Introduction

Total proctocolectomy (TPC) with ileal pouch anal anastomosis (IPAA) was first described in 1978 (1). Sittemmin tätä toimenpidettä on sovellettu ensimmäisenä vaihtoehtona potilaisiin, joilla on haavainen paksusuolitulehdus (UC) ja familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP). Laparoskooppisesti avustettua TPC:tä ja IPAA:ta on sovellettu 2000-luvun alusta lähtien (2). Useat raportit ovat osoittaneet, että laparoskooppiset leikkaukset ovat toteuttamiskelpoisia ja turvallisia, leikkauksen jälkeinen aika sairaalassa lyhenee, kosmeettinen tulos on parempi, vatsaontelon sisäisiä kiinnikkeitä on vähemmän ja haavakomplikaatioita on vähemmän (3-5).

Laparoskooppisesti avustettu TPC IPAA:lla on vähitellen yleistynyt. Niitattu ileal J pouch-anal anastomosis on ollut suositeltavin tekniikka sen tehokkuuden ja hyvän pitkäaikaisen toiminnallisen tuloksen vuoksi (6). Olemme käyttäneet laparoskooppisesti avustettua TPC:tä ja IPAA:ta UC:n ja FAP:n hoidossa vuodesta 2010 lähtien. Suurimmalle osalle potilaistamme tehtiin kaksivaiheinen toimenpide, kun taas akuuttia vaikeaa UC:tä sairastaville potilaille tehtiin kolmivaiheinen toimenpide. Tässä esittelemme tämänhetkisen tekniikkamme ja kokemuksemme laparoskooppisesti avustetusta TPC:stä IPAA:lla, jota seurataan keskuksessamme.

Potilaan valinta ja työstö

Laparoskooppisesti avustetusta TPC:stä IPAA:lla on tullut ensisijainen kirurginen toimenpide leikkausta vaativille UC-potilaille ja FAP:lle. UC-potilaiden kirurginen strategia riippuu siitä, ovatko he elektiivisiä tapauksia vai hätätilanteita (7).

IPAA voidaan suorittaa yksi-, kaksi- tai kolmivaiheisena toimenpiteenä. Elektiivisissä tapauksissa toimenpide tehdään joko kaksi- tai yksivaiheisena (pussin rakentaminen ilman ohjaavaa ileostomiaa). Käytännössämme suosimme kaksivaiheista lähestymistapaa vakiotoimenpiteenä. Restoratiivinen proktokolektomia IPAA:lla ja divertoivalla silmukka-ileostomialla on ensimmäinen vaihe, kun taas silmukka-ileostomian peruuttaminen on toisen vaiheen toimenpide.

Potilaat, joilla on akuutti vaikea koliitti ja joiden yleiskunto on huono ja/tai jotka kärsivät kortikosteroidien tai immunomodulaattoreiden sivuvaikutuksista, olisi johdettava kolmivaiheiseen toimenpiteeseen. Totaalinen kolektomia, johon liittyy end ileostomia, edeltää pussitoimenpidettä kolmivaiheisen lähestymistavan ensimmäisenä vaiheena. Noin 3-6 kuukautta myöhemmin suoritettava restoratiivinen proktektomia, johon liittyy täydellinen proktektomia, IPAA ja divertoiva silmukan ileostomia, on toinen vaihe, jota seuraa ileostomian peruuttaminen viimeisenä vaiheena.

Pre-operatiivinen valmistelu

Monialainen lähestymistapa gastroenterologien ja kirurgien välillä on olennaisen tärkeä, jos potilaalla on diagnosoitu UC.

Potilaan terveydentila on optimoitava ennen leikkausta korjaamalla anemia, hyytymishäiriö, hypovolemia, elektrolyytti- tai happo-emästasapainon häiriöt ja mahdolliset ravitsemukselliset puutteet. Kortikosteroidit olisi poistettava, jos mahdollista. Jos 20 mg:n päivittäistä prednisolonia tai vastaavaa ei ole onnistuttu vieroittamaan yli kuuden viikon ajan ennen leikkausta, pussin rakentaminen on siirrettävä toiseen vaiheeseen (7).

