Viisitoistavuotias Jason nilkuttaa keskiyöllä A&E:hen mustan silmän, haljenneen huulen ja leukakivun kanssa, pahimmillaan alaleuan vasemman kulman ympärillä. Hän on varuillaan siitä, mitä hänelle on tapahtunut. Hän on haluton kertomaan koko nimeään tai sitä, että hänen vanhemmilleen soitettaisiin. Haistat savukkeiden hajun hänen vaatteissaan ja mietit, voisiko hän olla päihtynyt. Hän sanoo, että se puutuu, kun hän koskettaa leukaansa, mutta se oli todella kivulias, kun hän yritti syödä sipsejä odotushuoneessa.

Esiintyvyys

Lapsilla, joilla on kasvovammoja, murtuu harvoin luita; tämän on katsottu johtuvan kallon suuremmasta koosta suhteessa kasvoihin (joka antaa kasvojen luille jonkinlaisen suojan) sekä siitä, että lapset harrastavat vähemmän todennäköisesti toimintoja, jotka murskaavat kasvojen luita (tappelu/hyökkäys, moottoripyöräonnettomuudet tai onnettomuudet moottoripyörällä tai suurella nopeudella ajetuilla polkupyörillä, merkittävät kaatumiset). On myös ajateltu, että puhkeamattomien hampaiden aiheuttama vakaus, lisääntynyt luun elastisuus ja runsaampi kasvojen rasvoittuminen suojaavat. Kaikki nämä tekijät pitävät enemmän paikkansa nuoremmilla lapsilla ja vähenevät iän myötä, joten ei ole yllättävää, että kasvomurtumat ovat todennäköisempiä vanhemmilla lapsilla ja nuorilla.

Murtumia syntyy noin 1-15 prosentissa lasten kasvovammoista. Kun murtuma syntyy, yleisin murtunut luu on alaleuka.

Suuressa yhdysvaltalaisessa kohortissa, johon kuului lähes 9000 alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta, joilla oli alaleuan murtuma, keski-ikä oli 14 vuotta, ja kolme neljäsosaa murtumista tapahtui 13-18-vuotiailla nuorilla. Kuten monet muutkin vammat, alaleukamurtumat olivat huomattavasti yleisempiä miehillä. Alaleukamurtumat ovat kuitenkin harvinaisia. Tämä kohortti edusti vain 0,03 prosenttia kaikista alle 18-vuotiaiden päivystyskäynneistä.

Vammamekanismi

Alaleuan murtumista noin kolmannes alle 12-vuotiaiden murtumista Amerikassa johtuu putoamisista (hieman vinoutuneesti tyttöjen vuoksi, jotka todennäköisemmin saavat vammoja nuorempina) ja 16 prosenttia tieliikenneonnettomuuksista. 13-18-vuotiailla yleisin syy oli pahoinpitely (39,9 %), ja nämä potilaat olivat todennäköisemmin miehiä. Muita yleisiä syitä olivat polkupyöräonnettomuudet ja urheilu. Pienemmässä 64 tapauksen kohortissa yli puolet tapauksista johtui tieliikenneonnettomuuksista, ja viidenneksessä tapauksista syynä olivat kaatumiset, mikä ehkä kuvastaa niiden potilaiden nuorempaa jakaumaa (1,7 kuukaudesta 14 vuoteen).

Murtumatyypit

Mekanismi ennustaa jonkin verran vammaa. Nuoremmat lapset saavat todennäköisemmin kondylaarisen murtuman, joka syntyy, kun leuan alapuolelta tuleva suora isku säteilee kondyyleihin, esimerkiksi leuan päälle kaatuessa. Suora isku leuan keskiosaan, kuten epilepsiassa tai pyörtymisessä, kun putoaa eikä yritä saada itseään kiinni, voi johtaa molempien mandibulaaristen kondyylien ja keskeisen symphyysin ”guardman-murtumaan”.

Nuorilla sen sijaan vammojen kirjo on paljon laajempi, ja yleisimmin vammat kohdistuvat kulmaan (17,6 %), jonka jälkeen tulevat kondyylit ja ramus. Tämä saattaa heijastaa pahoinpitelyjen ja ajoneuvo-onnettomuuksien aiheuttamia erilaisia törmäyskulmia. Noin puolet nuorilla esiintyvistä alaleuan kulmamurtumista johtuu pahoinpitelystä, mikä on sopusoinnussa sen kanssa, että todennäköinen laskeutumispaikka on ”koukku leukaan.”

