter: A vénás katéter egy cső, amelyet a nyakon, a mellkason vagy a lábon az ágyék közelében lévő vénába vezetnek be, általában csak rövid távú hemodialízishez. A cső a testből való kilépés után kettéválik. A két csőnek kupakja van, amelyet úgy terveztek, hogy csatlakozzon a vért a dializátorhoz szállító vezetékhez és a vért a dializátorból a testbe visszavezető vezetékhez. A katéter csövekhez való csatlakoztatásakor és leválasztásakor egy személynek kell lezárnia az egyes vezetékeken lévő bilincseket. Ha a vesebetegség gyorsan előrehaladt, előfordulhat, hogy a betegnek nincs ideje AV-sipoly vagy AV-graft behelyezésére a hemodialízis kezelések megkezdése előtt.5

A vénás katéterek nem ideálisak hosszú távú használatra. A vénás katéterrel a betegnél vérrög, fertőzés vagy heges véna alakulhat ki, ami a véna beszűkülését okozza; ha azonban a betegnek azonnal el kell kezdenie a hemodialízist, a vénás katéter néhány hétig működik.

A vaszkuláris hozzáférés mindhárom típusa – AV-sipoly, AV-graft és vénás katéter – okozhat olyan problémákat, amelyek további kezelést vagy műtétet igényelnek. A leggyakoribb problémák közé tartozik a hozzáférési fertőzés és a hozzáférésben kialakuló vérrögök miatti alacsony véráramlás. A megfelelően kialakított AV-sipolyoknál ritkábban fordul elő fertőzés és alacsony véráramlás, mint az AV-graftoknál és a vénás katétereknél.5

Peritoneális dialízis

Ez a technika is egy vesedialízis eljárás, amely eltávolítja a hulladékot, a vegyi anyagokat és a felesleges vizet; azonban a testen belül történik. Ez a fajta dialízis a has, vagyis a hasüreg bélését használja a beteg vérének szűrésére. Ezt a bélést hashártyának nevezik, és mesterséges veseként működik. A vízben oldott ásványi anyagok és cukor keveréke (dialízisoldat) egy dialízis katéteren keresztül jut a hasüregbe. A cukor (dextróz) a hashártyában lévő apró erekből a dialízisoldatba vonja a hulladékot, a vegyi anyagokat és a felesleges vizet. Néhány óra elteltével az elhasznált oldat a csövön keresztül távozik a hasüregből, magával ragadva a vérből származó hulladékot is. Ezután a hasüregbe újratöltik a friss dialízisoldatot, és ez a ciklus megismétlődik. Ezt a leeresztési és újratöltési folyamatot cserének nevezik.6

Folyamatos ambuláns peritoneális dialízis (CAPD): Ez a technika folyamatos folyamat, a kezeléshez nincs szükség gépre, és bármilyen tiszta, jól megvilágított helyen elvégezhető. A beteg nincs géphez kötve, és a csere manuálisan, a gravitáció segítségével történik. A dialízis a nap 24 órájában, a hét 7 napján folyamatosan zajlik, a tartózkodási idő (az az időtartam, amíg a dialízisoldat a hasüregben van) 4-6 óra. Naponta körülbelül 4 csere történik, és minden egyes csere körülbelül 30 percig tart. A CAPD-vel a betegek szabadon mozoghatnak, és a vért folyamatosan tisztítják. A dialízisoldat egy műanyag zacskóból a katéteren keresztül a hasüregbe kerül, ahol a katétert lezárva több órán át marad. Ezután a hulladékokat és méreganyagokat tartalmazó dialízisoldatot egy üres zacskóba ürítik ki, majd ártalmatlanítják. A beteg ezután friss dialízisoldattal tölti fel a hasát, így a tisztítási folyamat újra kezdődhet.6

A használt dialízisoldat leeresztése és friss oldattal való pótlása sok esetben körülbelül 30-40 percet vesz igénybe. A legtöbb ember naponta legalább négyszer cseréli a dialízisoldatot, és éjszaka a hasában lévő oldattal alszik. Ezzel az eljárással nem szükséges felkelni és dialízisfeladatokat végezni az éjszaka folyamán.6