Potilaan sietokyky pitkäkestoista yleisanestesiaa kohtaan on arvioitava. Kaikki potilaat saivat suun kautta otettavan mekaanisen suolistovalmisteen. Potilaita hoidettiin yhdellä annoksella laajakirjoisia suonensisäisiä antibiootteja preoperatiivisesti.

Välinevalintakortti

Yleisesti käytetyt laparoskooppiset instrumentit:

• Videokamerayksikkö;
• Valonlähde;
• CO2-insufflaattori;
• 30-asteinen laparoskooppi (5 tai 10 mm);
• Irrotus/irrotuslaite;
• Veress-neula;
• Sakset, joissa on kauterisaattorin kiinnitys;
• Babcockin kourat;
• Atraumaattiset suolikäsittelykourat;
• Ympyränmuotoinen nitoja;
• Laparoskooppinen lineaarinen nitoja;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (valinnainen)
• 5 mm:n sopusuhtainen skalpelli.

Toimenpide

Potilaan asento ja huoneen järjestelyt

Potilas asetetaan Trendelenburg-asentoon, jossa on matala litotomia, molemmat kädet potilaan vierellä ja sisäänvedettyinä, jalat Allenin jalustimissa siten, että reidet ovat vatsan tasolla. Leikkauksen aikana tarvitaan leikkauspöydän laajaa asennonvaihtelua ja jyrkkiä kallistuksia, jotta leikkauskenttä saadaan kunnolla näkyviin. Huolehdi jalkojen asennosta, jotta vältetään peroneushermojen vammautuminen ja muut paineeseen liittyvät vammat.

Kaksi monitoria on parasta sijoittaa potilaan molemmille puolille. Kirurgin asentoa on muutettava ergonomisesti paksusuolen yksittäisen segmentin leikkelyn mukaan. Avain kirurgin sopivaan asentoon on säilyttää samansuuntainen näkymä laparoskoopin, työvälineiden ja monitorien kanssa.

Portin asettaminen

Pneumoperitoneum luodaan Veress-neulalla ja 10 mm:n portti työnnetään supraumbilikaalisesta kautta anestesian induktion jälkeen. 30 asteen laparoskooppi viedään 10 mm:n trokarin läpi. 12 mm:n työportti työnnetään oikean alemman kvadrantin rectus abdominis -lihaksen läpi (ileostomian paikka, joka on tunnistettu ennen insufflointia). 5 mm:n portit työnnetään oikeaan ylempään kvadranttiin, vasempaan ylempään kvadranttiin ja vasempaan alempaan kvadranttiin solisluun puolivälin kohdalla (kuva 1). Vatsaontelon sisäinen paine asetetaan 12 mmHg:ksi ja virtaus 10 L/min.

Kuva 1 Porttien asettaminen.

Operatiiviset vaiheet

Operaatiossa on viisi päävaihetta. Ensimmäinen vaihe koostuu peräsuolen ja sigmasuolen mobilisoinnista sekä peräsuolen leikkaamisesta lantionpohjaan asti. Toisessa vaiheessa mobilisoidaan laskeva paksusuoli, pernan fleksio ja poikittaisen paksusuolen vasen puolisko. Kolmannessa vaiheessa mobilisoitiin ileumin loppupää, cecum, nouseva paksusuoli, maksan fleksio ja poikittaisen paksusuolen oikea puolisko sekä pidennettiin suoliliepeen juurta. Neljäs vaihe koostui näytteen poistosta ja ileuksen J-pussin luomisesta vatsan ulkopuolelle, paluusta laparoskopiaan ja ileuspussin ja peräaukon anastomoosista. Viides vaihe on ileostomian rakentaminen.

