AUTOPSZIAI JELENTÉSEK

A boncolt betegek 59%-áról (85/144) kapott az NCEPOD teljes vagy részleges jelentést, és egy esetben sem sikerült azonosítani a forrást. A 79. táblázatból kiderül, hogy 90%-ukat (76/84) halottkém rendelte el, 10%-uk (8/84) pedig a hozzátartozók beleegyezését követte.

Klinikai anamnézis
A beleegyező boncolási jegyzőkönyvek mindegyike tartalmazott klinikai anamnézist, míg a halottkémi jelentések 86%-a (65/76) tartalmazott ilyet. Ezeket 74%-ban (54/73) kielégítőnek vagy jónak minősítették, és mind a 18 nem kielégítő jelentés a halottkémi esetek közül került ki.

A nem kielégítő esetek egyharmadát azért minősítették így, mert nem említették
a halál előtti endoszkópos eljárást vagy a PEG tápszonda behelyezését (még azokban az
esetekben sem, amikor a külső leírásban is megemlítették). Az olyan fontos dokumentált halál előtti fertőzések, mint az MRSA és a Clostridium difficile említésének elmulasztása szintén nem volt kielégítő. A többi nem kielégítő kórtörténet táviratszerű és túl rövid volt.

A klinikai kórtörténet hiánya a boncolási jelentésekben régi panasz az NCEPOD-jelentésekben, különösen a halottkémi boncolási jelentésekben. A 2001. évben is hasonló arányban nem volt ilyen kórtörténet. Ez ellentétes a bevett és újabb boncolási jelentéskészítési irányelvekkel, de a patológusokat nem segíti a sok halottkém által adott utasítás, hogy a klinikai kórtörténetet hagyják ki a jelentésekből. Ennek egyik oka az, hogy a patológus könnyen elkövethet egy egyszerű tényszerű átírási vagy értelmezési hibát, például egy műtét dátumát. Ez arra késztetheti a hozzátartozókat, hogy – ha a kórház vagy a klinikus elleni panaszukhoz keresnek alapot – kétségbe vonják a jelentés többi részét, és további, gyakran irreleváns kérdéseket vetnek fel. A hozzátartozók egyre gyakrabban kapnak és tanulmányoznak boncolási jelentéseket, ezért további megfontolást igényel annak a kérdésnek a megválaszolása, hogy mennyi részletet kell feltüntetni az esetleg igen bonyolult klinikai helyzetről.
A külső megjelenés leírása (vissza a tetejére)
A külső holttestleírások többsége (89%, 67/75) jó vagy kielégítő minősítést kapott. A nyolc nem kielégítő esetet azért jelölték így, mert a leírások hiányoztak, felületesek voltak, vagy nem említették a PEG-csövet vagy a stentet.

A jelentések 43%-a (36/83) nem adta meg a beteg magasságát, 51%-a (42/83) pedig kihagyta a súlyát. Ezek az arányok megegyeznek a 2001-es adatokkal3 . Az anekdoták szerint sok halottasház még mindig nem rendelkezik testmérleggel – bár a magasságot mindegyikben megmérik -, és ez a tartós kihagyás jelentős részletektől fosztja meg a jelentéseket, különösen, ha olyan betegcsoportról
van szó, akik definíció szerint alultápláltak (azaz PEG-beültetésre jelöltek).

A szervek és műtéti területek bruttó leírása (vissza a tetejére)
A boncolások közül 10 kivételével mindegyik teljes standard eljárás volt, az összes testüreg vizsgálatával.
Kilenc esetben a fejet nem nyitották fel, egy esetben pedig a mellkast nem vizsgálták meg,
így a boncolás a hasra összpontosult. Ez nem feltétlenül kritikus kérdés, mivel a boncolás célja a halállal kapcsolatos kérdések megválaszolása, és ha például a beteg a halál időpontjáig szellemileg éber és neurológiailag normális,
az agy vizsgálata általában kevéssé hasznos.

Minden boncolási irányelvben szerepel, hogy a jelentéseknek tartalmazniuk kell a szervek súlyát.
Az indoklás nem annyira a szervek súlyának önmagában vett hasznossága, amely a szív súlyától eltekintve nem feltétlenül magas. Ez a minőség helyettesítő jelzője, amennyiben a súlyokat
bemutatják, akkor a szerveket bizonyos mértékig ellenőrizni kellett. A fentiekben vázolt korlátozott boncolások kivételével az esetek 9%-ában (7/75) egy vagy több szervet nem mértek meg. Ez magasabb arány, mint a 20012-ben megállapítottak.