Folyamatos ciklikus peritoneális dialízis (CCPD): Ennél az eljárásnál a betegeket egy ciklernek nevezett géphez kötik. A gép az előre beprogramozott beállítások alapján automatikusan végzi a cseréket, és a betegeket éjszaka, alvás közben csatlakoztatják a géphez; az automatikus cserék 8-10 órán keresztül történnek. Reggel a páciensek egy cserét kezdenek egy egész napos tartózkodási idővel.6

A tipikus CCPD menetrend három-öt cserét tartalmaz az éjszaka folyamán, miközben a személy alszik. A CCPD számos előnyt kínál a CAPD-vel szemben. Nagyobb nappali szabadság, kevesebb csatlakoztatás-leválasztás 24 óránként, és kisebb a peritonitis lehetősége. A cycler segítséget nyújt azoknak a betegeknek, akiknek segítségre van szükségük a cserék elvégzéséhez.

A CAPD és a CCPD kombinációja: Ha a beteg súlya 175 font, vagy ha a hashártya lassan szűri a hulladékot, a betegnek a CAPD és a CCPD kombinációjára lehet szüksége a megfelelő dialízisdózis eléréséhez. Egyesek például éjszaka ciklert használnak, de nappal is végeznek egy cserét. Mások napközben négy cserét végeznek, éjszaka pedig miniciklert használnak egy vagy több csere elvégzésére. A betegeknek együtt kell működniük az egészségügyi személyzetükkel, hogy meghatározzák a számukra legmegfelelőbb ütemtervet.6

DIALIZÁCIÓS FIGYELEM

A legnagyobb hatással az életmódra az van, hogy valaki egy központban vagy otthon végzi-e a dialízist. A központban végzett kezeléseket be kell ütemezni, és a betegnek meg kell érkeznie a megbeszélt időpontra. Az otthoni dialízis nagyobb rugalmasságot és kényelmet biztosít. Az étrend egy másik tényező, amelyet figyelembe kell venni a kezelési mód kiválasztásakor. A dialízisben részesülők számára a diéta a kezelés részét képezi. A foszfor-, kálium- és nátriumtartalmú élelmiszerek általában korlátozottak. Mivel a peritoneális dialízist naponta végzik, kevesebb étrendi és folyadékkorlátozás van. Az utazás egy másik szempont. Míg a központon belüli dialízist választók szabadon utazhatnak, előre kell tervezniük, és intézkedniük kell arról, hogy a dialízist egy olyan központban kapják meg, ahol éppen tartózkodnak. A peritoneális dialízisben részesülők számára az új cikloriális gépek kisebbek és hordozhatóak, és a betegek általában könnyebben tudnak utazni.

LEHETSÉGES KOMPLIKÁCIÓK

A peritoneális dialízis leggyakoribb problémája a peritonitis, egy súlyos hasi fertőzés. Ez a fertőzés akkor fordulhat elő, ha a nyílás, ahol a katéter a szervezetbe kerül, elfertőződik, vagy ha a katétert a zsákokhoz való csatlakoztatás vagy leválasztás során szennyeződés történik. A fertőzés ritkábban fordul elő a mellkasba helyezett katétereknél. A hashártyagyulladás antibiotikumos kezelést igényel.7

A hashártyagyulladás elkerülése érdekében a betegeknek ügyelniük kell az eljárások pontos betartására, és meg kell tanulniuk felismerni a hashártyagyulladás korai jeleit, amelyek közé tartozik a láz, a használt folyadék szokatlan színe vagy zavarossága, valamint a katéter körüli bőrpír vagy fájdalom. A betegeknek azonnal jelenteniük kell ezeket a jeleket orvosuknak vagy a dialízisben részt vevő nővérnek, hogy a peritonitisz gyorsan kezelhető legyen a további problémák elkerülése érdekében.7

A SZEREK DIALIZÁCIÓJA

A dialízis alatti gyógyszereltávolítás fontos lehet azok számára, akik hemodialízisben vagy peritoneális dialízisben részesülő betegeket ápolnak. A gyógyszer dializálhatóságának mértéke határozza meg, hogy szükség van-e kiegészítő adagolásra a dialízis során vagy azt követően. Azt, hogy egy gyógyszert milyen mértékben befolyásolja a dialízis, elsősorban a gyógyszer számos fizikai-kémiai jellemzője határozza meg, mint például a molekulatömeg, a fehérjekötődés, az eloszlási térfogat, a vízoldékonyság és a plazma-clearance. Ezeken kívül a dialíziseljárás technikai szempontjai is meghatározhatják, hogy a dialízis milyen mértékben távolítja el a gyógyszert.