Mobilisointi ja sigmasuolen ja peräsuolen jako

Pääleikkaava kirurgi seisoo potilaan oikealla puolella ja kamerakirurgi ja apulaiskirurgi potilaan vasemmalla puolella. Jyrkässä Trendelenburgin asennossa ohutsuolen silmukat siirretään painovoimaisesti ylävatsalle ja ristiselän uloke tunnistetaan. Naispotilailla kohtu voidaan ripustaa alempaan vatsan etuseinään sling-ompeleella, joka kulkee kohdun rungon läpi ja viedään ulos vatsan seinämän yli juuri häpyluun symphysis pubiksen yläpuolelle.

Sigmoideuksen vetäydyttyä kefaladiin ja mediaaliseen suuntaan vatsakalvoviilto ulotetaan distaalisesti peritoneaalipuolelle keskirektumin kohdalle, jolloin se tulee presakraaliseen tilaan. Presakraalitilaa kehitetään jakamalla hienoja kiinnikkeitä, ja on huolehdittava hypogastristen hermojen ja molempien virtsajohtimien suojaamisesta. Tämän jälkeen mobilisointi tehdään avaskulaarisessa tasossa mesenteriaalisten verisuonten takana. Ylempi hemorrhoidal- ja sigmasuonisuoni eristetään ja jaetaan Hemolock-leikkeiden välissä (kuva 2). Koska tauti ei ole pahanlaatuinen, alemman suoliliepeenvaltimon juurta ei tarvitse tyhjentää, sillä se voi vaurioittaa superhypogastris-hermoa (8).

Kuva 2 Ylempi hemorrhoidal- ja sigmasuonisuoni eristetään ja jaetaan klipsien väliin.

Verisuonten ligoimisen jälkeen dissektio jatkuu presakraalista tilaa alaspäin tässä avaskulaarisessa tasossa kohti lantionpohjaa, mikä on samanlainen kuin totaalinen mesorektaalinen ekskisiio (TME) (kuva 3). Leikkaus jatkuu sivusuunnassa molemmin puolin, kunnes se yhtyy posteriorisesti presakraalista tasoa kehittävään tasoon (kuvat 4,5). Posteriorisen ja lateraalisen leikkelyn aikana on varottava vahingoittamasta lantion sivuseinämän alempia hypogastrisia hermoja. Anteriorinen leikkaus aloitetaan Denonvilliersin faskian jälkeen (kuva 6) (9). Varovasti vältetään siemenvesikkelien ja neurovaskulaarisen nipun (NVB) loukkaantuminen.

Kuva 3 Presakraalitilan dissektio kohti lantionpohjaa, joka on samanlainen kuin TME. TME, total mesorectal excision.

Kuva 4 Peräsuolen oikean lateraalipuolen mesenteriaalin dissektio.

Kuva 5 Mobilisaatio peräsuolen vasemmalla (A) ja oikealla (B) puolella.

Kuva 6 Peräsuolen anteriorinen mobilisaatio.

Mobilisaatio jatkuu lantionpohjaan asti (kuva 7). Sen jälkeen peräsuoli halkaistaan lantionpohjan kohdalla verkkomaisella endoskooppisella 60 mm:n lineaarisella leikkaavalla nitojalla (kuva 8). Riittävä distaalinen marginaali noin 2 cm hammasrajan yläpuolella varmistetaan digitaalisella tutkimuksella, joka tehdään distaalisen niittilinjan sijainnin varmistamiseksi niittimen asettamisen jälkeen ja ennen suolen jakamista (kuva 9).

Kuva 7 Näkymä peräsuolesta mobilisoinnin jälkeen.

Kuva 8 EC60A:lla jaettu distaalinen peräsuoli.

Kuva 9 Peräsuolen tynkä matalan jaon jälkeen.

