I. Probléma/állapot.

Az Egyesült Államokban a diabetes mellitus (DM) becsült prevalenciája 4,4-17,9 % között van. Miközben a cukorbetegség jelentős hatással van az életminőségre és a gazdaságosságra, a kapcsolódó érrendszeri szövődmények az USA egészségügyi kiadásainak mintegy 14%-át teszik ki.

A DM szövődményeit makrovaszkuláris (koszorúér-betegség, stroke és perifériás artériás betegség) és mikrovaszkuláris (retinopátia, nefropátia és neuropátia) szövődményekre osztják.

Diabéteszes retinopátia

A diabéteszes retinopátia (DR) a cukorbetegség leggyakoribb és potenciálisan legpusztítóbb szemészeti szövődménye. A DR-t nem-proliferatív és proliferatív kategóriákba sorolják. Az Egyesült Államokban körülbelül 700 000 embernek van proliferatív retinopátiája, az éves incidencia 65 000 eset.

A retinopátiás betegek körülbelül 75%-a tünetmentes marad a késői stádiumig. A legújabb tanulmányok a retinopátia 28,5%-os prevalenciáját becsülik a 40 éves és idősebb cukorbetegek körében. A DR világszerte a látásvesztés egyik legfontosabb megelőzhető oka, és a 25-74 éves betegeknél a látáskárosodás egyik fő oka.

A cukorbetegség fennállásának időtartama valószínűleg a legerősebb előrejelzője a retinopátia kialakulásának és progressziójának. A diagnózis felállításakor az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a DR szokatlan, de a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 20-40%-ának lesz valamilyen fokú retinopátiája. Húsz évvel a diagnózis felállítása után az 1-es típusú betegek közel 99%-ának és a 2-es típusú betegek 60%-ának retinopátiája lesz.

Az intenzív glükózszabályozás csökkentette a retinopátia előfordulását, amint azt a Diabetes Control and Complications trial (DCCT) az 1-es típusú cukorbetegség esetében és a United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) a 2-es típusú cukorbetegség esetében kimutatta.

A HbA1c-szint 7% alatt tartása jelentősen csökkentheti a DR előfordulását és késleltetheti annak kialakulását és progresszióját. A magas vérnyomás kezelése további jelentős előnyökkel jár a 140/90 mm Hg alatti célvérnyomással. Emellett a diszlipidémia agresszív farmakoterápiája és az egészséges életmód fenntartása, azaz a fizikai aktivitás és a dohányzásról való leszokás is előnyös lehet. A proliferatív retinopátia vakságig történő progressziója gyakran megelőzhető panretinalis fotokoagulációval.

A DR súlyosbodása már meglévő retinopátiával rendelkező terhes nőknél előfordulhat, ami szoros megfigyelést igényel a terhesség alatt és a szülés utáni első évben.

A diabéteszes retinopátia nem elszigetelten jelentkezik, és általában más mikro- és makrovaszkuláris szövődményekkel társul. A retinopátia nélküli betegekhez képest a DR-ben szenvedő betegeknél nagyobb a myocardialis infarktus, a stroke, a revaszkularizáció szükségessége és a kardiovaszkuláris betegséggel összefüggő halálozás előfordulása.

Kétségtelen, hogy ezeknél a betegeknél jellemzően más metabolikus rizikófaktorok, például magas vérnyomás és hiperlipidémia is fennállnak; azonban a magas vérnyomás és a nefropátia korrigálása után a proliferatív DR-ben szenvedő betegeknél a kardiovaszkuláris események kockázata kétszer magasabb marad (a nem proliferatív retinopátiában szenvedőknél azonban nem).

A diabéteszes láb

A diabéteszes lábfertőzések a cukorbetegek leggyakoribb csont- és lágyrészfertőzései. Mindkét típusú cukorbetegség 30-szor nagyobb kockázatot jelent a fertőzés miatti alsó végtagi amputációra a cukorbetegség nélküli betegekhez képest.

A diabéteszes láb szövődményei a cellulitistől a krónikus osteomyelitisig terjedhetnek. Ezek a szövődmények a neuropátia, a károsodott érellátás és az immunszuppresszió mellett fellépő helyi trauma következtében alakulnak ki. A megelőzés, a korai felismerés és a korai kezelés segíthet megvédeni az amputációtól és a sebészeti beavatkozástól.

A National Institutes of Health, a National Diabetes Statistics szerint a diabéteszes lábfekély élethosszig tartó előfordulása a cukorbetegeknél körülbelül 25%. Minden 30 másodpercben elveszik egy végtag valahol a világon a cukorbetegség szövődményei miatt. Az Egyesült Államokban 24 óránként körülbelül 230 amputációt végeznek a diabéteszes láb szövődményei miatt.

Diabéteszes nefropátia

A diabéteszes nefropátia az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség potenciálisan pusztító mikrovaszkuláris szövődménye, és ez a leggyakoribb proteinuriás vesebetegség. A hosszan fennálló hiperglikémia a vesében olyan elváltozásokhoz vezet, mint a glomeruláris szklerózis, az alapmembrán megvastagodása és a mezangium kitágulása. A diabéteszes nefropátia a vezető oka a krónikus vesepótló terápiában részesülők vesebetegségének.

A diabéteszes nefropátia fő manifesztációja az albuminuria, amelyet tovább osztanak mikroalbuminuriára (30-300 mg vizeletalbumin-kiválasztás 24 órás vizeletgyűjtéskor vagy 30-300 mg/g Cr szúró vizeletmintában) és makroalbuminuriára (300 mg feletti vizeletalbumin-kiválasztás 24 órás vizeletgyűjtéskor vagy 300 mg/g Cr feletti vizeletmintában). A mikroalbuminuria kevésbé súlyos, de előre jelzi a későbbi nefropátia magas kockázatát. A kezeletlen makroalbuminuria a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenéséhez és végül végstádiumú vesebetegséghez (ESRD) vezethet.

Tizenöt évvel a DM diagnózisa után az 1-es típusú cukorbetegek 20-30%-ának mikroalbuminuriája lesz, amely a glikémiás kontrolltól és a vérnyomás-szabályozástól függően visszafejlődhet, stabil maradhat, vagy nyílt nefropátiává alakulhat. A nyílt nefropátia jellemzően 10-15 évvel az 1-es típusú cukorbetegség kialakulása után jelentkezik. Ha azonban 20-25 év után nincs proteinuria, az overt vesebetegség kialakulásának kockázata sokkal kisebb.

A DCCT/EDIC vizsgálatban intenzíven kezelt betegek kevesebb mint 2%-ánál alakult ki krónikus veseelégtelenség (szérum Cr >2 mg/dl vagy vesepótló kezelés), miután 30 évig fennállt a DM. Bár az angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACEI) és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB) alkalmazása csökkentheti a diabéteszes vesebetegség progressziójának ütemét, ezek a szerek önmagukban nem képesek megelőzni a diabéteszes nefropátiát.

A United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) kimutatta, hogy 2-es típusú cukorbetegségben a diagnózist követő 10 évben a betegek 25%-ánál mikroalbuminuria, 5%-ánál makroalbuminuria és 0.8%-nak krónikus veseelégtelensége lesz (2 mg/dl feletti emelkedett plazmakreatinin-koncentráció vagy vesepótló terápia szükségessége).

A 2-es típusú cukorbetegségben a mikroalbuminuria az 1-es típusú cukorbetegséghez hasonlóan visszafejlődhet, stabil maradhat, vagy előrehaladhat. A cukorbetegség kezdetétől a proteinuria vagy a végstádiumú vesebetegség kialakulásáig eltelt idő hasonló az 1-es típusú és a 2-es típusú cukorbetegségben.