Esittely

Alaleuan murtuman oireisiin ja merkkeihin kuuluvat kipu, epämukavuus, hammasvaurio ja kasvojen repeämät erityisesti korvan ympärillä ja korvakäytävässä.

Pareestesiaa voi esiintyä tyypillisimmin mentaalihermon (aivohermo V:n mandibulaarisen haaran – kolmoishermon – haara) häiriöstä, joka purkautuu mentaalihaarakkeen kautta kohti leuan etupäätä. Näin ollen voimme odottaa parafesiaa, jos isku ja/tai murtuma on melko keskeisellä paikalla kohti mentaalista uloketta. Alueet, joita mentaalihermo syöttää ja jotka voivat menettää tuntoaistimuksen, ovat alapurenta, alahuuli ja leuan yläpuolella oleva iho.

Vammat ovat mahdollisia myös kielihermossa (joka syöttää sensorista innervaatiota kielen kahteen etukolmannekseen etupuolelle) tai pitkässä poskihermossa (joka syöttää sensorista innervaatiota suun poskikalvoille ja poskille).

Murtumat vs. sijoiltaanmenot

Alaleuan sijoiltaanmeno temporomandibulaarinivelessä on harvinaista pienillä lapsilla. Kun se kuitenkin tapahtuu, sen voi helposti tunnistaa täydellisestä kyvyttömyydestä sulkea suu – johon liittyy kuolaamista, syömättömyyttä ja puhevaikeuksia. Traumaattinen sijoiltaanmeno voi tapahtua tapauksissa, joissa trauma on kohdistunut alaspäin osittain avoinna olevaan suuhun. Yhdistetyt murtumat/siirtymät viittaavat yleensä vakavampaan traumaan.

Hyvin harvinaisissa tapauksissa TMJ:n sijoiltaanmeno voi tapahtua spontaanisti ilman traumaa. Ranskassa on kuvattu kaksi tällaista tapausta. Harvinaisuuden vuoksi kirjoittajat ehdottavat, että lasten alaleuan sijoiltaanmenon yhteydessä tulisi harkita sidekudossairautta, dystonisia liikehäiriöitä tai epilepsiaa.

Yhden yksinkertaisen sijoiltaanmenon, jossa ei ole murtumaa, tapauksessa alaleuka voidaan siirtää paikalleen kohdistamalla bimanuaalista suunsisäistä painallusta inferioriaalisesti ja sen jälkeen dorsaalisesti. Tämä ”perinteinen” tekniikka on niin menestyksekäs, että sitä on käytetty samalla tavalla jo yli 3000 vuoden ajan, ja se on yksi muinaisegyptiläisessä ”Edwin Smith” -papyruksessa kuvatuista tekniikoista. Egyptiläisillä ei kuitenkaan ollut monopolia leukanivelen pienentämisessä: 10 ml:n ruiskulla tai maltillisella leuanvedolla alaleukaa voidaan usein siirtää ilman rauhoittavia lääkkeitä vanhemmilla nuorilla.

Arviointi

Korkean iskuvamman jälkeen saapuvat potilaat vaativat tietysti ensisijaisesti primaaritutkimuksen ja elvytyksen tarpeen mukaan. Olettaen, että potilaamme on vakaa ja meidän on arvioitava vain alaleuka vammojen varalta, voimme edetä tavanomaisen tuki- ja liikuntaelimistön mallin mukaisesti: Katso, tunne, liiku, neurovaskulaarinen tila.

Katso

• Onko kasvoissa ilmeistä epäsymmetriaa?
• Verenvuoto ja turvotus voivat antaa viitteitä mahdollisista murtumakohdista
• Luuhun/leuan alle kohdistuvan iskun merkit voivat viitata kondyylin murtumaan (murtumiin)
• Vieraat kappaleet haavassa voivat muuttaa hoitoa

Tarkista suun sisäpuoli

• Hammasvammat on huomioitava ja pysyviin hampaisiin kohdistuvat vammat vaativat päivystävän hammaslääkärin
• Älä unohda, että suussa voi olla vierasesineitä
• Sisäiset-suussa olevat repeämät voivat tehdä tästä avoimen murtuman
• Jokainen hampaita kantavan alueen läpi kulkeva murtuma luokitellaan avoimeksi murtumaksi