Paksusuolen laskevan osan, pernaflexuurin ja poikittaisen paksusuolen vasemmanpuoleisen puoliskon mobilisointi

Paksusuolen sigmoideumin ja peräsuolen mobilisoinnin jälkeen kirurgi aloittaa vasemmanpuoleisen kolektomian potilaan oikealla puolella seisten. Kamerakirurgi seisoo kirurgin vasemmalla puolella ja apulaiskirurgi potilaan jalkojen välissä. Potilasta käännetään vasen kylki ylöspäin, ja ohutsuolen silmukat pyyhkäistään vatsaontelon oikealle puolelle atraumaattisten suolistokourien avulla.

Rektosigmoidinen suoliliepeet venytetään ylöspäin kohti vasenta alempaa kvadranttia, laskeva paksusuoli venytetään ylöspäin kohti vasenta yläkvadranttia. Laskevan paksusuolen suoliliepeet viilletään lateraalisesti alempaan suoliliepeen laskimoon (IMV) nähden (kuva 10). Vasemman paksusuolen verisuonet eristetään ja jaetaan Hemolock-leikkeiden välissä. Paljastetaan mesocolonin ja vasemman Gerotan faskian välinen taso vasemman paksusuolen suoliliepeen mobilisoimiseksi. Mobilisoidaan vasen paksusuoli ylöspäin Toldtin faskiaa pitkin haiman inferioriseen reunaan asti ja paljastetaan sitten haiman runko ja häntä (kuva 11). Vaiheen aikana dissektio suoritetaan mediaalisesti lateraalisesti ja alhaalta ylöspäin. Huolehditaan siitä, että sukusolmukesuonet ja vasen virtsajohdin suojataan. Laskevan paksusuolen lateraaliset kiinnikkeet pilkotaan ultraäänisaksilla, kunnes pernan fleksio mobilisoidaan (kuva 12).

Kuva 10 Laskevan paksusuolen suoliliepeen leikkaus.

Kuva 11 Poikittaisen paksusuolen suoliliepeen mobilisointi.

Kuva 12 Pernafleksuurin mobilisointi.

Avustaja tarttuu suureen omentumiin distaalisen poikittaisen paksusuolen yläpuolella ja vetäytyy ylöspäin vasemmalle. Kirurgi dissektoi omentumin vastavetolaitteella ja tunkeutuu suureen pussiin. Sen jälkeen dissektio etenee kohti pernan fleksiota (kuva 13). Poikittaisen paksusuolen vasen puolisko mobilisoidaan, jolloin otetaan mukaan omentum greater ja suojataan gastroepiploic arcade.

Kuva 13 Omentum greaterin jako.

Oikean paksusuolen ja terminaalisen ileumin mobilisointi

Kun pernafleksio ja poikittaisen paksusuolen vasen puolisko oli mobilisoitu (kuva 14), kirurgi siirtyi potilaan vasemmalle puolelle, kamerakirurgi potilaan jalkojen väliin ja apulaiskirurgi potilaan oikealle puolelle. Leikkauspöytä kallistettiin oikealle ylöspäin ja pää alaspäin. Ohutsuolen silmukat pyyhkäistään vatsaontelon vasemmalle puolelle.

Kuva 14 Näkymä pernaflexuurin mobilisoinnin jälkeen.

Dissektio aloitetaan avaamalla oikean mesocolonin vatsakalvo. Mediaalisesta lateraaliseen suuntaan luodaan taso mesocolonin ja oikean Gerotan faskian välille. Kun ileokolinen pedikkeli mobilisoidaan, Toldtin faskia suojataan huolellisesti retroperitoneumilla, jolloin virtsanjohdin, pohjukaissuoli ja retroperitoneaaliset rakenteet ovat suojassa (kuva 15). Dissektio suoritetaan ultraviiltoa käyttäen. Ileokoliittiset verisuonet eristetään ja jaetaan Hemolock-leikkeiden välissä (kuva 16).

Kuva 15 Oikean Toldtin faskian leikkaustason paljastaminen.

Kuva 16 Ileokoliittisten verisuonten mobilisointi.

