Képalkotó megjelenések

Az ultrahangon, az epekövek általában mozgó echogén fókuszokként láthatóak, amelyek hátulsó akusztikus árnyékot vetnek, és néha fali echo-árnyék jel is megfigyelhető, ha az epehólyag tele van epekövekkel (Ábrák. 1A, 1B és 1C). Az epekövek a CT-n hiper-, izo- vagy hipoattenuálónak tűnhetnek (1A., 1B. és 1C. ábra). Az epekőhasadékokon belüli nitrogéngáz-felhalmozódás néha csillag alakú mintázatban figyelhető meg a CT-n, amit “Mercedes-Benz” jelnek neveznek. Az akut epehólyaggyulladás ultrahangos képalkotó jelei közé tartozik az epehólyagfal megvastagodása (> 3 mm), falödéma, epehólyagpuffadás (> 40 mm), pozitív szonográfiás Murphy-jel, valamint pericholecisztás és perihepatikus (C-jel) folyadék (4A és 4B ábra). A koleszcintigráfián a radioizotóp epeúti kiválasztása az injekció beadásától számított 10 percen belül, az epehólyagban 1 órán belüli izotópfelhalmozódás hiányában az akut cholecystitisre jellemző (5. ábra). A késleltetett feltöltődés kizárása érdekében ajánlott a képalkotást további 3 órán keresztül folytatni, vagy alternatívaként 1 órán belül morfiumot lehet adni, és a képalkotást további 30 percig folytatni.

Nagyobb változat megtekintése (53K)

3. ábra -Normális hepatobiliáris iminodiacetsav-vizsgálat zsíros étkezés után 57 éves nőnél az izotóp progresszív kiválasztódását mutatja az epehólyagból (nyíl) zsíros étel elfogyasztása után. 44%-os ejekciós frakciót figyeltek meg.

Nagyobb változat megtekintése (153K)

4A. ábra -Ultrahang és CT 72 éves férfi akut acalculosus cholecystitisében. A felső has ultrahangfelvételén epehólyagfal-megvastagodás (egyenes nyíl), iszap (nyílhegy) és pericholecisztás folyadék (görbe nyíl) látható, epekő nem azonosítható.

Nagyobb változat megtekintése (222K)

4B ábra -Ultrahang és CT 72 éves férfi akut acalculosus cholecystitisben. A has portális vénás fázisú CT-felvételén az epehólyag falának megvastagodása (nyíl) és pericholecystás folyadék (ívelt nyíl) is látható.

Nagyobb változat megtekintése (40K)

Ábra. 5 -A 72 éves, akut cholecystitisben szenvedő nő koleszcintigráfiája az izotóp injekciót követő azonnali epeúti kiválasztását mutatja, az izotóp későbbi felhalmozódásával a vékonybélben (nyíl). Az epehólyag nem látható.

A heveny cholecystitis a CT-n pericholecysticus gyulladásos zsírszálakkal; hypo- vagy hyperattenuáló epekövekkel; és a hepatikus epehólyag fossa ödémás hyperattenuációjával, az úgynevezett “átmeneti hepatikus attenuációs különbséggel” jár. A CT különösen hasznos az akut epehólyaghurut számos szövődményének, például az emphysematosus cholestitisnek, a gangrénás epehólyaghurutnak, a vérzésnek és az epeköves ileusnak az értékelésére. Az emphysematosus cholecystitis tipikusan az intraluminalis vagy intramuralis gáz jelenléte alapján diagnosztizálható CT-n, amely ultrahangon (hiperechoikus visszhangtünet) vagy MRI-n (jelüresedés) összetéveszthető a mészkővel vagy porcelán epehólyaggal (6A, 6B, 6C, 6D, 7A és 7B ábra). A gangrénás cholecystitisre a CT-n intraluminalis membránok, az epehólyag falában vagy lumenében lévő gáz, szabálytalan vagy diszkontinuus muralis fokozódás vagy faldefektus jelenléte utal (8. ábra). A váltakozó muralis hypo- és hyperattenuáló fókuszokat a CT-n a nekrózis specifikus jeleinek tartják. Az epehólyag gangrénát okozó iszkémiás nekrózisa fekélyesedést, vérzést vagy az epehólyag falának mikroabszesszusképződését eredményezi, ami a zsírszuppresszált T2-súlyozott MRI-n aszimmetriát és fokális intramurális hiperintenzitást eredményez . Ultrahangon az epehólyag falának barázdálódása vagy intraluminalis membránok figyelhetők meg. A gangrénás epehólyaghurut muralis nekrózishoz vezet, ami a perforáció leggyakoribb oka, és mivel mind a nekrózis, mind a perforáció számos közös klinikai tünettel rendelkezik, a magas gyanú indexe bölcs, mert a korai operatív beavatkozás alapvető fontosságú a jó kimenetelhez .

