Pathologic Features

Rintapatologian yhteydessä termi papillaarinen karsinooma käsittää morfologisesti heterogeenisen ryhmän leesioita, joilla kaikilla on yhteinen kasvumalli, jolle on ominaista epiteelisolujen vuorattujen arboresenttisten fibrovaskulaaristen varsien läsnäolo. Rinnan pahanlaatuiset papillaariset kasvaimet käsittävät useita mikroskooppisesti toisistaan poikkeavia leesioita, kuten duktaalinen karsinooma in situ (DCIS), joka syntyy intraduktaalisessa papilloomassa, papillaarinen DCIS, kapseloitu papillaarinen karsinooma, kiinteä papillaarinen karsinooma ja invasiivinen papillaarinen karsinooma. Kaikista rinnan pahanlaatuisista papillaarisista proliferaatioista puuttuu ehjä myoepiteelisolukerros papillaarien sisällä, mikä on tärkeä piirre, jonka avulla ne voidaan erottaa hyvänlaatuisista intraduktaalisista papilloomeista.

Muussa tapauksessa hyvänlaatuiselta vaikuttavissa intraduktaalisissa papilloomissa voi esiintyä proliferatiivisia alueita, jotka täyttäisivät DCIS:n kriteerit, jos ne havaittaisiin papillaarisen leesion ulkopuolella. Nämä DCIS-alueet koostuvat yleensä yhtenäisiltä näyttävistä soluista, joilla on matala- tai keskitasoinen ydinsyytti, ja niiden kasvukuvio on tyypillisesti kiinteä tai raitainen. Tällä hetkellä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyjä ohjeita papillooman ja DCIS:n diagnosoimiseksi. Ehdotettuihin kriteereihin on kuulunut, että DCIS on yli 3 mm:n kokoinen ja että DCIS käsittää vähintään kolmanneksen mutta alle 90 prosenttia papillaarisesta leesiosta. Papillaariset leesiot, joilla on epätyypillisiä piirteitä ja jotka eivät täytä näitä kynnysarvoja, on luokiteltu epätyypillisiksi papilloomaiksi. Toiset taas kannattavat papilloomassa syntyneen DCIS-diagnoosin tekemistä riippumatta kyseessä olevan alueen koosta tai laajuudesta.

Papillaariselle DCIS:lle on ominaista, että siinä on fibrovaskulaarisia frondeja, joita reunustaa neoplastinen epiteeli (kuva 1). Taustalla olevan hyvänlaatuisen papillooman piirteitä ei esiinny. Vuoraava epiteeli koostuu tyypillisesti monomorfisista, kerrostuneista pylväsmäisistä soluista, mutta myös kiinteitä, raita- tai mikropapillaarisia proliferaatioita voidaan havaita. Ytimet ovat yleensä matala- tai keskitasoisia. Papillaeissa ei ole myoepiteelisoluja, mutta kuten muissakin morfologisissa DCIS-tyypeissä, myoepiteelikerros säilyy kyseessä olevan kanavan periferiassa. Leesiot ovat usein multifokaalisia ja perifeerisesti jakautuneita.

Kapseloitunut papillaarinen karsinooma, joka tunnetaan myös nimellä intrakystinen papillaarinen karsinooma, on termi, jota käytetään kuvaamaan yksinäistä, keskeisellä paikalla sijaitsevaa pahanlaatuista papillaarista proliferaatiota, joka koskee kystisesti laajentunutta ductusta. Histologisesti vaurio on hyvin rajattu, ja kyseessä oleva kanava on paksun kuitukapselin ympäröimä (kuva 2). Kanavan täyttävät hoikat fibrovaskulaariset varret, joissa ei ole myoepiteelisoluja. Epiteelin proliferaatiossa voidaan havaita erilaisia kuvioita, kuten kerrostuneita karasoluja, kylkiluun muotoisia ja kiinteitä järjestelyjä. Näille leesioille on tyypillistä matala tai keskitasoinen ydinaste, ja harvoin havaitaan korkea-asteista ydinatypiaa. Vaikka ne ovat morfologisesti hyvin rajattuja ja niitä on perinteisesti pidetty DCIS:n muunnoksena, immunohistokemiallisissa tutkimuksissa ei ole pystytty johdonmukaisesti osoittamaan myoepiteelisolukerroksen esiintymistä kapseloitujen papillaaristen karsinoomien periferiassa. Myoepiteelisolujen puuttuminen on saanut jotkut tutkijat ehdottamaan, että monet kapseloidut papillaariset karsinoomat eivät ole in situ -leesioita, vaan pikemminkin invasiivisia karsinoomia, joilla on rajattu nodulaarinen histologia. Toiset kirjoittajat ovat kuitenkin sitä mieltä, että kapseloituja papillaarikarsinoomia on parasta pitää in situ -karsinoomina huolimatta ympäröivien myoepiteelisolujen puuttumisesta, koska useimpien kapseloitujen papillaarikarsinoomien periferiasta löytyy ehjä tyvikalvo, kuten kollageenin tyyppi IV:n ilmentyminen osoittaa, ja koska nämä leesiot käyttäytyvät kliinisesti indolentisti.

