Kategóriák:

Kategóriák: számlázás, PMG Insights Blog

Október 21, 2013

Az egészségügyi ellátási bevételi ciklus kezelése bonyolult. Az ICD-10 közeledtével a láthatáron nem úgy tűnik, hogy a dolgok könnyebbé válnak. Mi, számlázók azonban megpróbáljuk leegyszerűsíteni a folyamatot azzal, hogy három kulcsfontosságú kérdésre válaszolunk ügyfeleinknek:

1. Kifizették?
2. Ha nem fizették ki, miért nem?
3. Ha kifizették, megkapta, amit a biztosítási szerződések szerint kellett volna?

Az első kérdés eléggé egyszerű. A második kérdés már egy kicsit bonyolultabb. Nem olyan nehéz megnézni a bevallást vagy az EOB-t, hogy kiderítsük, miért utasítottak el egy adott igényt, de tudja-e az elutasított igény forrását? Kódolási problémáról van szó, vagy a recepciós/regisztrációs személyzettel van minőségi probléma? Konfigurációs problémája van a PM/számlázási rendszeren belül, vagy a díjakat nem helytelenül adják meg? Meg tudja mondani, hogy milyen gyakran utasítják el az igényléseket ezen okból? Tudja-e javítani a bevételi ciklusát ezekkel az információkkal?

Ha az elutasítási adatok papírhalmok között vannak eltemetve, akkor elmondhatom, hogy nehézkes lesz kideríteni őket.

El sem tudom mondani, hány olyan rendelővezetővel találkoztam, aki arról számolt be, hogy az összes biztosítási kifizetést közzéteszik, de az elutasítási okokat nem. Nekem mindig kicsit rosszul leszek, amikor ezt hallom. Amikor megkérdezem, hogy “miért nem?”, a legjellemzőbb válasz az, hogy nincs elég idő, és hogy egyszerűen egyszerűbb a tagadásokat közvetlenül az EOB-ból feldolgozni, mint a számlázási rendszerből futtatni a jelentéseket. Valójában az elsődleges ok, amiért nem írják be ezeket az adatokat a számlázási rendszerbe, az az, hogy nem veszik észre, mennyi pénzt hagynak az asztalon, ha nem így tesznek. A számlázóik azt fogják mondani, hogy tudják, mi okozza a legnagyobb fejfájást a tagadással kapcsolatban, de ha megkérjük őket, hogy számszerűsítsék, nem tudják. Általában olyan válaszokat kapunk, hogy “mindig előfordul” vagy “sokszor”. Egészen biztosan nem tudják megadni az orvosi szükségességgel kapcsolatos elutasítások mennyiségét CPT-kódok és fizető felek szerint.

A tény az, hogy ha tudnák, akkor sokkal inkább stratégiai álláspontot képviselnének az elutasítások kezelése és megoldása terén. Számukra csak hatékonyabbnak tűnik, ha a számlázóikat arra utasítják, hogy közvetlenül a fuvarozók EOB-jaiból dolgozzák ki a tagadásokat. A számlázó személyzet módszeresen átfutja az EOB-okat, felhívja a követeléseket, vagy a fuvarozó weboldalain javítja azokat, miközben soha nem javítja a folyamatokat, amelyek a tagadásokat okozzák. Az első lépés az, hogy az elutasító adatok bekerüljenek a számlázási rendszerbe.

Nagyon fontos tudni, hogy az igénylési ciklusban a kifizetők hol jelzik, hogy nem fizetik ki az igényt. Vessünk egy pillantást arra, hogy valójában mennyi részletet tartalmaznak az elutasítások és elutasítások.

A követelések benyújtási folyamata során a fizető fél két területen elemzi a követelésfájlt; a formátum és a tartalom tekintetében. Felejtse el a “bevételek optimalizálása” érdekében történő számlázást egyelőre, nekünk csak néhány igénylést kell eljuttatnunk a kifizetőhöz. A vonatkozó HIPAA X12 formátumok mind azonosak az egyik fizető féltől a másikig. A 2000B hurokszegmens nem változik egy adott formátumon belül. Ha az igényfájl nem felel meg a minimális formátumszabványoknak, a fizető fél az egész fájlt elutasítja, még a jó igényeket is kidobja. Nem minden számlázási rendszerben van hely az elutasított igényfájlok nyomon követésére, de ha Ön elszámolóházat vagy számlázási szolgáltatást használ, akkor biztosan lesz. Győződjön meg róla, hogy erős kontrollokkal rendelkezik annak nyomon követésére, hogy mikor nyújtották be az igényfájlokat, és hogy azokat a fizető fél elfogadta.

Még ha megfelel is a szabványos formátumkövetelményeknek, egy adott igényformátumon belül a fizető fél nyugodtan használhatja a saját irányelveit, amelyek meghatározzák az igényfájlban szállított tartalmat. Példaként (1. táblázat), az egyik állam Medicaid terve megkövetelheti, hogy egy vizit összes CPT részletét teljes díjjal számlázza ki, míg egy másik állam elvárja, hogy a CPT részleteket 0,00 $-ban hagyja, és a T1015-öt teljes díjjal számlázza ki.

Az azonos igénylési fájlformátumot használó két különböző fizető fél megkövetelheti, hogy azok eltérő tartalommal legyenek kitöltve.