IV kontrasztanyag beadása MRI-n és CT-n segíthet a gangrénás cholecystitis diagnosztizálásában, amelyből hiányzik az enhancement és az epehólyag perforációja, amely epehólyagfal-defektusként látható (9A, 9B, 9C, 9D és 9E ábra). Az epehólyag perforációjának három altípusát írják le: lokalizált perforáció, cholecystoenterikus fisztula és szabad intraperitoneális kiömlés, amely később lokalizált bilomát eredményezhet (10. ábra). A perforáció leggyakoribb helye az epehólyag fundusa (11A. és 11B. ábra). A perforációt gyakran nehéz diagnosztizálni, de az extraluminális epekő vagy az epehólyag összeomlása pericholecisztás folyadék vagy tályog jelenlétében hasznos jelek . Az epehólyagfal kerületének szoros vizsgálata a fókuszos defektusok szempontjából szintén létfontosságú a perforált epehólyag gyanúja esetén . A CT érzékenyebb, mint az ultrahang a perforáció kimutatására; ennek ellenére csak az esetek 70%-ában figyelhető meg falhiba . Az ERCP vagy az MRI előnyös lehet ilyen körülmények között és a cholecystectomiát követő feltételezett epeszivárgás megítélésében (12A, 12B és 12C ábra).

Nagyobb változat megtekintése (146K)

6A ábra -Hagyományos röntgen, ultrahang, CT és MRI 87 éves férfi emphysematosus cholecystitisében. A hagyományos röntgenfelvételen tágult, levegővel telt epehólyag látható, levegővel a falban (nyíl).

Nagyobb változat megtekintése (148K)

6B ábra -Hagyományos röntgenfelvétel, ultrahang, CT és MRI 87 éves férfi emphysematosus cholecystitisben. Az ultrahangképen echogén anyag (nyíl) látható az epehólyag régiójában, de nem lehet egyértelműen megállapítani, hogy ez az epehólyag falában vagy lumenében van.

Nagyobb változat megtekintése (174K)

6C ábra – Hagyományos röntgenfelvétel, ultrahang, CT és MRI 87 éves férfi emphysematosus cholecystitisében. A CT-felvétel az epehólyagban levegőt (egyenes nyíl), pericholecystás zsírszálakat (nyílhegy) és az epehólyag falának megvastagodását (görbe nyíl) mutatja, ami összhangban van az emphysematosus cholecystitisszel.

Nagyobb változat megtekintése (189K)

6D ábra -Hagyományos röntgenfelvétel, ultrahang, CT és MRI 87 éves férfi emphysematosus cholecystitisében. A T2-súlyozott zsírral telített MR-kép csökkent jelintenzitást mutat az epehólyag lumenében, ami iszapra vagy gennyre utal. Ezenkívül az epehólyag lumenén belül elöl jelüresedés észlelhető (nyíl), ami levegőre utal, és az epehólyagon kívül gyűjtődés észlelhető (nyílhegy).

Nagyobb változat megtekintése (154K)

7A ábra -Ultrahang és hagyományos röntgen 64 éves férfi porcos epehólyagjában. Az ultrahangképen az epehólyagágyban hiperechós fókuszos terület (nyíl) látható, amelyről kezdetben azt gondolták, hogy epekövet jelent az epehólyagban.