A dialízis egy dialitikus membrán használatától függ: vagy szintetikus membrán a hemodialízisben, vagy természetes eredetű membrán, mint a peritoneális dialízisben. Általános szabályként a kisebb molekulasúlyú anyagok könnyebben áthaladnak a membránon, mint a nagyobb molekulasúlyúak. A gyógyszer-dializálhatóságot meghatározó másik fontos tényező a szabad (nem kötött) gyógyszer koncentrációs gradiense a dialízismembránon keresztül. A nagyfokú fehérjekötődéssel rendelkező gyógyszerek esetében a dialízishez rendelkezésre álló, nem kötött gyógyszerek plazmakoncentrációja alacsony.8 A hemodialízishez vagy peritoneális dialízishez használt dializátum vizes oldat. Általában a nagy vízoldékonyságú gyógyszerek nagyobb mértékben dializálódnak, mint a nagy lipidoldékonyságúak. A magas lipidoldékonyságú gyógyszerek általában eloszlanak a szövetekben, és ezért a hatóanyagnak csak egy kis hányada áll rendelkezésre a plazmában és hozzáférhető a dialízis számára.8

Összefoglalás

Az egészséges vesék szabályozzák a szervezet folyadékszintjét és kiszűrik a salakanyagokat és a toxinokat a vérből. A vesék 30 percenként kiszűrik a szervezetben lévő összes vért, eltávolítva a salakanyagokat és a felesleges folyadékot. Mivel a vesebetegségnek gyakran nincsenek tünetei, egészen addig észrevétlen maradhat, amíg nagyon előrehaladott állapotba nem kerül. A korai felismerés és kezelés lelassíthatja vagy megelőzheti a vesebetegség előrehaladását. Az Egyesült Államokban a magas vérnyomás és a cukorbetegség a vesebetegségek két vezető oka. Az ESRD végső kezelése vagy a dialízis, vagy a veseátültetés.

Minden harmadik amerikai felnőttből egynél fennáll a kockázata annak, hogy vesebetegség alakul ki, és végül dialízisre kerül. A dialízis az oldott anyagok diffúziójának és a folyadék ultraszűrésének elvén működik egy féligáteresztő membránon keresztül. A dialízis két fő típusa, a hemodialízis és a peritoneális dialízis különböző módon távolítja el a vérből a salakanyagokat és a felesleges vizet, és segíti a betegek minőségi életét.

A peritoneális dialízis mindkét típusát általában a beteg maga végzi, partneri segítség nélkül. A CAPD az önkezelés egy olyan formája, amelyhez nincs szükség gépre. A CCPD esetében azonban a betegeknek gépre van szükségük a hasüreg leürítéséhez és feltöltéséhez.

1. Nemzeti Vese Alapítvány. A vesebetegségek kimenetelére vonatkozó minőségi kezdeményezés irányelvei. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Hozzáférés 2016. május 24.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Az Egyesült Államok vesebetegségi statisztikái. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Hozzáférés 2016. május 24.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. A dialízis megkezdése. In: Handbook of Dialysis (A dialízis kézikönyve). 4. kiadás. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. A dialízis korai megkezdése: kritikai áttekintés. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vaszkuláris hozzáférés a hemodialízishez. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Hozzáférés 2016. május 24.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialízis készülék. In: Handbook of Dialysis (A dialízis kézikönyve). 4. kiadás. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. December 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Hozzáférés 2016. április 28.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. A dializált betegek gyógyszerhasználatának alapelvei. In: Nissenson AR, Fine RN, szerk. Dialízis terápia. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

.