Tämän jälkeen vatsakalvoviiltoa jatketaan ylempänä kohti poikittaista paksusuolta, minkä jälkeen dissektio jatkuu poikittaista paksusuolta pitkin alempana. Sen jälkeen keskimmäisen koliinin verisuonet ja oikean koliinin verisuonet mobilisoidaan huolellisesti ja jaetaan (kuva 17). Ohutsuolen suoliliepeen juuri mobilisoidaan riittävästi, jotta distaalinen ileum-silmukka yltää lantionpohjaan ilman jännitystä.

Kuva 17 Keskimmäisen ja oikean koliittisuonen mobilisointi.

Kun paksusuoli on vapautettu peritoneaalisista kiinnikkeistä mediaalisella puolella, dissektio jatkuu Toldtin valkoista linjaa pitkin alkaen cecumista maksan fleksuuriin ja sitten poikittaisen paksusuolen oikeaan puoliskoon.

Seulan poisto, ileaalipussin ja pussin anaalianastomoosin luominen

Koko paksusuolen mobilisoinnin jälkeen tässä vaiheessa suositaan 5 cm:n ventraalista keskiviivan viiltoa vatsaonteloon. Aseta vatsaonteloviiltoon muovituppi haavan suojaamiseksi. Sitten TPC-näyte irrotetaan ja distaalista ileumia tuodaan riittävä pituus ulos.

IPAA:ssa käytettäviä pussimalleja ovat J-, S- tai W-tyyppi. J-pussi on yleisimmin käytetty, koska sen toiminnalliset tulokset ovat hyvät ja se on helpompi rakentaa (7). J-pussi rakennetaan ohutsuolen 40-50 cm:n päädystä tavalliseen tapaan. Distaalinen ileumsegmentti taitetaan kahdeksi segmentiksi. Pussin kärkeen tehdään 1 cm:n enterotomia pituussuunnassa. Kahden ileumsegmentin anastomoosi sivulta toiselle tehdään käyttämällä kahta lineaarista GIA 100 mm:n nitojaa (kuva 18). J-pussin sokea silmukka suljetaan toisella lineaarisella nitojalla, minkä jälkeen se ommellaan yli 3/0-resorboituvilla ompeleilla.

Kuva 18 Lineaarisen GIA 100 -niputtajan käyttö ileuspussin luomiseksi.

Pussin sisäpuoli tarkastetaan, ja täydellisen hemostaasin aikaansaamiseksi käytetään cauteriaa tai ompeleita nitojien linjalla. Pussin eheys varmistetaan insuffloimalla suolaliuoksella (kuva 19). 29 mm:n pyöreän nitomalaitteen alasin työnnetään pussin kärkeen, ja se kiinnitetään kukkaronnyöriompeleella. Pussi asetetaan lantionpohjaan pussin kireyden arvioimiseksi. Jännitteetön anastomoosi on erittäin tärkeä IPAA-operaation kannalta. Ileokolisten verisuonten ligaatio SMA:n alkulähteessä ja ohutsuolen suoliliepeen riittävä mobilisointi ovat hyödyllisiä pussin jännityksen vähentämiseksi. Pienet vatsakalvoviillot ylemmän suoliliepeen verisuonten rajan yli voidaan tehdä ylimääräisenä pussin pidentämistoimenpiteenä. Kaikkien näiden manööverien jälkeen, jos kireys on edelleen ilmeinen, pysyvä end ileostomia on väistämätön.

Kuva 19 Pussi huuhdellaan suolaliuoksella.

Tämän jälkeen pussi palautetaan vatsaan. Ohutsuolen on oltava oikein suunnattu, jotta estetään suoliliepeen vääntyminen. Aseta ETA-tappipistooli per anum ja kiinnitä alasin sen päähän (kuva 20). Tämän jälkeen tehdään ileaalipussin ja peräaukon välinen anastomoosi ilman vääntöä tai jännitystä (kuva 21). Ilmatesti tehdään sen varmistamiseksi, ettei vuotoa ole. Kun hemostaasi ja instrumenttien määrä on varmistettu, asetetaan lantion tyhjennys.

Kuva 20 Pylvään kiinnittäminen ETA-tappilaitteeseen.

Kuva 21 Pouch-anal-anastomoosi valmis.

Silmukan ileostomian rakentaminen

Otetaan lopuksi 12 mm:n trokari ulos oikeasta alakvadrantista (aiemmin merkitty ileostomiakohta) ja laajennetaan viiltoa noin 3 cm:n pituiseksi. Ileumin silmukka (noin 40 cm proksimaalisesti anastomoosista) tuodaan ulos. Rakennetaan väliaikainen kiertävä ileostomia. Vatsan keskiviivan viilto ja portit suljetaan sitten kerroksittain. Näyte lähetetään patologiseen tutkimukseen (kuva 22).

Kuva 22 FAP:n (A) ja UC:n (B) näyte. FAP, familiaalinen adenomatoottinen polypoosi; UC, haavainen koliitti.

Postoperatiivinen hoito

Emme suosittele laajakirjoista suonensisäistä antibioottia postoperatiivisesti. Kirkas nestemäinen ruokavalio aloitetaan, kun suolen toiminta palautuu. Virtsarakon katetri poistetaan viidentenä postoperatiivisena päivänä. Tyhjennysputki poistetaan, kun suoliäänet kuuluvat ja ulostulo on vähäistä, yleensä 4.-5. postoperatiivisena päivänä. Potilas kotiutetaan sairaalasta, kun hän on liikuntakykyinen ja ileostomia toimii hyvin. Ompeleet poistetaan seitsemäntenä postoperatiivisena päivänä, jos haavainfektiota ei esiinny.

Potilaita, joilla on peristomaalisia iho-ongelmia, on seurattava ostomiasairaanhoitajan asiantuntijan toimesta. Ileostomia peruutetaan, kun pussin eheys on varmistettu noin 12 viikon kuluttua. Potilaita seurataan poliklinikallamme 2 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden ja vuosittain.

Vinkkejä, niksejä ja sudenkuoppia

• Potilaiden suolen käsittelyssä on noudatettava varovaisuutta erityisesti UC-potilailla kudosten lisääntyneen haurauden vuoksi. Atraumaattisia tarttujia tulisi suosia, jotta vältettäisiin suora tarttuminen paksusuoleen.
• Hyvänlaatuisissa tiloissa imusolmukkeita, jotka ovat lähellä alemman suoliliepeenvaltimon juurta, ei tarvitse leikata, sillä se voi vaurioittaa ylempää hypogastrista hermoa.
• Koska tauti on hyvänlaatuinen, käytämme mieluummin samankaltaista TME:n dissektiota, jotta vältyttäisiin kaikilta mahdollisilta hermovammoilta.
• Peräsuoli tulisi jakaa lantionpohjan kohdalta ja niittilinjan tulisi olla alle 2 cm hammaslinjan yläpuolella.
• J-pouch kaksinkertaisella niittitekniikalla on ollut suositeltavin tekniikka, koska se on helpompi luoda ja sillä saadaan hyviä toiminnallisia lopputuloksia.
• Jännitteettömällä anastomoosilla varustettuna IPAA-operaatio on erittäin tärkeä. Ileokolisten verisuonten ligatoinnilla SMA:n alkulähteessä ja ohutsuolen mesenteriumin riittävällä mobilisoinnilla voidaan saada aikaan jännitteetön anastomoosi.

Kiitokset

Ei ole.

Jalkahuomautus

Interintäristiriidat:

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proktokolektomia ilman ileostomiaa haavaiseen paksusuolitulehdukseen. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; keskustelu 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimally invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Laparoskooppiseen ja avoimeen kolektomiaan liittyvät kliiniset tulokset ja resurssien käyttö suuren kansallisen tietokannan avulla. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoskooppinen totaalinen proktokolektomia ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopic restorative proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis: How I do it? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.

.