Nagyobb változat (172K)

7B. ábra -Ultrahang és hagyományos radiográfia 64 éves férfi porcelán epehólyagjában. Az ultrahangvizsgálat után végzett vese- és felső hólyagvizsgálat az epehólyag koncentrikus muralis meszesedését mutatja (nyíl), ami megfelel a porcelán epehólyagnak.

A CT vitathatatlanul a legjobb módszer az epeköves ileusz képalkotására. A pneumobilia, az ektopikus epekő és a bélelzáródás képalkotó jelei alkotják a Rigler-triászt (13A és 13B ábra). Az epeköves ileusz további jellemzői közé tartozik az epehólyag összeomlása és az epehólyag és a nyombél, a vékonybél vagy a vastagbél közötti sipolyos kapcsolat. A koleszterin jelenlétéből adódó alacsony sűrűségű központi fókusz a fogkőben segíthet a vékonybél lumenében elhelyezkedő ektopikus epekő azonosításában . A CT azonosíthatja az elzáródás szintjét is, amely leggyakrabban a terminális ileumban figyelhető meg . Az epekő összenyomhatja és elzárhatja a közös epevezetéket is, ha az epehólyag hólyagjáratába vagy infundibulumába ütközik. Ezt a jelenséget “Mirizzi-szindrómának” nevezik (14A és 14B ábra).

Nagyobb változat megtekintése (176K)

ábra. 8 -CT-felvétel 54 éves, gangrénás cholecystitisben szenvedő férfi esetében pericholecystás zsírszálkásodást, az epehólyag falának nem fokozódását, valamint gázt mutat az epehólyag falában (nyíl) és lumenében.

Nagyobb változat megtekintése (104K)

9A ábra -Ultrahang, MRCP, CT és ERCP 87 éves férfi esetében az epehólyag perforációja előtt és után. Az ultrahang megvastagodott epehólyagfalat (nyíl) és nagy epekövet mutat az epehólyag nyakában, ami megfelel az akut cholecystitisnek.

Nagyobb változat megtekintése (99K)

9B ábra -Ultrahang, MRCP, CT és ERCP 87 éves férfi esetében az epehólyag perforációja előtt és után. Az MRCP-képen nagy epekő látható az epehólyagban és kis disztális közös epevezeték kő (nyíl).

Nagyobb változat megtekintése (135K)

9C. ábra -Ultrahang, MRCP, CT és ERCP 87 éves férfinál az epehólyag perforációja előtt és után. Az A és B után, de a D előtt készült ERCP-felvételen az epehólyag nagy töltési hibája (nyíl) és kontrasztanyag extraváziója (nyílhegy) látható, ami perforációra utal.

Nagyobb változat megtekintése (169K)

9D ábra -Ultrahang, MRCP, CT és ERCP 87 éves férfi epehólyagperforáció előtt és után. Az A és B után kapott ultrahangvizsgálat a lokalizált epehólyagperforáció okozta heterogén tömeget (nyíl) mutatja, az epehólyag fala nem észlelhető.

Nagyobb változat megtekintése (199K)

9E ábra -Ultrahang, MRCP, CT és ERCP 87 éves férfi epehólyagperforáció előtt és után. A CT-felvétel megerősíti a perforáció következtében az epehólyag fossa-ban lévő összetett gyűjtemény jelenlétét (nyíl).

Nagyobb változat megtekintése (196K)

Ábra. 10 -CT-felvétel 80 éves nőnél, akinek cholecystoenterikus fisztulája van cholecystitis miatt, az összeesett epehólyagot mutatja a duodenumba nyíló nyílás hibájával (nyíl). Epeúti stent (nyílhegy) van jelen.

Nagyobb méretben (130K)

11A ábra -Ultrahang és CT 79 éves férfi epehólyagperforációval. Az ultrahang az epehólyag falának megvastagodását mutatja, ami megfelel az epehólyaggyulladásnak.

Nagyobb változat megtekintése (211K)

11B ábra -Ultrahang és CT 79 éves férfi epehólyagperforációval. A CT-felvétel az epehólyag falának defektusát mutatja a fundusnál, lokalizált bilomával (nyílhegy).