A. Mi ennek a problémának a differenciáldiagnózisa?

Diabéteszes retinopátia

Hypertenzív retinopátia

Az akut emelkedett vérnyomás érszűkülethez és endothelkárosodáshoz vezet, ami plazmaszivárgáshoz, falvastagsághoz és luminális szűkülethez vezet. A retina vizsgálatakor a következő leleteket láthatjuk: generalizált vagy fokális artériaszűkület, artériás-venózus bevágások, retinavérzések, vattás foltok, kemény exsudátumok és látóidegduzzanat.

A hipertóniás és a diabéteszes retinopátia között sok a hasonlóság, de van néhány megkülönböztető jegy is. A retinális erek szűkülése, kanyargása és beszúródása, a vattás foltok és a látóideg-duzzanat gyakrabban fordul elő hipertóniás retinopátiában, míg a mikroaneurizmák, a makula duzzanata és az új erek képződése gyakrabban társul a cukorbetegséghez, és nem jellemző a hipertóniára.

Retinalis vénás elzáródás (centrális retinavéna elzáródás vagy ági retinavéna elzáródás)

A diabéteszes retinopátia után a retinavéna elzáródás a látásvesztés második leggyakoribb oka. Ennek oka, hogy a lamina cribrosa közelében a központi retinavénában trombus alakul ki. Jellemzői a diffúz retinavérzések, vénás tágulat és kanyargás, látóideg-duzzanat, vattás foltok és makulaödéma. Gyakori oka az írisz neovaszkularizációjának, amely másodlagos glaukómához vezethet. Az ágvénás elzáródás általában a retina artéria és véna kereszteződésénél jelentkezik, és a fenti leletek ék alakú mintázataként jelentkezik, amelynek csúcsa az etiológiai kereszteződés felé mutat.

Sickasejtes retinopátia

Legsúlyosabb a HbSC betegségben > S Thal > SS > SA. Ez seafan-alakú retina neovaszkularizációval, retinavérzésekkel, üvegtestvérzéssel és retinaleválással járhat. Komma alakú kötőhártya erek is láthatók.

HIV retinopátia

Gyanús a HIV/AIDS-ben szenvedő betegeknél. Általában tünetmentes, a retinán vattaszerű foltok, Roth-foltok és retinavérzések találhatók.

Sugárzás okozta retinopátia

Dózisfüggő szövődmény bármilyen típusú sugárzásnak való kitettséget követően. Hónapokkal és évekkel a sugárkezelés után fordul elő. A cukorbetegség az egyik kockázati tényező. Klinikailag fájdalommentes látásvesztésként jelentkezik. A retina vizsgálatakor mikroaneurizmák, telangiektáziák, neovaszkularizáció, üvegtestvérzés, makulaödéma és trakciós retinaleválás mutatható ki. A részletes anamnézis fontos a differenciáldiagnózisban.

Anaemia

Retinalis vérzések találhatók; a szemfenéki elváltozások mechanizmusa nem jól ismert.

Idiopathiás juxtafovealis retinalis telangiectasia

Egy vagy mindkét szem juxtafoveolaris kapillárishálózatának telangiectasiás elváltozásai.

Ocularis ischaemiás szindróma

A szem krónikus artériás hipoperfúziójának nem gyakori állapota, gyakran fokozatos vagy hirtelen látásvesztéssel. Ez általában a közös vagy belső nyaki verőerek szűkületéből vagy elzáródásából ered, amelynek leggyakoribb oka az ateroszklerózis. Látáscsökkenés, orbitális fájdalom, szaruhártya-ödéma, enyhe elülső uveitis, retinavérzések, vattás foltok és tágult retinavénák formájában jelentkezik. Egyéb tünetek lehetnek az írisz neovaszkularizációja és másodlagos glaukóma, aszimmetrikus szürkehályog, íriszsorvadás, neovaszkularizáció a látóidegnél és a retinában, cseresznyepiros folt és üvegtestvérzés.

Leukémia

Majdnem minden szemészeti struktúrát érinthet, de fundoszkópián megduzzadt retinavénák, retinavérzések, Roth-foltok, vattás foltok, látóideg-ödéma és csónak alakú preretinális vérzés látható.

Makulaödéma

Folyadék és fehérje lerakódás a makula alatt, ami homályos látást okoz. Többféle etiológiájú: cukorbetegség, vénás elzáródás, Irvine-Gass-szindróma (szürkehályogműtét után), adrenalin, retinitis pigmentosa és nikotinsav.

A diabéteszes láb

A diabéteszes láb erythemás lábának differenciáldiagnózisa:

• Cellulitis.

• Akut osteomyelitis.

• Krónikus osteomyelitis.

• Gangrén.

• Diabetikus dermopathia.

• Köszvény.

• Pseudogout.

• Fajtest.

• Arthritis: gyulladásos, Lyme, szarkoid.

• Sickelsejtes krízis.

• Csonttumor.

• Trauma.

• Mélyvénás trombózis.

• Felsővénás tromboflebitis.

• Neuropátiás ízület.

• Vénás elégtelenség és krónikus vénás pangás.

Diabéteszes nefropátia

Az emelkedett vizelet-albumin-kiválasztás differenciáldiagnózisa:

Infekció

A betegeknek gyakran dysuria, láz vagy a fertőzés egyéb szisztémás jelei vagy tünetei vannak, azonban lehetnek tünetmentesek is.

Elzáródás

Általában rosszindulatú daganat vagy vesekő ismert kórtörténete esetén gondolnak rá.

Szisztémás lupus erythematosus (SLE) vagy krioglobulinémia

A betegek kórtörténetében előfordulhat bőrkiütés vagy artritisz.

HIV

A betegeket meg kell kérdezni a HIV kockázati tényezőkről vagy diagnózisról.

Hepatitis C

A betegek kórtörténetében májbetegség vagy hepatitis C kockázati tényezők szerepelhetnek.

Hepatitis B

A betegek kórtörténetében májbetegség vagy hepatitis B kockázati tényezők szerepelhetnek.

Glomerulonephritis

A betegek kórtörténetében gyermekkori vagy terhességi proteinuria és magas vérnyomás szerepelhet.

Polycisztás vesebetegség

A családban előfordult már vesebetegség.

A magas vérnyomás a nem proteinuriás vesebetegség gyakori oka, de más kórkép hiányában általában nem jár együtt proteinuriával.

B. Ismertesse az ezzel a problémával küzdő beteg diagnosztikai megközelítését/módszerét.

A diabéteszes láb

Minden cukorbetegnek évente legalább egyszer átfogó lábvizsgálatot kell végeznie, és minden ellenőrző vizit alkalmával szemrevételezéses vizsgálatot kell végezni. A lábfekély kialakulásának nagyobb kockázatával rendelkező betegeknél gyakoribb átfogó lábvizsgálatra lehet szükség. Az alapvető szűrés magában foglalja a diabéteszes és érrendszeri szövődmények kórelőzményét és a láb vizsgálatát, beleértve a bőr, a distalis pulzusok és az érzékelés vizsgálatát.

Diabéteszes nefropátia

A diabéteszes nefropátia első klinikai leletét a megnövekedett vizeletfehérje jelenti. Minden 2. típusú DM-ben szenvedő beteget évente szűrni kell vizeletvizsgálattal a diagnózis felállításától kezdve, mivel a legtöbb betegnél a diagnózis felállítása előtt évekig fennállt a hiperglikémia. Az Amerikai Diabétesz Szövetség az 1. típusú cukorbetegek éves szűrését ajánlja a diagnózistól számított 5 évtől kezdve

A rendellenes eredményeket hónapokon keresztül meg kell ismételni, mivel akut betegség, fertőzés, erőteljes testmozgás, szívelégtelenség, rövid távú hiperglikémia vagy akutan nem kontrollált magas vérnyomás esetén hamis pozitív eredmények fordulhatnak elő. Ezek az állapotok egymástól függetlenül vezethetnek emelkedett vizelet-albumin-kiválasztáshoz.

