Afinando el enfoque del trastorno de juego
La definición del trastorno de juego es un primer paso importante en el desarrollo de una respuesta de salud pública a un nuevo problema. Gary Humphreys informa.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
El doctor Susumu Higuchi no duda de los riesgos para la salud mental que suponen los juegos en línea.
Dirige el Centro Médico y de Adicciones de Kurihama, en la prefectura de Kanagawa (Japón), que puso en marcha el primer programa del país para la adicción a Internet en 2011. Ahora hay 84 en todo el país. Higuchi ha visto crecer constantemente el número de pacientes adictos a los juegos en línea.
«De los 269 pacientes que vemos ahora por adicción a internet, 241 tienen el trastorno del juego como adicción principal», dice. «Los pacientes que atiende Higuchi presentan toda una serie de síntomas, pero en general son incapaces de limitar el tiempo que dedican al juego y siguen jugando a pesar de las consecuencias negativas, como el abandono de los estudios (casi tres cuartas partes de los pacientes son estudiantes) o la pérdida del trabajo.
En Japón no se ha realizado ningún estudio nacional sobre el trastorno de juego. Sin embargo, una encuesta nacional reciente de la categoría más amplia de «adicción a Internet» informó que aproximadamente 1,82 millones de hombres de 20 años o más, vivían con una adicción a Internet en 2018, casi tres veces el número reportado en 2013. La misma encuesta informó de 1,3 millones de mujeres adultas que viven con adicción a Internet, frente a 0,5 millones en 2013.
Higuchi fue coautor de una reciente revisión de la literatura – Estudios epidemiológicos transversales y longitudinales del trastorno de juego en Internet – que encontró una prevalencia del trastorno de juego en Internet en las muestras revisadas que van desde el 0.La revisión bibliográfica reveló que la región geográfica apenas influye en la prevalencia», afirma Vladimir Poznyak, experto en consumo de sustancias y conductas adictivas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que señala que varios estudios muestran una prevalencia del trastorno por juego en Internet de entre el 1% y el 10% en Europa y Norteamérica.
«Debido a las diferencias en la calidad y comparabilidad de las encuestas, el tamaño exacto y la naturaleza de ese problema aún no se ha definido», dice, «pero está claro que hay un problema».
En Suiza, un informe encargado por la Oficina Federal de Salud Pública publicado en 2018 encontró que alrededor del 1% de la población (aproximadamente 70 000 personas) son usuarios «problemáticos» de Internet.
Una de las expertas consultadas para ese informe -la doctora Sophia Achab- dirige un programa de adicción conductual en el Hospital Universitario de Ginebra, donde, desde 2007, trata a pacientes por trastornos de uso de internet, que van desde la adicción al juego en línea hasta la pornografía en internet.
Al igual que Higuchi, Achab ha visto un aumento constante de pacientes con trastornos de juego en línea, así como una proporción cada vez mayor de pacientes más jóvenes y de sexo masculino. «En la actualidad, 43 de nuestros 110 pacientes con adicción a Internet son principalmente adictos a los juegos, 40 de ellos chicos y hombres jóvenes, y sólo tres chicas», dice.
Entre las personas que han dejado una impresión más profunda en Achab, estaba un hombre de 22 años que fue traído por su madre. «Había abandonado la escuela dos años antes y se negaba a salir de su habitación, donde jugaba 18 horas al día. Sufría coágulos de sangre en las piernas debido a la inactividad física», dice.
Tratar a este tipo de pacientes es un gran reto, en parte debido a la ubicuidad de Internet. «En cierto modo, la adicción a los juegos es más difícil de tratar que la adicción al alcohol o a las drogas, porque Internet está en todas partes», dice Higuchi.
Otro reto es el modo en que se diseñan los propios juegos.
La naturaleza del juego que se juega es uno de los tres factores que Achab tiene en cuenta en su evaluación de la exposición del paciente al riesgo de adicción, siendo los otros factores individuales, como la autoestima, y ambientales, como el entorno familiar, escolar o laboral.
Para Achab, la presencia de sistemas de recompensa (a menudo a través de «cajas de botín» virtuales) que ofrecen objetos virtuales como armas y armaduras o recompensas «reales», como suscripciones de streaming de vídeo, son señales de alarma. «Las recompensas llevan a los jugadores a acumular horas en busca de ganancias virtuales o reales», explica.
Para Higuchi, los juegos multijugador en línea también son motivo de preocupación. «Este tipo de juegos ofrecen la oportunidad de jugar y competir con otros, lo que sería convincente para la mayoría de las personas, pero sobre todo para aquellas a las que de otro modo les resultaría difícil socializar», afirma.