Az epehólyagvérzés ismert okai a cholecystitis, a trauma, beleértve az iatrogenezist, a coagulopathia és a malignitás . A CT hiperattenuáló folyadékot, az ultrahang pedig echogén vagy heterogén folyadékot ábrázol, de az MRI mindkettőnél specifikusabb lehet (15A, 15B és 15C ábra). A hemobilia intracelluláris methemoglobinja magas és alacsony jelet mutat a T1- és T2-súlyozott MRI-n . Az extracelluláris methemoglobin magas lehet mind a T1-, mind a T2-súlyozott MRI-n. A gradientecho-szekvenciák különösen érzékenyek a vérzés jelenlétére . Az epehólyagban lévő genny (empyéma) ultrahangon, CT-n és MRI-n iszapra hasonlít, az epehólyag függő részében lévő anyaggal (echogén, hiperhíguló, alacsony jelű) . A leleteket ezért össze kell vetni a klinikai anamnézissel és a fizikális vizsgálattal (a cukorbetegség vagy az ateroszklerózis fontos az empyéma, az emphysematosus cholecystitis vagy a vérzés összefüggésében), és az ultrahanggal irányított aspiráció vagy profilaktikus cholecystostomia-katéter elhelyezése szükséges lehet a megerősítéshez.

Nagyobb változat megtekintése (205K)

12A ábra -CT, ultrahang és ERCP 71 éves férfinál epeszivárgás epehólyag-eltávolítás után. A CT-felvételen az epehólyag fossa-ban hypoattenuáló folyadék és levegő (nyíl) gyűlése látható. A betegnek fertőzés jelei voltak, és kezdetben úgy gondolták, hogy ez egy fertőzött posztoperatív gyűjtődés.

Nagyobb változat megtekintése (149K)

12B ábra -CT, ultrahang és ERCP 71 éves férfi epeszivárgás epehólyag-eltávolítás után. Az ultrahangképen a subhepaticus térben echogén gyűjtődés (nyíl) látható. Ekkor drénkatétert helyeztek be.

Nagyobb változat megtekintése (127K)

12C ábra -CT, ultrahang és ERCP 71 éves férfinál epeszivárgással cholecystectomia után. Az ERCP-képen perkután drain (nyílhegy) és kontrasztanyag extravázió (nyíl) látható, ami megfelel az epeszivárgásnak.

Nagyobb változat megtekintése (170K)

13A ábra -Konvencionális röntgen és CT 82 éves nőnél epeköves ileusszal. A hasi röntgenfelvételen többszörösen kitágult vékonybélhurkok (nyíl) láthatók a has középső részén.

Nagyobb változat (181K)

13B. ábra -Hagyományos röntgenfelvétel és CT 82 éves epeköves ileusban szenvedő nőnél. A CT-felvétel megerősíti a vékonybél tágulatát (nyíl) az átmeneti pontig, ahol az epekövet lokalizálták. Az epekő gázt tartalmaz, amely Mercedes-Benz-jelet mutat (nyílhegy).

Nagyobb változat megtekintése (138K)

14A. ábra -ERCP és koronális maximum-intenzitás-projekciós CT-képek 77 éves nőnél Mirizzi-szindrómához társuló sárgasággal. Az ERCP-képen a proximális közös epevezeték sima extrinsic kompressziója (nyíl) látható, a lumen szűkületével és intrahepatikus epeúti tágulattal.

Nagyobb méretben (187K)

ábra. 14B -ERCP és koronális maximum-intenzitás-projekciós CT-felvételek 77 éves nőnél Mirizzi-szindróma miatt kialakult sárgasággal. A CT-felvételen látható, hogy a közös epevezeték elzáródása az epehólyag nyakába becsapódott epekő miatt alakult ki (nyílhegy). Sztentet helyeztek be a közös epevezetékbe (fekete nyíl) és a portális véna is látható (fehér nyíl).

Nagyobb változat megtekintése (194K)

15A ábra -Ultrahang és CT 60 éves nőnél hepatitis C-vel és epehólyag-hematómával májbiopszia után. A májbiopszia után 8 nappal készült, erősítetlen CT-felvételen az epehólyagban lévő hiperattenuáló elváltozás (nyíl) látható, ami hematómára utal.