A probléma diagnózisában fontos történeti információk.

Diabéteszes retinopátia

Mivel a betegek általában tünetmentesek a diabéteszes retinopátia késői stádiumáig, a kezelési lehetőségek korlátozottá válnak. Ezért a rendszeres szűrés fontos a korai felismerés, a kezelés és a betegség progressziójának csökkentése érdekében. Minden újonnan diagnosztizált cukorbetegnek át kell esnie egy kezdeti átfogó, tágított szemvizsgálaton, amelyet a retinopátia diagnosztizálásában és kezelésében jártas optometrista vagy szemész végez. Azoknál a betegeknél, akik nem rendelkeznek az átfogó szemvizsgálathoz szükséges forrásokkal, a retinakamerás szűrés olcsóbb alternatívát jelent.

Az 1. típusú DM esetében az első szemvizsgálatot a cukorbetegség diagnózisától számított 5 éven belül kell elvégezni. Ha a beteg elmúlt 10 éves, akkor a vizsgálatokat évente kell elvégezni.

2. típusú DM esetén az első szemvizsgálatot a diagnózis felállításakor kell elvégezni.

Az 1. és 2. típusú DM-ben szenvedő betegek további vizsgálatát évente meg kell ismételni. A ritkább vizsgálatok (2-3 évente) költséghatékonyak lehetnek egy vagy több normális szemvizsgálat után a jól kontrollált 2. típusú DM-ben szenvedő betegeknél. Gyakoribb vizsgálatokra van szükség, ha a retinopátia előrehalad.

Terhességi cukorbetegség esetén a terhes nőknek a terhesség első trimeszterében szemészeti vizsgálaton kell részt venniük, és a terhesség alatt a szülés utáni 1 évig szorosan nyomon kell követni őket. A már fennálló cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél sokkal gyorsabban alakul ki retinopátia, ezért tanácsadásra van szükség.

Diabéteszes retinopátia

A cukorbetegség okozta ízületi kontraktúrák és neuropátia szintén növelik a diabéteszes retinopátia valószínűségét. Egy nemrégiben készült metaanalízis azt is kimutatta, hogy a diabéteszes retinopátia más mikrovaszkuláris betegségek, különösen a nefropátia előrejelzője.

Rizikófaktorok:

• Hyperglikémia.

• Diabetes időtartama.

• Hypertenzió.

• Hyperlipidémia.

• Terhesség 1. típusú DM esetén (a lézeres fotokoaguláció minimalizálhatja a progresszió és a látásvesztés kockázatát).

• Nephropathia.

A diabéteszes láb

A diabéteszes lábfekély kialakulásának két leggyakoribb kockázati tényezője a diabéteszes neuropathia és a perifériás artériás betegség. A kockázati tényezők korai felismerése és kezelése megelőzheti vagy késleltetheti a káros kimeneteleket.

A lábfekélyek és az amputáció szükségességének fokozott kockázatával a következők járnak együtt:

• Kori lábfekély vagy amputáció.

• Látáskárosodás.

• Dohányzás.

• Diabetikus nefropátia (különösen dializált betegeknél).

• Perifériás neuropátia.

• Lábdeformitás.

• Perifériás érbetegség: boka brachiális index <0,9.

• Nagyfokú glikémiás kontroll.

Ezért a gondos anamnézisnek tartalmaznia kell a zsibbadás vagy bizsergés tüneteit, csökkent érzékelést, korábbi lábfekélyeket, cigarettázást, sántítást, érbypass vagy amputáció előfordulását, átlagos glikémiás kontrollt és egyéb mikro- vagy makrovaszkuláris szövődmények jelenlétét.

A diabéteszes betegeknek általános láb-öngondozási oktatásban kell részesülniük.

A lábpanaszokra panaszkodó betegeket a következő kérdésekkel ajánlott szűrni a tünetek mennyiségi felmérése érdekében:

• Milyen érzést érez? – Égés, zsibbadás vagy bizsergés (2 pont); fáradtság, görcs vagy fájdalom (1 pont). A maximum 2 pont.

• Milyen helyen jelentkeznek a tünetek? – Lábak (2 pont); vádli (1 pont); máshol (nincs pont). A maximum 2 pont.

• Volt-e már, hogy a tünetek felébresztették Önt éjszaka? – Igen (1 pont).

• Milyen időben jelentkeztek a tünetek? – Éjszaka rosszabbak (2 pont); nappal és éjszaka is jelen vannak (1 pont); csak nappal vannak jelen (nincs pont). A maximum 2 pont.

• Hogyan enyhülnek a tünetek? – Járkálás (2 pont); állás (1 pont); ülés vagy fekvés vagy nincs enyhülés (nincs pont). A maximum 2 pont.

A teljes tüneti pontszám ezután meghatározható:

0-2 – Normális.

3-4 – Enyhe.

5-6 – Mérsékelt.

7-9 – Súlyos.

Diabéteszes nefropátia

A diabéteszes retinopátia gyakran társul más diabéteszes mikrovaszkuláris szövődményekkel, nevezetesen neuropátiával és retinopátiával. A retinopátia gyakran megelőzi a nefropátiát. A diabéteszes nefropátián és a diabéteszes retinopátián kívül azonban más vese- és szemészeti szövődmények is társulnak a cukorbetegséghez. A 2. típusú DM-ben szenvedő betegeknél a cukorbetegségtől független glomeruláris okok miatt is kialakulhat veseelégtelenség.

Rizikófaktorok

Az alábbiak egyike sem prediktív, de számos olyan tényező van, amely a diabéteszes nefropátia fokozott kockázatával jár.

Genetikai fogékonyság

A diabéteszes nefropátia kialakulásának valószínűsége mindkét típusú DM esetében megnő azoknál a betegeknél, akiknek elsőfokú rokona diabéteszes retinopátiában szenved. Számos más gént is vizsgálnak jelenleg.

Az életkor

A kor előrehaladása és a betegség hosszabb időtartama az albuminuria fokozott kockázatával jár.

Vérnyomás

A rosszul kontrollált magas vérnyomás a vesebetegség progressziójával jár.

GFR

A glomeruláris hiperfiltráció a hipertrófia és a vese megnövekedett mérete miatt – valószínűleg a hipertóniára adott válaszként – a diabéteszes vesebetegség fokozott kockázatával jár együtt.

Szegény glikémiás kontroll

A romló glikémiás kontroll a diabéteszes retinopátia gyorsabb progressziójával jár együtt.

Obesitás

A magasabb testtömegindex (BMI) a diabéteszes nefropátia nagyobb gyakoriságával jár együtt.

Dohányzás

A dohányzás összefügg a diabéteszes nefropátia magasabb előfordulási gyakoriságával.

Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Diabéteszes retinopátia

A közvetlen szemészeti vizsgálat indokolt a szűrésre, ha jól képzett alapellátó orvos végzi. A közvetett szemészeti vizsgálatot optometrista vagy szemészorvos végezheti. Az ophthalmoscopia pontossága azonban alacsonyabb, ha azt alapellátó orvos végzi.

A diabéteszes láb

Az ADA az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetségével közösen azt állítja, hogy bár a kórtörténet fontos, a gondos lábvizsgálat kulcsfontosságú a kockázatértékelésben. A mezítlábat jól megvilágított helyiségben kell megvizsgálni, a cipőt pedig értékelni kell a megfelelő illeszkedés és a hatékony gátlás biztosítása érdekében. A cipő mérete és illeszkedése növelheti a bőrkeményedések, horzsolások és hólyagok kockázatát.