(1. táblázat)

Mihelyt egy kifizető elfogadta az igénylőlapot, elkezdik átvizsgálni ezeket az igényeket, hogy lássák, megfelelnek-e a legalapvetőbb fizetési szabályaiknak (i.pl. a beteg biztosítási azonosítója megfelel-e az azonosítószám-formátumra vonatkozó szabályaiknak). A folyamatnak ezen a pontján az egyes követelések, amelyek nem felelnek meg az ellenőrzésnek, “elutasításra kerülnek” a fizető fél rendszeréből. A biztosítótársaság nem is iktatja az igényt a rendszerében. Egyszerűen kirúgják az egészet. Ez fontos különbségtétel az elutasítás és a visszautasítás között. Ezeket az elutasításokat a letölthető scrubber-jelentésekben közlik Önnel (általában ugyanarról a helyről, ahová feltöltötte a követeléseit). Ha nincs erős folyamata ezeknek az elutasított igényeknek a nyomon követésére, akkor bevételtől eshet el az iktatási korlátok és egyéb tételek miatt. Ha nincs követelés a fizető fél rendszerében, az már korán kudarcra készteti Önt. Ezek a jövőben sehol sem fognak megjelenni az EOB-kon, ezért ismét nyomon kell követnie és azonnal ki kell javítania őket.

Ha az igény átmegy ezen a súrolási folyamaton, akkor kifizetés vagy elutasítás céljából elbírálják.

Az elutasítás indoklásának kódjai CO-45 & CO-109

Az elutasítás okait “Reason kódok” segítségével közlik. Ezek a kódok a számlázási folyamat éltető elemei. A Washington Publishing Company ingyenes listát tett közzé ezekről a kódokról és leírásukról a http://www.wpc-edi.com/reference/ címen. Tegye ezt a linket a kedvencei közé.

Néhány ok kód tájékoztató jellegű, így hajlamosak egy kicsit elmosódni. Például, ha Ön 100 dollárról küldött ki egy számlát, és a biztosítási szerződés csak 80 dollárért fedezte a szolgáltatást, előfordulhat, hogy kifizetik az igényt, és egy CO-45 kódot küldenek vissza (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement). Ebben az esetben Önt kifizették, és a kifizető csak azt közli Önnel, hogy a biztosítási szerződés szerint a számla mely részét nem engedélyezték.

A többi kód ennél sokkal specifikusabb. A CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) azt mondja, hogy esetleg az ellátások koordinációjával kapcsolatos problémát kell megoldania. Ha sok ilyen kódot kap, akkor tudja, hogy munkára van szüksége a recepción. Természetesen, ha nem könyveli a visszautasításokat és nem futtat jelentéseket, akkor nem igazán tudja jól meghatározni, hogy ezekből “sok” van-e.

CO-16 Denial Code

Egyes visszautasítási kódok egy másik réteghez, a megjegyzéskódokhoz vezetnek. A megjegyzéskódok még specifikusabbá válnak. Egy adott igénylésre kaphatja a CO-16-os indoklási kódot (Az igénylés/szolgáltatás nem tartalmaz olyan információt, amely szükséges az elbíráláshoz. Legalább egy megjegyzéskódot meg kell adni). A CO-16 önmagában csak tájékoztató jellegű, és nem mondja meg, hogy mit kell javítania. A megjegyzéskóddal és a CPT-vel párosítva teljes képet kap. Ha közzéteszi az elutasításokat, akkor a megjegyzéseket is fel kell tüntetnie.

Az ilyen típusú információkat szorozza meg az évente kiküldött eljárási kódok számával. Ez végül is nagyon sok lesz. Valójában sokkal több, mint amennyit a munkatársaitól elvárhat, hogy egyenesen az EOB-ok alapján elemezzenek. Ha tehát mindezek az információk rendelkezésre állnak, miért kell azokat a számlázási rendszerbe beírni? Nos, először is, a számlázási rendszernek kell lennie az “igazság forrásának”, amikor a bevételi ciklusról van szó. Minden számlázási munkának és jelentésnek vissza kell kapcsolódnia a számlázási rendszer által készített pénzügyi jelentésekhez.

A legfontosabb, hogy a tagadási adatok számlázási rendszerbe való bevitele lehetővé teszi a tagadási jelentések futtatását, ahol elkezdheti összehasonlítani azokat volumen és fizető fél szerint. Enélkül elveszíti a lehetőséget, hogy a munkatársai (mind az adminisztrátorok, mind az ápolók) számára használható adatokat állítson elő. Előfordulhat, hogy újra és újra ugyanazt az 5-10 elutasítási okot kapja, és egy egyszerű folyamatváltozással a recepción vagy egy korrekcióval a PM-rendszerben megakadályozhatja, hogy ezeket az igényeket egyáltalán elutasítsák. Lehet, hogy felfedezi, hogy egy ápolója olyan viziteket végez, amelyekért soha nem kap pénzt, így azt a pénzt kidobja az ablakon (pénzt, amely fontos lenne az egészségügyi központ egyéb szükségleteinek kielégítésére).

Megtagadási “adatok” nélkül nem tudhatja, hogy mire összpontosítson hatékonyan. Sok időt fog tölteni olyan ügyek hajszolásával, amelyeknek talán csekély hatása van. Az az idő, amit ezeknek az okkódoknak a kifizetés könyvelése során történő kiírásával töltött, az egyik legnagyobb hatású változtatás lehet, amit a bevételi ciklus működésében végrehajthat.