Katso korvien sisäpuolelle

• Kondylaariset murtumat voivat aiheuttaa verenvuotoa tai mustelmia korvakäytävän etuseinämässä

Tunnustele

• Palpoi luut mahdollisten askeleiden varalta, pistemäistä arkuutta tai epävakautta – ihannetapauksessa palpaation tulisi olla sekä ulkoista että intraoraalista, jos lapsi sietää sen
• Alaleuan manuaalinen tutkiminen voi auttaa löytämään poikkeamia symmetriassa

Liikuta

• Potilasta olisi pyydettävä puraisemaan ja häneltä olisi kysyttävä kivusta sekä havainnoitava, onko hänellä havaittavissa (epämuodostumia). Pienen lapsen voi olla helpompi ymmärtää purra kielenpainajaa kuin tehdä purentaliike tyhjään. Lapsen lähtötason okkluusio ei välttämättä ole suora riippuen hampaiden kehitysvaiheesta, joten tarkista vanhemmilta, näyttävätkö he samalta kuin normaalisti
• Palpoi temporomandibulaarinen nivel leukojen liikkeiden aikana tunnustellaksesi kondyylien mahdollisia lateraalisia liikkeitä
• Trismusta voi esiintyä, mikä usein edustaa lihaskouristusta
• Potilaalla, joka voi purra kielenpuristinta hampaidensa väliin molemmin puolin suuta ja vastustaa sitä, että lääkäri yrittää vetää sitä ulos, ei todennäköisesti ole murtumaa – 12 lapsipotilaan otoksessa, tämä todettiin 100 %:n herkkyydeksi ja 88 %:n herkkyydeksi.9 % spesifinen murtumille (diagnosoitu CT:llä)

Neuro

• Luun, alahuulen puutuminen, alaleuka tai hampaat ovat todennäköisimpiä (mentaalihermo), myös kielen ja poskien puutuminen on mahdollista (kielihermo ja pitkä poskihermo)
• Kallohermojen täysi toimintakyky on arvioitava ja dokumentoitava niin pitkälle kuin se on mahdollista potilaan ikään ja kognitioon nähden

Muut huomioon otettavat seikat

Oliko kaulaan kohdistunut trauma?

Varmista, että olet sulkenut pois hengitysteiden vaarantumisen suoran trauman, hematooman tai vierasesineen muodossa sekä c-selkärangan vammat, joita esiintyy samanaikaisesti noin 4 %:lla lapsista, joilla on alaleukamurtuma. Merkittävästi vaurioitunut alaleuka voi vaikuttaa leuanvetojen tehokkuuteen elvytyksen aikana.

Oliko päävamma?

Kallovammoja on kuvattu jopa 8,5 %:lla lapsista, joilla on alaleukamurtuma. Imaharan ym. vuonna 2008 tekemässä tutkimuksessa todettiin kallonpohjan murtumia yli neljänneksellä lapsista, joilla oli alaleuan vammoja. Sisällytä arviointiin seulonta mahdollisten päävamman huolestuttavien piirteiden varalta ja tutki, jos punaisia lippuja esiintyy.

Onko kadonneita hampaita, joita ei ole selvitetty?

Harkitse rintakehän röntgenkuvausta, jos on viitteitä siitä, että kadonneita hampaita on voitu aspiroida vaaratilanteen aikana.

Entä sekundaariset ja tertiääriset tutkimukset?

Wolfswinkle et al (2013) havaitsivat, että 75 %:lla potilaista, joilla on alaleuan murtuma, on jokin muu vamma, mukaan lukien 8 %:lla on toinen kasvomurtuma.

Tutkimukset

Jos kliininen epäily murtumasta on suuri, tarvitaan kuvantamista. Jos käytetään tavallista röntgenkuvaa, voidaan valita noin kuudesta filmistä koostuva ”alaleuan sarja” tai panoraamakuva (ortopantomogrammi tai Panorex). Molemmat tavallisten filmien vaihtoehdot edellyttävät potilaan yhteistyötä, joten ne eivät välttämättä sovellu tajuissaan oleville pienille lapsille. TT antaa tietysti rikkaampia yksityiskohtia, mutta vaatii enemmän säteilyä – sitä todennäköisesti tarvitaan, jos suunnitellaan avointa kirurgista toimenpidettä monimutkaisempien murtumien kohdalla.