A lábvizsgálatnak tartalmaznia kell:

• Megvizsgálás: bőrszín, vastagság, repedezettség, szárazság, izzadás, fekélyek, bőrkeményedések, hólyagok, gombás vagy körömfertőzések.

• Muszkuloszkeletális: izomsorvadás a lábközépcsontok között, deformitás, pl. karmos lábujjak, kiemelkedő lábközépcsontfejek, Charcot-ízület.

• A védőérzés elvesztésének (LOPS) vizsgálata a következőkből áll (egy vagy több kóros vizsgálat LOPS-ra utal):

  Neurológiai:

  Vibráció 128 Hz-es hangvillával: Helyezzen egy 128 Hz-es hangvillát a nagylábujj dorsumának csontos kiemelkedésére a körömágyhoz proximálisan. Kérjük meg a pácienst, hogy számoljon be a rezgésérzet kezdetének érzékeléséről és a rezgés megszűnéséről a csillapításkor. Ismételje meg ezt minden első lábujjon egyszer.

  Tűszúrásérzés.

  Bokareflexek.

  Vibrációs érzékelési küszöb (VPT).

• Vaszkuláris:

  Lábpulzusok.

  Figyeljen a boka brachiális index (ABI) felvételére, mivel sok perifériás artériás betegségben szenvedő beteg tünetmentes.

  Vénás töltési idő: A beteg hanyattfekvő helyzetben legyen, azonosítson egy kiemelkedő pedálvénát, majd emelje fel a lábat 45 fokig 1 percre, ami a véna összeomlását okozza. Ezt követően a beteg üljön fel, és lógassa a lábát a vizsgálóasztal fölé. Ha 20 másodpercnél tovább tart, amíg a véna a bőr fölé domborodik, akkor valószínűleg jelentős artériás betegség áll fenn.

• Fájdalom és hőérzet.

A Neuropathia Disability score-t is validálták:

• Achilles-ín reflex – hiányzik (2 pont mindkét lábra); erősítéssel jelen van (1 pont mindkét lábra).

• Vibrációs érzékelés Rydel-Seiffer hangvilla – hiányzik vagy csökkent (lábanként 1 pont).

• Pozíció vagy érzékelés – hiányzik vagy csökkent (lábanként 1 pont).

• Milyen a hőérzet? – Csökkent (lábanként 1 pont).

A neurológiai tünetek pontszáma ezután meghatározható:

0-2 – normális

3-5 – enyhe

6-8 – mérsékelt

9-10 – súlyos

A neuropátiára utaló jelek közé tartoznak a láb deformitása, a csökkent verejtékezés, a bőr repedezése, a monofíliás érzés csökkenése, a fájdalom- és hőérzet csökkenése, valamint a vibrációs érzés elvesztése.

A perifériás artériás betegségre (PAD) utaló jelek közé tartozik a distalis pulzus hiánya, a combcsonti véraláfutások, a bőr hőmérsékletének csökkenése, a sápadtság, a szőrzet hiánya és a vénás töltési idő meghosszabbodása. Diagnosztikus ABI-t kell végezni 50 év feletti DM-ben szenvedő egyéneknél az ADA konszenzusnyilatkozat ajánlásai szerint, és fontolóra kell venni 50 év alatti betegeknél, akiknek további PAD kockázati tényezői vannak (dohányzás, magas vérnyomás, hyperlipidaemia vagy a DM időtartama >10 év).

A kialakuló lábfekélyt jelző jelek közé tartoznak a lábujjak közötti elváltozások (a szűk cipő jele), a bőrkeményedések és a lábujjak közötti fájdalommentes macerált területek.

Diabetikus nefropátia

A diabetikus nefropátia jelei általában nem mutathatók ki fizikális vizsgálattal, amíg a vesebetegség végstádiumba nem kerül. A betegek a proteinuriától habos vizeletet észlelhetnek. A diabéteszes neuropátia és a diabéteszes retinopátia vizsgálati leletei azonban előre jelezhetik a diabéteszes nefropátiát.

Laboratóriumi, röntgen- és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Diabéteszes retinopátia

Hétmezős sztereoszkópos szemfenékfotózás

Ez hasonló hozamú, mint az ophthalmoscopia, de képzett fotóst és képzett leolvasót is igényel.

Digitális sztereoszkópos retinális képalkotás

Ez lehetővé teszi egy szemészorvos távoli értelmezését, ami javíthatja a retinopátia szűrését olyan területeken, ahol kevés a szemészeti szakember. Nem igényel szemfenéktágítást, és 15-20 percet vesz igénybe. A tágított szemfenékvizsgálattal összehasonlítva a digitális képalkotás jó érzékenységgel és specificitással rendelkezik a diabéteszes retinopátia kimutatására.

Fluoreszcein angiográfia

Ez a diabéteszes retinopátia diagnózisának és kezelésének kiegészítője. Segíthet a makula iszkémia, neovaszkularizáció értékelésében, és irányíthatja a makulaödéma kezelését.

Optikai koherencia tomográfia (OCT)

Az OCT fényt használ a retina keresztmetszeti képének előállításához. Ennek segítségével meghatározható a retina vastagsága és a retinán belüli duzzanat, valamint a vitreomakuláris húzódás jelenléte. Ezt a vizsgálatot különösen a diabéteszes makulaödéma diagnosztizálására és kezelésére használják.

B-scan ultrahangvizsgálat

Az ultrahang a retina állapotának értékelésére használható, ha a médiumot homály akadályozza (üvegtesti vérzés, szürkehályog, zavaros szaruhártya). Tömeg, retinaleválás és üvegtesttörmelék keresésére szolgál.

A diabéteszes láb

A teljes vérkép (CBC) leukocitózist mutathat, neutrofil túlsúlyban lévő fertőzéssel. A gyulladás markerei, mint az ESR és a CRP szintén emelkedettek lehetnek, ha csontos érintettség áll fenn. Ezek a vizsgálatok azonban nem specifikusak.

Vértenyésztést kell végezni, de előfordulhat, hogy nem lesz pozitív, különösen krónikus csontvelőgyulladás esetén. A mély szövettenyészeteket előnyben kell részesíteni a sebtenyészetekkel szemben. A csontbiopszia a műtőben hasznos krónikus osteomyelitis esetén.

A biothesiométerrel (elektromos hangoló készülék) értékelhető a rezgésérzet küszöbe.

A boka brachiális nyomásindexe (ABI) kimutathatja a perifériás artériás betegség rossz érállapotát.

A röntgenfelvételekkel értékelhető a láb strukturális deformitása, idegen testek és lágyrészgáz. A sima röntgenfelvételek alacsony érzékenységűek a korai osteomyelitis kimutatására; a kórfolyamat későbbi szakaszában a sima röntgenfelvételek lágyrészduzzanatot és csonthártya-emelkedést mutathatnak.

A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) érzékenyebb az osteomyelitis kimutatására. Az osteomyelitis egyéb képalkotó módszerei közé tartozik a Technetium-99m metilén-difoszfonát csontvizsgálat, a Gallium-67 citrátvizsgálat és a Technetium-99m hexametil-propilénamin-oxim-jelölt fehérvérsejt-vizsgálat.

Peak plantar pressure assessment

A lábfej csúcs- és átlagnyomásának, erejének és területének mérésére egy erőmérő platform és egy speciális szoftver segítségével.