Nagyobb változat megtekintése (133K)

15B ábra -Ultrahang és CT 60 éves nőnél hepatitis C-vel és májbiopszia utáni epehólyag-hematómával. A májbiopszia után 9 nappal készült ultrahangképen echogén vérzés (nyíl) látható az epehólyagban.

Nagyobb változat megtekintése (130K)

15C ábra -Ultrahang és CT 60 éves nőnél hepatitis C és epehólyag hematómával májbiopszia után. A májbiopszia után 5 héttel készült ultrahangkép teljes feloldódást mutat.

Nagyobb változat megtekintése (46K)

16A. ábra -Koleszcintigráfia 80 éves nőnél krónikus epehólyaggyulladással. A hagyományos koleszcintigráfiát követően 0,01 μg/kg koleszcisztokinint infundáltak 3 perc alatt, és az epehólyag (nyíl) képalkotását az injekció beadása után 30 perccel végezték el.

Nagyobb változat megtekintése (68K)

16B ábra -Kolecintigráfia 80 éves, krónikus cholecystitisben szenvedő nőnél. Az ejekciós frakciót úgy számították ki, hogy kivonták a maximális és a minimális értékeket, és elosztották az epehólyag köré rajzolt érdekeltségi területen belüli maximális értékek számával. Az ejekciós frakció ebben az esetben 6% volt, ami megfelel a krónikus cholecystitisnek.

A krónikus cholecystitisre jellemző az epehólyag falának megvastagodása epekövek jelenlétében, a fal fibrózisával, ami megzavarja a normális mozgást és összehúzódott megjelenést eredményezhet . A krónikus epehólyaghurut ultrahang- és CT-tünetei nem specifikusak lehetnek. A koleszcintigráfia hasznos a krónikus cholecystitis diagnosztizálásában és az akut és krónikus cholecystitis megkülönböztetésében. A krónikus cholecystitis jelei a koleszcintigráfián a késleltetett epehólyagizotóp-felhalmozódás, a szabálytalan epehólyag-töltés vagy a fotopenikus területek és szeptumok. Az epehólyag 35%-nál kisebb ejekciós frakciója a kolecisztokinin beadása után krónikus fogkő vagy krónikus acalculosus cholecystitis jelenlétére utal (16A és 16B ábra).

Nagyobb változat megtekintése (146K)

ábra. 17 -Adenomyomatosisban szenvedő 61 éves nő ultrahangfelvétele az epehólyag falának megvastagodását mutatja, többszörös echogén intramuralis fókusszal és a hozzá tartozó, adenomyomatosisnak megfelelő ring-down artifaktummal. Az epehólyag függő részében is iszap (nyílhegy) észlelhető.

A porcelán epehólyag a krónikus cholecystitis ritka megnyilvánulása (7A és 7B ábra). A CT-n leginkább plakkok vagy pontszerű muralis meszesedési fókuszok formájában látható. Ilyen körülmények között profilaktikus epehólyag-eltávolítás végezhető, mivel a porcelán epehólyag és az epehólyag karcinóma közötti összefüggés 11% és 33% közöttire becsülhető. A krónikus cholecystitis utánozhatja az epehólyag karcinómát, különösen xanthogranulomatosus cholecystitis esetén, amely az epehólyag falának aszimmetrikus megvastagodását, epehólyagtömeget vagy infiltratív tömeget okozhat áttétek hiányában . Ezt a diagnózist ritkán állítják fel preoperatívan, de a hypoattenuáló muralis csomók jelenléte hasznos jel . A zsírproliferáció okozta diffúz subserosalis hypoattenuation megfigyelhető a CT-n koleszterolózis és adenomyomatosis esetén, amelyek jóindulatú, hiperplastikus, nem gyulladásos epehólyagbetegségek. Az adenomyomatosisban előforduló intramuralis divertikulák általában epehólyagfal megvastagodást okoznak a CT-n . Az adenomyomatosisra az ultrahangon a ring-down artifaktum és a megvastagodott epehólyagfal miatt üstökös farkú, immobilis echogén koleszterinkristályok jelenléte utal (17. ábra).

.