Hoito

Potilaan ensihoidon tulisi olla traumaprotokollien mukainen. Olettaen, että potilas on muuten vakaa, potilaan päivystyshoidossa keskitytään diagnoosiin ja kivunhallintaan, minkä jälkeen hänet ohjataan erikoislääkärin leukakirurgiseen ryhmään. Avoimet murtumat vaativat laajakirjoisia antibiootteja

Konservatiivista hoitoa käytetään yleisimmin pediatriassa. Kondylaariset murtumat (joita esiintyy useammin nuoremmilla ja naispuolisilla potilailla), joilla ei ole merkittäviä virheasentoja, paranevat yleensä hyvin konservatiivisella hoidolla. Joskus voidaan käyttää ei-kirurgista stabilointia alueen ympärillä.

Jatkossa lapsi saattaa tarvita pediatrisen hoitohenkilökunnan apua kivunhoidon, nesteytyksen ja ravitsemuksen tukemiseksi, sillä leukavamma voi aiheuttaa kipua ja pelkoa suun kautta tapahtuvaan syömiseen liittyen. Tyypillisesti tarvitaan pehmeää ruokavaliota sekä suuvettä infektioriskien vähentämiseksi suun sisäisten haavojen tai kirurgisten viiltojen yhteydessä.

Toiminnalliseen kuntoutukseen kuuluu liikelaajuusharjoitteita suurilla tikkareilla tai lapsen haastaminen sovittamaan suuhunsa useampia pinottuja kielenpainajia. Tämä leuan fysioterapia auttaa vähentämään ankyloosia ja TMJ-häiriöitä. Tämä on erityisen tärkeää pitkäaikaisen immobilisaation jälkeen tai nuoremmilla lapsilla, jotka saattavat olla haluttomampia liikkumaan normaalisti vammansa jälkeen.

Vähäinen määrä murtumia tarvitsee muodollisempaa kirurgista kiinnitystä. Hammaslääketieteellisestä vaiheesta riippuen kiinnitykseen voidaan käyttää vakaita hampaita (hammaslääketieteellinen kiinnitys). Lastat voidaan pitää luussa kiinni ikenien läpi kulkevilla circum-mandibulaarisilla langoilla. Jotkin murtumat edellyttävät muodollista maxillomandibulaarista kiinnitystä, jossa alaleuka stabiloidaan kiinnittämällä se yläleukaan – puhekielessä puhutaan ”leuan kiinnittämisestä”. Tällä on merkittäviä vaikutuksia ravitsemukseen, sillä potilas tarvitsee täysin nestemäistä ruokavaliota, kun langat ovat paikoillaan.

Tällöin tarvitaan avointa repositiota ja sisäistä fiksaatiota, vaikkakin suuri repositio on harvinaista lapsipotilailla, joiden luun kimmoisuuden vuoksi heillä on suurempi todennäköisyys saada greenstick-murtumia. Jonkinlainen stabilointi, ulkoinen tai sisäinen, on todennäköisemmin tarpeen, kun kyseessä on useita murtumia, sillä leukaa käytetään jatkuvasti, joten sen toiminta riippuu vakaudesta.

Mahdolliset komplikaatiot

• Osteomyeliitti, erityisesti avoimissa murtumissa
• Pitkäkestoinen parestesia on mahdollista – jos tämä vaikuttaa huuliin, ikeniin tai kieleen, se voi vaikuttaa puheeseen tai syömiseen
• Malliklusiivi – sekä vammasta että rajoittuneesta kasvusta paranemisalueella. Yleisempi yksipuolisissa murtumissa. Vaatii ortodonttista arviointia.
• Tempo-mandibulaarisen nivelen toimintahäiriö, mukaan lukien sekä luinen ankyloosi että toiminnalliset vaikeudet

Ei saa unohtaa palasia…

• Onko kyseessä avoin murtuma? (Oletko tarkastanut kokonaan suun sisäpuolelta?)
• Onko hammasvammoja?
• Onko hampaiden virheasentoja?
• Oletko tyytyväinen mekanismiin? Vai liittyykö siihen turvatoimia koskevia huolenaiheita?

Valitut viitteet

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: A 20-Year Experience. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: A Survey of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR ja Bell MB. Vastuullinen ja harkittu kuvantaminen kasvomurtumien diagnostiikassa ja hoidossa. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilateral dislocation of the temporomandibular joint in children. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Temporomandibulaarinivelen sijoiltaanmenon reduktio: ikivanha tekniikka, joka on kestänyt aikaa. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Management of pediatric mandibulum fractures. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb