Määritelmä/kuvaus

Trochanteric bursiitti on trochanteric bursa tulehdus. Se, että kyseessä on bursiitti, viittaa siihen, että sillä on tulehduksellinen komponentti, mutta on otettava huomioon, että kolmea tulehduksen neljästä elementistä nimeltä rubor, calor ja tumor ei ole. Ainoa keskeinen tulehduksen merkki on kipu. Trokanteerinen bursiitti on osa suurempaa termiä, lonkan bursiitti, joka ympäröi 4 eri tyyppiä

1. Trokanteerinen bursiitti
2. Iliopsoas bursiitti
3. Ischiaalinen bursiitti

Sitä käytetään usein yleisterminä kuvaamaan lonkan isomman trokanteerisen alueen kipua. Trochanteric bursitis sekoitetaan usein Greater Trochanter Pain Syndrome (GTPS) -oireyhtymään, mutta se on itse asiassa osa GTPS:ää, johon kuuluu myös muita lonkan lateraalipuolen kipua aiheuttavia sairauksia.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Bursasiitti (bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa, bursa. Se muodostaa eräänlaisen tyynyn välille minimoimaan kitkaa pehmytkudoksen ja luun rajapinnan välillä ja toimii iskunvaimentimena lihasten ja nivelten liikkeiden aikana. Bursiitin vammamekanismi tai patologinen prosessi: katso sivu Bursiitti

Trokanteerisen bursiitin yhteydessä on yleensä mukana kaksi bursaa:

1. Subgluteus medius bursa – sijaitsee trokanteerisen isomman lihaksen yläpuolella ja keskimmäisen pakaralihaksen (gluteus medius) insertiokohdan alapuolella.
2. Subgluteus maximus bursa – sijaitsee trochanter majorin ja gluteus medius ja gluteus maximus -lihasten insertion välissä.

Epidemiologia /Etiologia

Bursan tulehdus on hidas prosessi, joka etenee ajan myötä. Bursiitti syntyy useimmiten kitkan, liikakäytön, suoran trauman tai liian suuren paineen vuoksi.

Bursiittia on kahdenlaista

1. Akuutti bursiitti syntyy trauman tai massiivisen ylikuormituksen vuoksi. Muutaman päivän kuluttua voidaan havaita oireita, kuten kipua, turvotusta ja lämmintä tunnetta, kun koskettaa kyseistä aluetta. Myös nivelen liikuttaminen on hyvin kivuliasta.
2. Krooninen bursiitti, joka johtuu liikakäytöstä, rakenteisiin kohdistuvasta liiallisesta paineesta tai äärimmäisistä liikkeistä. Myös väärä lihasjännitys voi olla syynä krooniseen bursiittiin. Tärkein oire – joka on aina läsnä – on kipu.

On monia altistavia tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa trokanteerisen bursiitin:

• Sukupuoli: Naiset sairastuvat yleisemmin kuin miehet.
• Ylipaino/lihavuus
• Trauma: esim. trokanter trochanter majorin vamma: tämä voi turmella bursaa.
• Bursaa ympäröivien lihasten tai bursaa ympäröivän nivelen liikakäyttö.
• Väärä asento: tämä voi aiheuttaa paineen lisääntymistä.
• Bursaan kohdistuu liikaa painetta (Iliotibial bandin kitkan aiheuttama)
• Gluteus medius -lihaksen insertion toimintahäiriö.
• Lonkan nivelrikko
• Lannerangan selkärangan spondyloosi
• Liiallinen tai nopeasti lisääntynyt kilometrimäärän käyttöaste
• Toistuva rasitus: esim. tiheä harjoittelu liian suurella painolla tai harjoittelu huonossa asennossa
• Huonosti pehmustetut kengät: johtaa lisääntyneeseen paineeseen lihaksissa, niveleen ja bursaan
• Liiallinen pronaatio/ ääriliikkeet
• Jalkojen pituuserot
• ITBS (Iliotibial Band Syndrome)
• Bakteeri-infektio
• Muut tulehdussairaudet
• Lonkkaproteesit

Tuntomerkit/kliininen oirekuva

Seuraavat ominaisuudet. voi esiintyä

• Krooninen kipu ja/tai lonkan arkuus lonkan lateraalipuolella, joka voi säteillä reiteen
• Lonkan lateraalipuolella tuntuu napsahdus
• Portaiden nousu on kivulias toiminto
• Potilas ei pysty makaamaan sairastuneen puolelle
• Kivun kehittyminen-unihäiriöiden kehittyminen
• Alaselkäkipu (trokanteerinen bursiitti voi esiintyä lumbagoina)

Diagnostiset menetelmät

Lonkan lateraalisen kiputilan diagnosointi on hyvin monimutkaista, koska kliiniset oireet ovat vaihtelevia ja toisinaan epäselviä. Jotta voidaan varmasti diagnosoida oikea vaiva, tutkimuksessa on noudatettava vaiheittaista lähestymistapaa, johon kuuluu perusteellinen anamneesi, tarkastus, tunnustelu, liikelaajuus, stabiliteetti ja voima kaikissa tasoissa.

Tärkeä lonkan lateraalisen kivun, erityisesti trokanteerisen bursiitin, diagnostinen testi on epäilemättä tunnustelu. On tunnusteltava trochanter major ja sen ympärillä. Tämä on fysioterapeuttien provokatiivisin kliininen testi.

Lisäkokeena voidaan suorittaa myös Oberin_testi. Se suunniteltiin alun perin abduktorilihaksen supistumista varten, mutta todettiin, että kivun lisääntyminen tai liikelaajuuden väheneminen oli merkittävää trochanterin bursiitin diagnosoimiseksi.

Jos diagnoosista on vielä epäilyksiä, on suotavaa tehdä magneettikuvaus, joka antaa tarkempaa tietoa.

Kuntotutkimus

Kuntotutkimus tehdään aiempien vammojen anamneesin perusteella, ja sen avulla vahvistetaan kivun lähde ja todetaan mahdolliset rajoitukset tai puutteet, joita potilaalla saattaa olla. Siinä arvioidaan myös taustalla oleva häiriö tai anatominen haitta, joka voi aiheuttaa bursiittia. Fyysisessä tutkimuksessa on oltava vaiheittainen lähestymistapa, johon kuuluvat havainnointi, tunnustelu, liikelaajuus, lihasvoima, kävelyn arviointi ja erityiskokeiden suorittaminen.

Ensimmäinen osa on havainnointi. Havainnoinnin tärkein näkökohta on potilaan asento istuvassa ja pystyasennossa. Potilaalla, jolla on ärtynyt lonkka, on taipumus seistä nivel hieman taivutettuna. Istuma-asennossa: kyyristyminen ja nojautuminen ärsyttämättömään liukuun antaa lonkan hakeutua hieman vähemmän taipuneeseen asentoon. Havainnointi kohdistuu myös epäsymmetriaan, karkeaan atrofiaan, selkärangan linjaukseen tai lantion vinouteen.

Lonkkakipu voidaan havaita tunnustelemalla. Suoritamme palpaation lonkkakivun lähteiden arvioimiseksi. Palpaatio aloitetaan nivelen arkuudella lonkan proksimaalisella ja distaalisella alueella. Myös jokainen kehon osa, joka liittyy tähän vammaan, on arvioitava, esimerkiksi: luu, lihas, nivelsiteet jne. On tärkeää tarkistaa lanneranka, sacroiliac-nivelet, istuinluu, suoliluun selkäranka, trochanteruksen bursa majorin lateraalinen puoli, lihakset ja häpyluun symphysis. Niiden avulla voidaan määrittää lonkan oireiden tai kivun mahdollinen lähde.

Liikealue on tarkistettava sekä varsinaisesta loukkaantuneesta lonkasta että kontralateraalisesta lonkasta. Lonkan aktiivinen fleksio, sisä- ja ulkorotaatio, abduktio ja adduktio toistavat kipua loukkaantuneella alueella. Liikelaajuus voidaan selvittää useilla testeillä: Faberin testi, Trendelenburgin testi, Oberin testi, Thomasin testi ja testi, jossa pakotettu fleksio yhdistettynä sisäiseen rotaatioon voi olla hyödyllinen lonkan lateraalisen kivun syyn diagnosoinnissa.

Lihasvoima on testattava kaikkien lonkkaniveleen vaikuttavien tärkeimpien lihasryhmien osalta, mikä voidaan arvioida vastuksenalaisen supistuksen avulla. Lonkan abduktoreiden heikkous on yleinen löydös, ja abduktoreiden testaaminen voi aiheuttaa lonkan lateraalista kipua tutkimuksen aikana.

Kävelyä arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota raajojen pituuseroihin, heikkouteen ja kantapään lyömiseen, jotka vaikuttavat gluteus maximus -lihaksen toimintaan.

Differentiaalinen diagnoosi

Potilaalla voi esiintyä monia sairauksia, jotka voivat ilmetä lonkan lateraalisena kipuna. Tämän vuoksi on ratkaisevan tärkeää sulkea pois muut mahdolliset syyt, jotta Trochanteric Bursitis -diagnoosiin päästään tarkasti.

Yleisiä sairauksia, jotka voivat aiheuttaa lateraalista lonkkakipua, ovat:

• Iliotibial Band Syndrome
• Snapping Hip Syndrome
• Gluteus Medius Tendon Dysfunction and Tears
• Meralgia Paresthetica
• Viitattu kipu

Tulosmittaukset

– VAS-.kipuasteikko
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harrisin lonkkapistemäärä
– 6 minuutin kävelytesti
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Lääkehoito

Trochanterin bursiitin hoidossa on erilaisia lähestymistapoja, riippuen siitä, onko bursa infektoitunut ja onko vaurio tarpeen hoitaa leikkauksella vai ilman leikkausta.

Aseptinen trokanteerinen bursiitti

• Useimmissa tapauksissa trokanteerinen bursiitti hoidetaan ilman leikkausta. Jos kipu johtuu liikakäytöstä, on suositeltavaa vähentää toimintoja tai muuttaa kehon mekaniikkaa, jolla kyseisiä toimintoja suoritetaan.
• Lisäksi fysioterapeutin kanssa tehtävä venyttely- ja voimaharjoitteluohjelma auttaa palauttamaan lonkan täyden liikelaajuuden, joskus yhdessä tulehduskipulääkkeiden tai tulehdusta rauhoittavien lämpö- ja jäähoitojen kanssa.
• Jos edellä mainittu hoito ei vähennä oireita, voidaan tarvita kortisonipistos turvonneeseen bursaan. Tämä anti-inflammatorinen injektio vähentää oireita kuukausiksi, mutta se ei paranna itse ongelmaa.

Tulehduksellinen trokanteerinen bursiitti

• Tarttuvaa trokanteerista bursiittia esiintyy, mutta vain poikkeustapauksissa.
• Bursa-nesteen lisätutkimus laboratoriossa on tarpeen sen arvioimiseksi, mikä bakteeri on aiheuttanut infektion. Kun tämä on tiedossa, voidaan määrätä (suonensisäinen) antibioottihoito.

Kirurginen hoito

Vain silloin, kun ei-kirurginen hoito epäonnistuu ja kun kipu on edelleen sietämätöntä, suositellaan harkitsemaan leikkausta. Leikkauksen tavoitteena on poistaa paksuuntunut bursa ja trochanter majoriin syntyneet luupiikit. Myös pakaralihaksen suuri jänne hoidetaan. Jotkut lääkärit poistavat mieluummin jänteen osan, joka hankaa trochanter majoria vasten, kun taas toiset suosivat jänteen kirurgista pidentämistä.

Fyysisen terapian hoito

On olemassa useita hoitomuotoja, joita voidaan käyttää kivun ja turvotuksen vähentämiseksi potilaalla, jolla on trochanterin bursiitti. Fysioterapian hyödyistä tai käytetyistä hoitomuodoista ei ole paljon näyttöä, mutta se on yleinen toimenpide, kun kipu on hallitseva tekijä. Kun kipu on pääasiallinen vaiva, on tärkeää arvioida mahdolliset perussairaudet, jotta asiakasta voidaan hoitaa tehokkaammin. Fysioterapialla voidaan parantaa joustavuutta, lihasten vahvistumista ja nivelten mekaniikkaa. Kun nämä näkökohdat paranevat, kipu vähenee. Trokanteerisen bursiitin parantamiseksi on tarpeen tehdä bursaan infiltraatio antiphlogistisilla lääkkeillä (kortikosteroidi-injektiot). Jos bursiitti on sitkeä, on harkittava myös leikkausta. Muita fysioterapiatoimenpiteitä ovat ultraäänen ja kostean lämmön käyttö sekä potilaan kouluttaminen toiminnan muuttamiseen ja mahdollisten harjoitusvirheiden korjaamiseen.