Higuchi también señala los juegos que animan a los jugadores a competir en torneos y concursos para conseguir premios en metálico. «Muchos de mis pacientes hablan de ganarse la vida con el juego», dice. «Esta creencia alimenta la patología más amplia».
Los enfoques para tratar a quienes padecen el trastorno del juego en línea tienden a centrarse en conseguir que el paciente reconozca su adicción y en reconectarlo con la realidad. Higuchi utiliza una mezcla de terapia cognitivo-conductual, desarrollo de habilidades sociales y programas de tratamiento que hacen hincapié en la actividad física. Achab utiliza la psicoterapia para reconectar a los pacientes con ellos mismos, con sus objetivos vitales y con su entorno social.
Hasta la fecha, la tarea de los clínicos se ha visto dificultada por la falta de consenso en cuanto a la naturaleza del trastorno que están tratando. «La falta de claridad en torno a la definición del trastorno de juego no sólo dificulta el desarrollo de un tratamiento adecuado y de una política de salud pública, sino que también obstaculiza el seguimiento y la vigilancia eficaces», afirma Higuchi.
Fue en parte para abordar esta cuestión que la OMS inició un proceso de consulta de cuatro años para explorar las implicaciones del juego en la salud pública y establecer unos límites claros para el «trastorno de juego». La clasificación derivada de esa consulta se publicó en la 11ª edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-11), la norma de clasificación diagnóstica utilizada por los profesionales de la salud, desde administradores de hospitales hasta médicos e investigadores.
Según la CIE-11, el diagnóstico de trastorno de juego es apropiado para una persona que, durante un período de al menos 12 meses, carece de control sobre sus hábitos de juego, prioriza el juego sobre otros intereses y actividades, y continúa jugando a pesar de sus consecuencias negativas.
La decisión de establecer una nueva categoría diagnóstica e incluirla en la CIE-11 ha sido bien recibida por psicólogos y psiquiatras de todo el mundo, incluidos los miembros del Real Colegio de Psiquiatras del Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y la División 50 de la Asociación Americana de Psicología (APA), la división centrada en la psicología de las adicciones.
Sin embargo, no todos están contentos. Las asociaciones de la industria del juego y algunos profesionales de la salud mental y académicos han argumentado que, dado el estado actual de los conocimientos sobre el impacto del juego en las personas, la inclusión es prematura, y es probable que conduzca a un sobrediagnóstico, al tiempo que alimenta el pánico moral sobre el juego en línea y la estigmatización de los jugadores.
Los críticos que esgrimen estos argumentos citan la decisión de la APA de introducir el «trastorno por juego en Internet» como una «condición para estudio adicional», en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de 2013, una designación que significa que se requiere más investigación antes de que pueda ser aceptada como una categoría diagnóstica válida.
Pozynak, de la OMS, señala que la inclusión del trastorno por juego en la CIE-11 se basó en las conclusiones de expertos de más de 20 países, así como en la evidencia de la creciente demanda de tratamiento relacionada con el juego en Internet.
En cuanto a la preocupación por el sobrediagnóstico y la estigmatización, Poznyak se muestra escéptico. «La inclusión del trastorno de juego en la CIE-11 facilitará el diagnóstico y el tratamiento apropiados, así como el seguimiento, la vigilancia y la investigación necesarios para obtener una imagen más clara de la prevalencia y el impacto de la condición», dice, y añade que la OMS está trabajando actualmente con sus socios en el desarrollo de una entrevista de detección y diagnóstico basada en la evidencia para apoyar a los médicos.
Según el doctor Charles O’Brien, profesor de psiquiatría de la Universidad de Pensilvania, y presidente del comité de la APA que decidió incluir el trastorno por juego en Internet en el DSM-5 bajo la rúbrica «condición para un estudio más profundo», la clasificación está actualmente en revisión.
«Ha habido muchos avances desde 2013, y tenemos la opción de cambiar la clasificación del trastorno si lo consideramos apropiado», dice O’Brien.
Higuchi celebra cualquier avance hacia un diagnóstico más claro, y un mayor reconocimiento del trastorno. «La clasificación de la CIE-11 ayudará a ello», afirma. También celebra la decisión de la OMS de publicar directrices sobre la actividad física de los niños menores de 5 años, que recomiendan, entre otras cosas, que los niños en su primer año de vida no pasen nada de tiempo frente a la pantalla y muy poco en el segundo, mientras que los de 2 a 4 años, no deberían pasar más de una hora al día frente a una pantalla.
«Es hora de poner límites», dice Higuchi.