Diabetikus nefropátia

• Laboratóriumi vizsgálatok: Az ADA éves kreatinin (Cr) mérést javasol a kreatininszint emelkedésének szűrésére és a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) becslésére.

• A proteinuria szűrésére évente vizeletvizsgálatot kell végezni.

• Pontvizelet albumin-kreatinin (Cr) arány.

• 24 órás vizeletgyűjtés az albumin kimutatására.

• Mintás vizeletvizsgálat.

• Urinteszt.

• Ultrahang: A vese mérete normálisnak vagy megnövekedettnek tűnik a korai diabéteszes vesebetegségben, de a betegség későbbi szakaszában a méret csökken. A veseultrahangvizsgálat kizárhatja az elzáródást vagy esetleg a köveket is.

• Fertőzés kizárására vizeletvizsgálatot kell végezni.

• A beteg anamnézise alapján HIV, hepatitis B, hepatitis C vagy reumatológiai betegség vizsgálatára lehet szükség.

C. A fenti módszerben szereplő egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai.

Diabéteszes retinopátia

Diabéteszes makulaödéma

A diabéteszes makulaödéma (DME) a makulát érintő retina megvastagodás és ödéma, és a diabéteszes retinopátia bármely stádiumában előfordulhat. A makulaödéma legközvetlenebbül optikai koherencia tomográfiával (OCT; nem invazív, alacsony energiájú lézeres képalkotó technológia) ábrázolható, de szemfenékvizsgálat során sztereoszkópos látásmóddal és fluoreszcein angiográfiával is értékelhető.

A klinikailag jelentős makulaödéma (CSME) a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) gátló injekcióval vagy lézerrel történő kezelés indikációja.

A CSME-t a következők egyikeként határozzák meg:

• Hálóhártya megvastagodás a makula közepétől számított 500 mikronon belül,

• kemény exudátumok a makula közepétől számított 500 mikronon belül, szomszédos retina megvastagodással.

• Egy korongátmérőnél nagyobb méretű retinavastagodás a makula közepétől számított egy korongátmérőn belül.

Non-proliferatív diabéteszes retinopátia

A nem-proliferatív diabéteszes retinopátia (NPDR) vattás foltokként megjelenő infarktusokat, intraretinalis vérzéseket, kemény exsudátumokat és mikrovaszkuláris eltéréseket (elzáródott erek, tágult erek, kanyargós erek, mikroaneurizmák) foglal magában. A legtöbb ilyen rendellenesség a makulában és a hátsó retinában látható.

Az NPDR-t a következők szerint osztályozzák tovább:

• Enyhe NPDR: csak mikroaneurizmák.

• Mérsékelt NPDR: Több, mint mikroaneurysma, de nem elégséges ahhoz, hogy súlyos NPDR-nek minősüljön.

• Súlyos NPDR: legalább az alábbiak egyike:

  Súlyos vérzések és mikroaneurysmák a szemfenék mind a négy kvadránsában.

  Vénás gyöngyözés legalább két kvadránsban.

  Súlyos intraretinális mikrovaszkuláris eltérések.

  A fentieket “4-2-1 szabályként” is ismerik.

• Nagyon súlyos NPDR: a súlyos NPDR kritériumai közül kettő vagy több, de proliferatív diabéteszes retinopátia nélkül.

Súlyos NPDR esetén 1 éven belül 15%-ban proliferatív diabéteszes retinopátia (PDR) alakul ki. A nagyon súlyos NPDR 1 éven belül 50%-ban alakul át PDR-vé.

Proliferatív diabéteszes retinopátia

A proliferatív diabéteszes retinopátia (PDR) előrehaladottabb, és akkor diagnosztizálják, ha neovaszkularizáció jelentkezik a discus, az írisz és/vagy a retina erekből. A neovaszkularizáció preretinalis és üvegtestvérzéses vérzésekhez, későbbi fibrózishoz és trakciós retinaleváláshoz vezethet.

A PDR-t a következők szerint osztályozzák tovább:

• Kora PDR: neovaszkularizáció jelen van.

• Nagy kockázatú PDR: az alábbiak egyike:

  Neovaszkularizáció a lemez több mint 1/3 – 1/2 lemezterületén.

  Neovaszkularizáció a lemezen és üvegtesti vagy preretinalis vérzés.

  Neovaszkularizáció máshol >1/2 lemezfelületen üvegtesti vagy preretinalis vérzéssel.

Nagy kockázatú PDR jellemzően akkor, amikor pan retina fotokoaguláció (PRP) történik. Az aszimmetrikus diabéteszes retinopátia (DR) a karotisz betegség jele lehet, és további vizsgálatot igényel.

A diabéteszes láb

A diabéteszes láb sebeinek Wagner-féle osztályozása a láb klinikai értékelésén alapul, de nem veszi figyelembe a perfúziót, a kiterjedést, a mélységet, a fertőzést és az érzést, amelyek a PEDIS pontozási rendszer alapját képezik:

0. fokozat – Nincs fekély a magas kockázatú lábon.

1. fokozat – Felületes fekély, amely a teljes bőrvastagságot érinti, de az alatta lévő szöveteket nem.

2. fokozat – Mély fekély, amely a szalagokig és az izomzatig hatol, de nincs csontérintettség vagy tályogképződés.

3. fokozat – Mély fekély cellulitisszel vagy tályogképződéssel, gyakran csontvelőgyulladással.

4. fokozat – Helyi üszkösödés.

5. fokozat – Az egész lábat érintő kiterjedt üszkösödés.

Diabetikus nefropátia

A krónikus veseelégtelenséget (CRI) általában úgy határozzák meg, hogy a plazma kreatinin koncentrációja >2mg/dl vagy vesepótló kezelésre van szükség.

Az albuminuriát jellemzően a következőképpen osztályozzák:

A vizelet albumin-kreatinin (Cr) aránya:

• <30 mcg/mg Cr = normális.

• 30-300 mcg/mg Cr = mikroalbuminuria.

• >300 mcg/mg Cr = nyílt proteinuria.

• 24 órás vizeletgyűjtés albuminra:

  <30 mg/nap = normális.

  30-300 mg/nap = tartós albuminuria vagy mikroalbuminuria.

  >300 mg/nap = nyílt proteinuria, leggyakrabban diabetikus nefropátia.

A diabéteszes nefropátia osztályozása:

• I. stádium: A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) és a vizelet albumin kiválasztása emelkedett lehet, glomeruláris hyperfiltráció lehet jelen. Az I. stádiumú betegség a diagnózis felállításakor jelen van.

• II. stádium: A GFR jellemzően normális. Az 1-es típusú cukorbetegek albumin-kiválasztása normális lehet, míg a II-es típusú cukorbetegeknél ebben a stádiumban gyakran előfordul mikroalbuminuria. A vesén belül a bazálmembrán megvastagodhat, és a mezangium kitágulhat. A II. stádiumú betegség jellemzően a betegség kezdete után 5 évvel jelentkezik.

• III. stádium: A GFR csökkenni kezd. Mikroalbuminuria jellemzően jelen van. A III. stádiumú betegség általában 6-15 évvel a betegség kezdetét követően jelentkezik.

• IV. stádium: A GFR az életkornak megfelelő érték alatt van. Makroalbuminuria jellemzően jelen van. Ebben a stádiumban a legtöbb betegnek magas vérnyomása van. A IV. stádiumú betegség jellemzően 15-25 évvel a betegség kezdete után jelentkezik.

• V. stádium: A GFR minimális. Ezt végstádiumú vesebetegségként (ESRD) jellemzik. Az albumin-kiválasztás ebben a stádiumban csökkenhet, és a betegek gyakran urémiásak lesznek. Az V. stádiumú betegség jellemzően 25-30 évvel a betegség kezdete után jelentkezik.