Vähemmistöön kapseloituneista papillaarisista karsinoomista voi liittyä invasiivisen karsinooman komponentti (kapseloituneessa papillaarisessa karsinoomassa syntynyt invasiivinen karsinooma). Invasiiviselle komponentille on ominaista infiltroiva ulkonäkö, joka ulottuu leesion kuitukapselin ulkopuolelle, ja siihen liittyvä stroomareaktio (kuva 3). Invasiivisilla alueilla ei yleensä ole papillaarisia piirteitä, vaan niillä on pikemminkin invasiivisen duktaalisen karsinooman morfologia, jota ei ole muuten määritelty. Tapauksissa, joissa on kapseloitunut papillaarinen karsinooma ja siihen liittyvä invaasio, suositellaan tällä hetkellä, että vaiheistus määritetään ainoastaan invasiivisen komponentin koon perusteella ottamatta huomioon kasvaimen kapseloitunutta komponenttia, jotta estetään ylihoito. Tällaisissa olosuhteissa sekaannusten välttämiseksi ja asianmukaisen kliinisen hoidon varmistamiseksi voidaan lopullisen diagnoosin tekemisessä ilmoittaa mieluummin vain yksiselitteisen invasiivisen karsinoomapesäkkeen koko; esimerkiksi ”invasiivinen duktaalinen karsinooma, jota ei ole muuten määritelty (x cm), joka on syntynyt yhdessä kapseloidun papillaarisen karsinooman kanssa.”

Kapseloitunut papillaarinen karsinooma näyttäytyy mikroskooppisesti hyvin rajattuina, tiheäsoluisina, laajenevina epiteelisolukkeista koostuvina kyhmyinä (kuva 4). Neoplastiset solut ovat soikeita tai karanmuotoisia, niissä on matala- tai keskitasoista ydinaineatypiaa, ja ne näyttävät yksitoikkoisilta (kuva 5). Monissa tapauksissa esiintyy neuroendokriinisiä piirteitä, joille on ominaista argyrofilia ja immunoreaktiivisuus kromograniini A:lle. Liittyvä solunsisäinen ja solunulkoinen mukiini on myös yleinen löydös. Vaikka erillisiä papillaarisia rakenteita ei esiinny, taustalla on tyypillisesti havaittavissa fibrovaskulaarinen stroomaverkosto, mikä tukee leesion luokittelua papillaariseksi massiivisesta morfologisesta ulkonäöstä huolimatta. Mielenkiintoista on, että vaikka massiivisen papillaarisen karsinooman nodulaarisen ulkonäön ajateltiin alun perin johtuvan proliferoivista kasvainsoluista, jotka ovat mukana suurissa tai laajentuneissa kanavissa, immunohistokemialliset tutkimukset ovat osoittaneet, että joissakin tapauksissa myoepiteelisoluja ei esiinny kyhmyjen reuna-alueilla. Kuten kapseloidun papillaarisen karsinooman kohdalla, myoepiteelisolujen ilmeinen puuttuminen osasta kiinteitä papillaarisia karsinoomia on antanut aihetta olettaa, että kiinteät papillaariset karsinoomat saattavat olla invasiivisia kasvaimia, joilla on työntyvät rajat, eivätkä puhtaasti in situ intraduktaalisia leesioita. Kiinteisiin papillaarisiin karsinoomiin liittyy usein invasiivisia karsinooma-alueita.

Termi invasiivinen papillaarinen karsinooma on varattu infiltroiville rintakarsinoomille, joilla on yksinomaan papillaarinen morfologia, ja ne on erotettava muista aiemmin kuvatuista pahanlaatuisista papillaarisista vaurioista. Näin määriteltynä invasiiviset papillaariset karsinoomat ovat erittäin harvinaisia. Kapseloituneita ja kiinteitä papillaarisia karsinoomia ei tällä hetkellä luokitella invasiivisiksi papillaarisiksi karsinoomiksi, vaikka, kuten aiemmin todettiin, osa näistä kasvaimista voi olla matala-asteisia karsinoomia, joilla on ekspansiotyyppinen invaasio. Invasiivista papillaarista karsinoomaa ei pidä sekoittaa invasiiviseen mikropapillaariseen karsinoomaan, joka on kliinisesti ja patologisesti erillinen kokonaisuus. Toisin kuin invasiivisessa papillaarikarsinoomassa, invasiivisessa mikropapillaarikarsinoomassa ei ole morfologisesti todellisia fibrovaskulaarisia ytimiä, ja sille on ominaista, että neoplastiset solut ovat järjestäytyneet kiinteisiin pesäkkeisiin tai tubuluksiin, joita ympäröivät selkeät tilat (kuva 6). Invasiivisen papillaarisen karsinooman ja mikropapillaarisen karsinooman erottamisella toisistaan on merkittäviä kliinisiä vaikutuksia, koska jälkimmäistä pidetään aggressiivisena rintarauhaskarsinooman muotona, johon liittyy usein imusolmukesyöpää ja kainalon imusolmukemetastaaseja.