A belső szervleírások 13%-a (11/82) elfogadhatatlanul rossz volt, főként a túlzott rövidség miatt.

Autopsziás szövettani vizsgálat (vissza a tetejére)
A szövettani minták boncoláskor történő vétele ma még az eddigieknél is vitatottabb téma, mivel a Bristol6
és az Alder Hey kórházban7 a patológusok az elhunyt gyermekek hozzátartozóinak tudta nélkül vettek szerveket.
A beleegyezéses boncolásoknál a szövetmintavételről gyakorlatilag minden esetben kifejezetten megállapodnak,
míg a halottkémi boncolásoknál ez a halottkém és a patológus közötti megállapodás kérdése. A szövetmintavételre vonatkozó halottkémi szabályok9 nem pontosak, és a nettó hatás óriási eltérést eredményez Anglia & Wales 127 halottkémi joghatósága között; a tartomány a közel nullától a 100%-ig terjed, amikor szövetmintát vesznek. Sok halottkém kifejezetten megtiltja a szövettani mintavételt, kivéve, ha az feltétlenül szükséges a halál okának megállapításához, vagy ha az eset jogellenes emberölés gyanúja miatt áll fenn. Ennek a nem szabványosításnak meg kell változnia a halottkémi rendszer tervezett reformjával – lásd alább.

A Royal College of Pathologists szerint a legjobb gyakorlat szerint minden esetben szisztematikus szövettani mintavételt kell végezni, de a helyzet összetett: a szükségesség és a későbbi hasznosság a haláleset által felvetett tényleges kérdésektől függ. Példa erre a korábban dokumentált jóindulatú gyomor- vagy nyombélfekély perforációját követő hashártyagyulladásból eredő haláleset, ahol a boncolási szövettani vizsgálat korlátozott további információt nyújt a halálhoz vezető események sorrendjéről. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a legmagasabb színvonalú boncolási jelentés csak ismételt megfigyelésekből és a boncolási szövettan mély megértéséből származhat, ami viszont rendszeres és szisztematikus szövetmintavételt igényel.

.

n/a = nem áll rendelkezésre

Mindössze három boncolásnál maradtak meg egész szervek (80. táblázat), de nincs olyan jelenlegi adatbázis, amellyel ezt a számot össze lehetne hasonlítani.

Két jelentésben nem volt egyértelmű, hogy szövettani mintát vettek-e vagy sem, és az értékelhető eseteknek csak 37%-ában (31/83) végeztek szövettani vizsgálatot. Ez valójában magasabb, mint
a 2001-es jelentésben megállapított 28%-os arány, de a teljes minta kisebb. Azoknak az eseteknek a 77%-ában (24/31), amelyekben szövettani vizsgálatot végeztek, a szövettani jelentést visszaküldték az NCEPOD-nak. A
minőség, azaz a halál körülményeinek magyarázatában való hasznosság szempontjából 21 jelentés jó
vagy kielégítő volt, három (13%) pedig elégtelen. Az utóbbiak között voltak:

A szövettani mintavétel hiánya rontotta a boncolás minőségét a mintavétel nélküli esetekben? A tanácsadók úgy ítélték meg, hogy az esetek 24%-ában (12/49) volt ez a helyzet.

A gyomor-bélrendszeri rákra vonatkozó nemzeti statisztikákat nem szolgálja jól ez a nem vizsgálati módszer.

Amint azt alább tárgyaljuk, ez a halál oka rossz (a cirrózisnak az 1. részben kellene szerepelnie), és az ischaemiás szívbetegség kifejezéssel való visszaélés.

Klinikai-patológiai összefoglaló (vissza a tetejére)

Fő szempont

A boncolási jegyzőkönyvek közel felében (44%) rossz volt a klinikai-patológiai összefoglaló, vagy egyáltalán nem volt.

Míg a szisztematikus boncolás és jelentés alapvető fontosságú a haláleset minden olyan aspektusának azonosításához és mérlegeléséhez, ahol bizonytalanság merült fel, az irányelvekben4 egyre inkább hangsúlyozzák, hogy az eset összes lényeges jellemzőjét tartalmazó, áttekintő klinikai-patológiai összefoglaló elkészítése a boncolási jelentés lényeges részét képezi. Az összefoglaló arra szolgál, hogy megválaszolja (ha lehetséges) a haláleset által felvetett kérdéseket,
leíróbb módon, mint az ONS szabványos
halálozási bizonyítvány sorainak szükségszerűen tömörített megfogalmazása.