D. A probléma értékelésével kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

Diabéteszes retinopátia

A diabéteszes retinopátia éves szűrése költséghatékony minden 1-es típusú cukorbetegségben, inzulinfüggő 2-es típusú cukorbetegségben és ismert retinopátiában szenvedő betegnél. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő valamennyi beteg rutinszerű éves szűrése kevésbé költséghatékony. Bár a retinafotózás a retinopátia szűrésének eszközeként szolgálhat, nem helyettesíti az átfogó szemészeti vizsgálatot.

A diabéteszes láb

A sebtamponból vagy a melléküregekből származó anyagból vett kultúrák megbízhatatlanok (a mély szöveti biopszia előnyösebb).

A komputertomográfia (CT) nem használható az osteomyelitis értékelésében.

Diabéteszes nefropátia

Húgysejtteszt: A fehérjék általában nem mutathatók ki, kivéve, ha a fehérje-kiválasztás meghaladja a napi 300-500 mg-ot. Ez egy érzéketlen vizsgálat.

Vese biopszia általában nem javallott, kivéve, ha a vesebetegség más oka kérdéses.

III. Kezelés a diagnosztikai folyamat során

Diabéteszes retinopátia

Nem specifikus terápiák

• A retinopátia jelenléte nem ellenjavallata a kardioprotektív aszpirin terápiának, mivel az aszpirin nem növeli a retinavérzés kockázatát.

• A renin-angiotenzin rendszer gátlói csökkentik a diabéteszes retinopátia előfordulását és progressziójának kockázatát 1-es típusú cukorbetegeknél, és ma már standard terápia.

• A PPAR-agonista, a fenofibrát akár 40%-kal csökkenti a progresszió kockázatát a nem proliferatív retinopátiában szenvedő betegek körében, amint azt a Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) és az Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620) vizsgálatok kimutatták.

A szemre specifikus gyógyszerek

Intravitreális triamcinolon

A diabéteszes makulaödéma és a proliferatív retinopátia kezelésére gyulladáscsökkentő kortikoszteroidokat alkalmaznak. A gyulladáscsökkentő hatás dózisfüggő módon gátolja a vaszkuláris endotél növekedési faktort (VEGF), ami az ödéma, a fibrinlerakódás, a kollagénlerakódás, a leukocita migráció, a kapilláris tágulás, a kapilláris proliferáció és a fibroblaszt proliferáció csökkenéséhez vezet. Csökkentheti az átlagos foveális vastagságot és javíthatja a látásélességet, de az intravitreális triamcinolon növelheti az intraokuláris nyomást és a szürkehályog progresszióját is. Szteroid implantátumokat is használnak a hosszú hatású, lassan felszabaduló hatás érdekében (pl. Ozurdexszel).

Anti-VEGF gyógyszerek

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin) és aflibercept (eylea/VEGF-csapda). Ezek a monoklonális antitestek képesek blokkolni a VEGF hatását az endotélsejtek proliferációjának, a korong vagy a retina neovaszkularizációjának és az érszivárgásnak a csökkenéséhez. A monoklonális antitestek az üvegtestvérzés és a látóideg vagy a retina neovaszkularizációjának kezelésére is alkalmazhatók. Ezeket nedves (neovaszkuláris) időskori makuladegeneráció (AMD) és retinavéna elzáródást követő makulaödéma esetén is alkalmazzák.

A diabéteszes makulaödéma kezelése

Tradicionálisan a fókuszos lézeres fotokoaguláció volt a makulaödéma elsődleges kezelése. A lézeres fotokoaguláció a mikroaneurizmákat és a mikrovaszkuláris elváltozásokat célozza. Több új vizsgálat azonban kimutatta, hogy a VEGF-gátlók önmagukban vagy lézeres fotokoagulációval kombinálva jobbak, mint a lézeres fotokoaguláció önmagában.

Nem-proliferatív retinopátia kezelése

• Glükózkontroll.

• Lézeres fotokoaguláció: nem invazív kezelés, amely egy nagy fókuszált fénysugárral koagulációt hoz létre a célszövetben. Klinikailag jelentős makulaödéma esetén javallott NPDR-ben. Alkalmazható azonban súlyos és nagyon súlyos NPDR kezelésére is olyan betegeknél, akik esetleg nem követik nyomon. A lézeres fotokoagulációnak viszonylag alacsony a szövődmények aránya.

A proliferatív retinopátia kezelése

Diabéteszes retinopátia. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4. kiadás (2012. október).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

A Diabetic Retinopathy Study kimutatta, hogy a szórt lézeres PRP több mint 50%-kal csökkenti a súlyos látásvesztés kockázatát.

A PRP a proliferatív diabeteses retinopathia és a súlyos nem proliferatív diabeteses retinopathia kezelésének fő pillére. A lézeres égést a teljes retinán alkalmazzák réslámpán, indirekt szemmikroszkópon vagy az Endo Probe-on keresztül. Általában több kezelésre van szükség. A központi makula területét megkímélik a lézeres égésektől. Ez csökkentheti a neovaszkularizáció mértékét és kiegészítheti a retina keringését, de a pontos hatásmechanizmus nem teljesen tisztázott.

Ha makulaödéma is jelen van, először a makulaödéma lézeres kezelését végzik el, majd több ülésen keresztül PRP-vel kezelik a proliferatív diabéteszes retinopátiát.

Vitrectomia

A sebészi vitrectomia súlyos proliferatív diabéteszes retinopátia esetén, üvegtestvérzéssel vagy húzódással járó üvegtestvérzéssel javallott. Ez egy invazívabb eljárás, amely eltávolítja a vért, hogy lehetővé tegye a hátsó pólus értékelését és kezelését, helyreállítja a retina leválását, eltávolítja az állványzatot, ahol neovaszkuláris komplexek növekedhetnek, és felszabadítja a retinára ható húzóerőket.

A vitrectomia akkor javallott, ha az üvegtestvérzés az etiológiától függően 1-3 hónap után nem szűnik meg spontán. Szintén alkalmazzák retinaleválás, kombinált trakciós és rhegmatogén retinaleválás, epiretinalis membránképződés és makulahúzódás esetén.

A korai kezelés hatékonyabb lehet 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A késleltetett kezelés növeli a makula leválásának kockázatát, és ultrahangvizsgálat szükséges a hátsó szegmens állapotának ellenőrzéséhez.

Krioterápia

A krioterápia ablatálhatja a retinaszövetet, hogy csökkentse az oxigénigényt és chorioretinalis adhéziót indukáljon, ami viszont lefelé szabályozza a vasoproliferációt. Akkor alkalmazzák, ha szürkehályog vagy üvegtestvérzés akadályozza a lézeres fotokoaguláció látását.

A diabéteszes láb

A diabéteszes lábfertőzések sebellátást, megfelelő antibiotikum-terápiát, a metabolikus eltérések korrekcióját és sebészeti drénezést, debridementet vagy rezekciót igényelnek.

Az Amerikai Infektológiai Társaság (IDSA) által ajánlott antibiotikum-terápia

. Az empirikus antibiotikumoknak tartalmazniuk kell az aerob gram-pozitív kokkuszok, beleértve a Staphylococcus aureus (beleértve a meticillin-rezisztens törzseket) és a Streptococcusok elleni védelmet.

Ha súlyos fertőzés, krónikus fertőzés vagy az antibiotikumok ellenére fennálló fertőzés áll fenn, az aerob gram-negatív baktériumok elleni védelmet is hozzá kell adni.

Nekrotikus, gangrénás vagy bűzös szagú sebek esetén anaerob védelmet kell adni.

Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) ellen irányuló empirikus terápia nyújtásának megfontolása olyan betegnél, akinek korábban már volt MRSA fertőzése; ha az MRSA kolonizáció vagy fertőzés helyi prevalenciája magas; vagy ha a fertőzés klinikailag súlyos, az antibiotikum-terápiát szűkíteni kell, amint tenyésztési és érzékenységi eredmények és klinikai javulás áll rendelkezésre.

Az orális antibiotikumok ésszerűek enyhe vagy közepesen súlyos fertőzés esetén, de figyelembe kell venni az orális biológiai hozzáférhetőséget és a beteg compliance-ét. A súlyos fertőzések és a szepszis parenterális antibiotikumokat indokolnak. A helyi antibiotikumoknak nincs szerepe.

Az antibiotikumok alkalmazása abbahagyható, ha a fertőzés jelei és tünetei megszűntek, még akkor is, ha a seb nem gyógyult meg teljesen. A kezelés jellemzően 1-2 hét enyhe fertőzések esetén, 2-3 hét közepes és súlyos fertőzések esetén. A csontvelőgyulladás kezelése sokkal hosszabb lehet, és általában infektológiai konzultációt igényel.

Más terápia

A forrás megszüntetése gyakran sebészeti, podológiai vagy intervenciós radiológiai konzultációt igényel drénezés, debridement vagy amputáció céljából. Minden olyan sebet, amely nekrotikus szövetet vagy környező kalluszt tartalmaz, debridálni kell.

Ha a fertőzött végtagban jelentős iszkémiára utaló klinikai vagy képalkotó bizonyíték van, erősen ajánlott konzultálni az érsebésszel a revascularizáció megfontolása céljából.

Az American College of Foot and Ankle Surgeons szerint a fekélygyógyulást elősegítő fejlett terápia magában foglalja a negatív nyomású sebkezelés (vákuummal támogatott zárással), bőrpótló anyagok (tenyésztett bőrrel egyenértékű vagy biotechnológiával előállított bőrpótló anyagok), növekedési faktorok (a sejtproliferáció és az angiogenezis elősegítése a sebgyógyulás elősegítése érdekében), hiperbár oxigén.

Prevenció

• A glükóz szoros nyomon követése és kezelése.

• Szokásról való leszokás.

• A következők elkerülése: mezítláb járás, fűtőbetétek a lábon, a hőmérséklet ellenőrzése nélkül a fürdőbe való belépés, szűk cipő, kopott talpú cipő.

• Lábhigiénia: a lábakat langyos vízben (nem forró vízben), enyhe szappannal kell mosni, majd kíméletes szárítás és hidratáló krém vagy testápoló krém használata után.

• Rutinszerű körömápolás a lábkörmök lábujjformára történő vágásával és az éles szélek eltávolításával.

• A lábak napi ellenőrzése hólyagok, bőrpír, duzzanat, bőrszakadás szempontjából; ehhez hasznos lehet egy tükör.

• megfelelően illeszkedő cipő, tiszta pamut zokni, talpbetétek, amelyek csökkenthetik a talpi nyomást

Diabetikus nefropátia

Glikémiás kontroll

A hemoglobin A1c célokat és a vércukorszint-célokat egyénre kell szabni, a hipoglikémia minimalizálása és a megfelelő glikémiás kontroll fenntartása mellett.

1-es típusú DM: A DCCT és EDIC vizsgálatok megállapították a szigorú glikémiás kontroll előnyeit az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

2-es típusú DM: A szigorú glikémiás kontroll a 2-es típusú cukorbetegségben is lassítja a diabéteszes vesebetegség progresszióját. A Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) és Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) vizsgálatok szintén kimutatták az albuminuria csökkenését intenzívebb glikémiás kontroll mellett.

Vérnyomáskontroll

Az ADA <130mmHg szisztolés vérnyomás célértékét ajánlja, ha ez biztonságosan megvalósítható; egyébként a <140mmHg szisztolés vérnyomás célértéke elfogadható. A diasztolés vérnyomás célértéke 80mmHg alatt van.

A megemelkedett (szisztolés vagy diasztolés) vérnyomás kezdeti kezelésének tartalmaznia kell étrendi beavatkozást, fizikai aktivitást és testsúlykontrollt (ha szükséges).

1. típusú DM: A vérnyomáscsökkentő kezelés lassítja a vesebetegség progressziójának ütemét. Az agresszív vérnyomáskontroll az albuminuria remissziójával és regressziójával jár együtt.

2-es típusú DM: A United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) megállapította, hogy a szisztolés vérnyomás csökkentése csökkenti a diabéteszes szövődményeket. A <130 mmHg szisztolés vérnyomás az albuminuria kialakulásának és progressziójának csökkenésével jár együtt.

Az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB) és az angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACEI)

Ezek a szerek csökkentik a szisztémás vérnyomást és csökkentik az intraglomeruláris nyomást.

1-es típusú DM: A renin-angiotenzin rendszer blokkolása bizonyítottan lassítja a diabéteszes nefropátia progresszióját. A vérnyomás-szabályozástól függetlenül az ACEI lassíthatja a vesebetegség progresszióját mind a mikroalbuminuriás, mind az overt nefropátiás betegeknél.

2-es típusú DM: Az ARB-k vesevédelmet mutattak ki a nefropátiás betegeknél.

A vérnyomáskontroll és a proteinuria javul az ACEI és ARB kombinált kezelésével, de a kombinált terápia több mellékhatással jár, mint például hipotenzió, hiperkalémia és veseelégtelenség.

Peroxiszóma proliferátor-aktivált receptor agonisták (PPAR-gamma agonisták)

Ezek a tiazolidindionok (pioglitazon, rosiglitazon), és csökkenthetik a vizelet albumin kiválasztását és a vérnyomást. Jelenleg nem ajánlott e szerek alkalmazása szívelégtelenségben szenvedő vagy ödémára hajlamos betegeknél.

Fehérje-korlátozás

A diétás fehérje- és foszfátkorlátozás lassíthatja a nefropátia progresszióját.

Sókorlátozás

A nátriumkorlátozás és/vagy a diuretikumok fokozhatják a renin-angiotenzin-blokád hatását.

Súlycsökkentés

Ezt a diéta módosításának és a fizikai aktivitás kombinációjával kell elérni. Bár az intenzívebb fizikai aktivitás akut módon növelheti a vizeletfehérje-kiválasztást, nincs bizonyíték a fizikai aktivitás hosszú távú vesekárosodására.

A hiperlipidémia kezelése

A hiperlipidémia összefügg a glomeruloszklerózissal, de a diabéteszes nefropátia esetében nincs bizonyított előnye a statinterápiának.

A dohányzás abbahagyása

Intenzív életmódváltás, beleértve a dohányzás abbahagyását, farmakológiai terápiával kombinálva bizonyítottan javítja az albumin-kiválasztást.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai

Diabéteszes retinopátia

A diabéteszes szembetegséget gyakran nem diagnosztizálják, amíg proliferatív retinopátia nem alakul ki, és a kezelési lehetőségek ekkor korlátozottabbak és kevésbé hatékonyak.

Kedvező prognosztikai tényezők:

• Újabban kialakult exsudátumok.

• Jól definiált szivárgás.

• Jó perifovealis perfúzió.

Kedvezőtlen prognosztikai tényezők:

• Diffúz ödéma/többszörös szivárgás.

• Lipidlerakódás a foveában.

• Maculáris ischaemia.

• Cystoid makulaödéma.

• 20/200-nál rosszabb látás.

• Hypertenzió.

• Anaemia.

• Gastroparesis.

• Diszlipidémia.

• Terhesség.

• Elégzési zavar.