Vamman aiheuttamaa kipua voidaan vähentää eri vaiheissa: Ensimmäinen vaihe on kivun ja tulehduksen hallinta. Koska kipu on tärkein syy trokanteerisen bursiitin hoitoon, voimme käyttää kahta yleistä hoitoa kivun vähentämiseksi: jään ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä. Bursa-tulehdusta voidaan hoitaa jäähoidolla ja tekniikoilla tai harjoituksilla, jotka vähentävät tulehdusrakenteita. Fysioterapeutti voi käyttää myös muita hoitoja, esimerkiksi sähköhoitoa, akupunktiota, teippaustekniikoita, pehmytkudoshierontaa ja liikkumisen apuvälineen tilapäistä käyttöä vaurioituneen puolen kuormittamiseksi.

Toisessa vaiheessa pyritään vahvistamaan potilaan voimaa ja palauttamaan normaali ROM. Fysioterapeutti parantaa myös lihasten pituutta ja lepojännitystä, proprioseptiikkaa, tasapainoa ja kävelyä valvotun ja perusteellisen liikunnallisen kuntoutusohjelman avulla.

Kuntoutuksen seuraava vaihe on kaikkien toimintojen palauttaminen. Monille potilaille kehittyy trokanteerinen bursiitti tavallisten päivittäisten toimintojen, kuten juoksemisen, kävelyn jne. vuoksi. Fysioterapeutin tavoitteena on tarjota potilaalle erikoistunut ohjelma, jolla parannetaan liikkumista ja vähennetään kipua, jotta potilas voi suoriutua päivittäisistä toiminnoistaan vaivattomammin.

Viimeinen vaihe on uusiutumisen estäminen. Se voi olla niinkin yksinkertaista kuin ydinlihasten harjoittaminen tai jalkaterän ortoosien valmistaminen alaraajojen biomekaanisten vikojen korjaamiseksi. Terapeutti tutkii lonkkasi vakautta ja toimintaa puuttumalla mahdollisiin puutteisiin ydinvoimassa ja tasapainossa. Lisäksi hän opettaa potilaalle joitakin itsehallintatekniikoita. Perimmäisenä tavoitteena on, että potilas voi turvallisesti palata entiseen urheilu- tai vapaa-ajan toimintaansa.

1. 1.0 1.1 Snider RK. Tuki- ja liikuntaelinten hoidon perusteet. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997.
2. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluation and management of hip pain: an algorithmic approach (Sovellettu näyttö: uudet tutkimustulokset, jotka muuttavat kliinistä käytäntöä). Journal of family practice. 2003 Aug 1;52(8):607-18.
3. 3.0 3.1 Grumet RC, Frank RM, Slabaugh MA, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Lateraalinen lonkkakipu urheilijapopulaatiossa: erotusdiagnoosi ja hoitovaihtoehdot. Sports Health. 2010 May;2(3):191-6.
4. Byrd JT. Lonkan arviointi: anamneesi ja fyysinen tutkimus. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2007 Nov;2(4):231.
5. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle TC, Meikle GR, Macintosh JE, Mercer SR. Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Jun;38(6):313-28.
6. 6.0 6.1 Enseki K, Harris-Hayes M, White DM, Cibulka MT, Woehrle J, Fagerson TL, Clohisy JC. Nonarthritic Hip Joint Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classifiation of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Jun;44(6):A1-32.
7. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Trokanteerisen bursiitin hoidon tehokkuus: järjestelmällinen katsaus. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2011 Sep;21(5):447.
8. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. The American journal of sports medicine. 2009 Sep;37(9):1806-13.
9. 9.0 9.1 Firestein, G.S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012
10. 10.0 10.1 Klippel, John H., et al., eds. Primer on the Rheumatic Diseases. New York: Springer and Arthritis Foundation, 2008
11. Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, Khanuja HS, Hungerford MW. Trokanteerinen bursiitti lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen: esiintyvyys ja hoitovasteen arviointi. The Journal of arthroplasty. 2010 Feb 1;25(2):208-12.
12. 12.0 12.1 Alvarez-Nemegyei, J., & Canoso, J. J. (2004). Näyttöön perustuva pehmytkudosreumatologia. JCR: Journal of Clinical Rheumatology, 10(3), 123-124.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Reid, D. (2016). Suuren trokanteerisen kipuoireyhtymän hoito: Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Journal of Orthopaedics, 13(1), 15-28.