Ebben a mintában az ilyen összefoglalót tartalmazó boncolási jegyzőkönyvek aránya megegyezett a 20012-es jelentéssel (63%, 53/84). Ezek 11%-át (6/53) minősítették elégtelennek, így összesen a jelentések 44%-a (37/84) nem tartalmazott klinikai-patológiai összefoglalót vagy elégtelen összefoglalót. A fent és lentebb idézett példákon kívül más rossz összefoglalók közé tartozott a behelyezés után nyilvánvalóan elmozdult vastagbélstent jelentőségének tárgyalásának hiánya és az ERCP hozzájárulása az epeutak végzetes szepszisének előidézésében.

ONS halálok megfogalmazása (vissza a tetejére)

Kulcspont

A halál okának sorrendjének bemutatása (i.azaz a halotti anyakönyvi kivonat) a patológusok részéről az esetek egyharmadában nem volt összhangban a klinikai és patológiai adatokkal.

A Nemzeti Statisztikai Hivatal10 állandó panasza a halál okát igazoló orvosi bizonyítvány (MCCD) összeállításának és kitöltésének rossz minősége. Ez nem csak a ténylegesen feltüntetett betegségekre vonatkozik (bár a Belügyminisztérium szerint a halotti bizonyítványok mintegy 30%-a jelentősen hibás e tekintetben7 ), hanem a betegségállapotok logikus ábrázolására és sorrendjére is, amely az MCCD “1. részének” legalsó sorában
a fő klinikai patológiával végződik. Az MCCD “2. része” csak olyan további betegségeket tartalmazhat, amelyek hozzájárultak a halálhoz vagy a halál időpontjához, de a halálhoz vezető fő betegséget nem. A “2. részben” felsorolt betegségek nem szerepelnek a nemzet halálozási okairól szóló éves ONS-táblázatokban. Így a fő betegség ebbe a részbe helyezése elkerülhetetlenül torzítja a betegségteher statisztikai értékelését.

A beleegyezéses boncolások esetében az MCCD-t a boncolás időpontjában már kitöltötték és regisztrálták. A halottkémi boncolásoknál a patológus gyakorlatilag a halotti bizonyítványt írja, mivel a halottkém átveszi az ő (néha a vizsgálat által módosított) megfogalmazását, és bemásolja a halotti bizonyítványba.

Öt kivételével valamennyi boncolási jelentés tartalmazott ONS standard megfogalmazást, és ezek
egyedi boncolások voltak, ahol nem szükséges ONS halálokot feltüntetni, ha a klinikai-patológiai összefoglaló már kitért a halál körülményeire. Az iránymutatások4 azonban ajánlják a megfogalmazást minden boncolási jelentésben, részben azért, mert ennek a patológus figyelmét arra kell összpontosítania, hogy mi történt valójában.

13%-a (10/76) az értékelhető halálokoknak helytelenül volt strukturálva (81. táblázat), és
34%-át (29/85) a testület úgy ítélte meg, hogy nem tükrözik megfelelően a halál valódi körülményeit
a boncolási jegyzőkönyvek alapján.

A következő esettanulmányok a helytelenül kitöltött MCCD-k tipikus példáit szemléltetik.

A karcinóma nyilvánvalóan a beteg végső betegségének és halálának fő meghatározója volt. Jobb lenne:

A műtéti eljárás és annak időpontjának említése megfelel az MCCD megfogalmazására vonatkozó frissített irányelveknek, de a halál tényleges fő okának – a karcinóma – nem szerepeltetése furcsa. Jobb lenne a következő:

Az iszkémiás szívbetegség (ha a 60-70%-os koszorúér-szűkületek jelentősen obstruktívak voltak) talán hozzájárult a halál beálltához, de nem volt az alapvető ok.

A myasthenia gravis nem került említésre, mégis a beteg halálához vezető fő alapbetegségnek kellett lennie; az ischaemiás szívbetegségnek a 2. részben kellene szerepelnie, mint a halál időpontjához hozzájáruló tényezőnek. Ezért véleményünk szerint a bizonyítványnak így kellene szólnia:

Jobb lett volna:

A halál alapvető oka a nagy pajzsmirigy volt, nem a tüdőembólia.