• Veseelégtelenség.

A kezelés szövődményei

A fotokoaguláció szövődményei közé tartoznak: fájdalom a kezelés alatt; a szemnyomás átmeneti emelkedése; szaruhártya-horzsolások; mydriasis az uvealis traktusban lévő idegek károsodása miatt; makulaödéma és látásélesség-csökkenés; látótérvesztés; a sötétadaptáció csökkenése; chorioideális leválás vagy vérzés; exudatív retinaleválás; szubretinális neovaszkularizáció; üvegtestvérzés a neovaszkuláris szövet regressziójából; lencsetompulások és érelzáródások.

A lézerkezelés során fellépő fájdalom igen változó, és függ a lézerégés időtartamától, a szemfenék pigmentációjától, a korábbi lézerkezeléstől és a beteg szorongásszintjétől. Hasonlóképpen, a látótérkiesés mértéke korrelál a retina ablálásának százalékos arányával, a lézerégések számával, a lézerégések helyével és intenzitásával, valamint a beteg lézerkezelést megelőző látómezejével. A betegek körülbelül 75%-ánál a sötétadaptáció bizonyos mértékű károsodása figyelhető meg.

Az egyéb következmények

Neovaszkuláris glaukóma

A szivárványhártya és az elülső kamrai szög neovaszkularizációja miatt, ami gyakori és súlyos probléma. A jelentősen megemelkedett intraokuláris nyomás fájdalomhoz, látáscsökkenéshez, szaruhártyaödémához és látóideg-károsodáshoz vezet.

Diabetikus szürkehályog

Amikor a szorbit felhalmozódik a lencsében, az aldóz-reduktáz cukoralkoholokká redukálja, amelyek felhalmozódnak a lencsekapszula alatt és ozmotikus károsodást okoznak.

Törési hiba

A fénytörési hiba ingadozásai az ozmotikus hatások és a kristályos lencsében instabil vércukorszint mellett fellépő folyadékeltolódások miatt figyelhetők meg. Ez az oka a homályos látásnak, amikor a betegek hiperglikémiával jelentkeznek.

Cranialis idegbénulások

A III, IV, VI. agyidegeknél, beleértve a pupillát kímélő CN III teljes bénulást.

Papillitis

Átmeneti homályos látást okozó akut porckorongduzzanat.

A diabéteszes láb

A diabéteszes lábfertőzések gyakran napokig vagy hetekig kezeletlenek maradnak, mielőtt a betegek ellátást keresnek. Sok kórházba kerülő betegnél a járóbeteg-orvosi antibiotikum-terápia is sikertelen. A járóbeteg-kezelés sikertelenségének okai közé tartozik a rossz compliance, a szájon át történő bevételre való képtelenség, az antibiotikumok rossz biológiai hozzáférhetősége, a nem megfelelő antibiotikum-választás, a nem megfelelő kezelési időtartam, valamint a fertőzési területek debridálásának, drainálásának vagy reszekciójának elmulasztása.

Diabetikus nefropátia

Az intenzív glikémiás kontroll gyakran a hipoglikémia kockázatával jár, ami az idős betegek, az ismert makrovaszkuláris betegségben szenvedők és más, magas kockázatú betegek esetében potenciálisan katasztrofális lehet.

A szigorú vérnyomás-szabályozás hipotenzióhoz vezethet, ami esésekhez, kardiovaszkuláris eseményekhez és egyéb szövődményekhez vezethet, különösen időseknél.

Az ACEI-k és ARB-k nem ellenőrzött alkalmazása a kreatininszint emelkedésével és/vagy hiperkalémiával járhat.

Ha a betegek végstádiumú vesebetegségbe kerülnek, a hemodialízis és a peritoneális dialízis számos kockázattal és szövődménnyel jár.

Mi a bizonyíték?

Adler, S. “Diabetic nephropathy: A szövettan, a sejtbiológia és a genetika összekapcsolása”. Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. “(2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. “The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Diabéteszes retinopátia”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. “Perspectives on diabetic retinopathy”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. “Pictorial essay: B-scan ultrahangvizsgálat szemészeti eltérésekben”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

“American Academy of Ophthalmology. (2012. október): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

“American Diabetes Association. (2013): A cukorbetegség orvosi ellátásának standardjai”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. “(2006): Rosiglitazon csökkenti a mikroalbuminuriát és a vérnyomást a glikémiától függetlenül a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, mikroalbuminuriás betegeknél”. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. “(2011): Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. “Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A Report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. “(2010, augusztus): Optikai koherencia tomográfiás képalkotás a diabéteszes retinopátia és a makulaödéma vizsgálatában”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. “Fields, DVLC and panretinal photocoagulation”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. “Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. “Diabetic retinopathy”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. “Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. “Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1 diabetes: a cohort study”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. “Ocular ischemic syndrome: two case reports of bilateral involvement”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. “Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. “Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. “Családi, hemodinamikai és metabolikus tényezők a diabeteses vesebetegségre való hajlamban”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. “VADT Study Group. A tágított szemfenékvizsgálatok összehasonlítása a hétmezős sztereó szemfenékfotókkal a Veterans Affairs Diabetes Trialban”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. “Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G, Lavery, L.A, Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A. “Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. “Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. “Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. “10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J, Baxter, A.L, Panangiotopoulos, S, Casley, D.J, Cooper, M.E, Jerums, G. “A low-sodium diet potentiates the effects of losartan in type 2 diabetes”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. “Renal pathological change in patients with type 2 diabetes is not always diabetic nephropathy: a report of 52 cases”. Clinical Nephrology. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. “ACCORD Trial Group. A hiperglikémia intenzív kezelésének hatása a 2. típusú cukorbetegség mikrovaszkuláris kimenetelére: az ACCORD randomizált vizsgálat elemzése”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. “Sickle retinopathy in patients with sickle trait”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. “Current trends in the pharmacotherapy of Diabetic retinopathy”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A, Armstrong, D.G, Wunderlich, R.P. “Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. “The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. “Diagnosis and treatment of diabetic foot infections”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. “Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. “Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. “Nephropathy. In Handbook of Exercise in Diabetes”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. “Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. “Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, Marks, J. “Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. “J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD) study: a genetikai gyűjtemény elérhető a diabéteszes nefropátia genetikai fogékonysági tényezőinek azonosítására 1-es típusú cukorbetegségben”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. “Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’ duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. “Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: A current review”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A, Strachan, F.M, Hipwell, J.H, Goatman, K.A, McHardy, K.C, Forrester, J.V, Sharp, P. “A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy”. Diabetic Medicine. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. “Prevalence of complications in IDDM by sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II”. Diabetes. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Intenzív vércukorszint-szabályozás és érrendszeri kimenetel 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél”. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. “Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. “Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results”. RENAAL Study Group”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. “Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. “Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. “Diabéteszes lábszárfekély osztályozási rendszer kutatási célokra: előrehaladási jelentés a betegek kutatási vizsgálatokba való bevonásának kritériumairól”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. “Screening for diabetic retinopathy”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. “Pathologic classification of diabetic nephropathy. Vesekórtani Társaság”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. “Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”. Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. “Hypertensive Retinopathy”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. “Retinal Vein Occlusion”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. “Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. “A multicentrikus vizsgálat a diabéteszes perifériás neuropátia prevalenciájáról az Egyesült Királyság kórházi klinikai populációjában”. Diabetologia. vol. 36. 1993. pp. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. “Sugárzás okozta retinopátia”. West J Med. vol. 157. 1992. november. pp. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. “Az étrendi fehérje korlátozásának hatása a veseelégtelenség progressziójára inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedő betegeknél”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. “A diabéteszes retinopátia prevalenciája az Egyesült Államokban, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. Aug 11. 2010. pp. 649-56.