Nem említették a májvezeték-tályog kiváltó okát – epekőbetegség -, és nem tárgyalták az ERCP szerepét a tályog és a végzetes szepszis kialakulásában. Jobb lett volna:

Ezek a példák azt a következetes tendenciát mutatják, hogy az e mintában vizsgált boncolási jelentésekben és a vizsgálóbizottság által a boncolási jelentések általános megfigyelése során a halál okaként egy
könnyen megfigyelhető patológiát választanak ki, ahelyett, hogy mélyebben megvizsgálnák a halálhoz vezető összes patológia és eljárás relatív hozzájárulását. Egy idős populációban a betegek nagy hányadának van olyan fokú koszorúér-betegsége, amely a körülményeknek megfelelően összhangban lehet akut szívmegállást vagy aritmiát okozó okkal. A halál valódi okai azonban gyakran máshol keresendők, és ez a gyakorlat a patológusok lusta gondolkodását tükrözi. Hozzájárul a halálokokra vonatkozó nemzeti statisztikák elmosódásához, mivel túlhangsúlyozza a gyakori szív- és érrendszeri betegségeket, és alulreprezentálja
a szükségszerűen bonyolultabb, többszörös kórképeket, amelyek az idősebb népességben előfordulnak.

Az endoszkópos eljárás említése a boncolási jegyzőkönyvben
(vissza a tetejére)
A boncolási jegyzőkönyveknek csak 18%-a (15/85) említette az eljárást a halál okának megfogalmazásában. A frissített iránymutatások4 szerint a halál okában fel kell sorolni és dátummal kell ellátni a releváns halál előtti beavatkozásokat, de nem egyértelmű, hogy mi számít releváns beavatkozásnak. A közvetlen szövődményt (pl. hashártyagyulladást) nem okozó PEG-tápláló szonda említésre méltó beavatkozásnak számít-e, ellentétben a zsigereket perforáló sztenttel, amely nyilvánvalóan igen? Az NCEPOD úgy véli, hogy igen.

A boncolási vizsgálat és a boncolási jegyzőkönyv általános minősége
(vissza a tetejére)
A boncolási jegyzőkönyvek minden szempontját figyelembe véve a tanácsadók úgy ítélték meg, hogy
a jelentések 71%-a (60/85) kielégítő vagy kiváló volt (82. táblázat). A
nem elfogadható jelentések kis száma olyan körülményeket jelzett, amelyekben a patológusok egy szakmai testület részéről kritikával találhatták magukat szembe, amiért alacsony színvonalú, nem informatív és helytelen munkát készítettek.

A minőségi pontszámok eloszlása nagyjából hasonló a közelmúltbeli NCEPOD-jelentésekben1 2 megfigyeltekhez.

.

.

.

Áttekintés. a rendelkezésre álló boncolási jelentésekről (vissza a tetejére)
A tanácsadók által a boncolási jelentésekkel kapcsolatban megfogalmazott kritikák többsége a korábbi jelentésekből ismert ismétlések:

Ami különösen szembetűnő ebből az áttekintésből, az a ténylegesen boncolásra került esetek igen kis száma. A halálesetek 27%-át (442/1654) jelentették a halottkémnek, aki csak 31%-ukat (131/416) fogadta el további vizsgálatra, és az esetek további 0,8%-a (13/1654) vezetett beleegyező boncoláshoz.

A halottkémnek jelentendő halálesetek kategóriái nincsenek jogszabályban rögzítve, de általánosan elfogadott, hogy a következő elvek alkalmazandók11 :

Ezeket a kritériumokat követve a mintában szereplő halálesetek nagyobb hányadát
kellett volna jelenteni a halottkémnek; az orvosok által endoszkópozott betegek körében volt a legalacsonyabb a beutalási arány (mindössze 22%). A klinikusok felelőssége, akik maguk is kritikával illethetők a betegellátásukkal kapcsolatban, hogy a gondozásuk alatt bekövetkezett halálesetet jelenteniük kell a halottkémnek, ha a haláleset az általa végzett beavatkozással függ össze. A jelenlegi rendszer anomáliáit a “Coroner and Death Certification Service” reformja során kell kezelni, amelyet alább tárgyalunk.

A korábbi NCEPOD-jelentések nem foglalkoztak ezzel a kérdéssel, mivel nem kértek adatokat a bejelentési arányokról. Az eljárásokat követő halálesetek bejelentése és további kivizsgálása növekedhet, ha a halottkémi és halottvizsgálati igazolási rendszer felülvizsgálatának ajánlásai tényleges gyakorlattá válnak.

(vissza a tetejére)