Definition/beskrivelse

Trochanteric bursitis er en betændelse i slimsækken i trochanter. At det er en bursitis, implicerer at den har en inflammatorisk komponent, men vi skal tage højde for, at 3 af de 4 elementer i en inflammation ved navn rubor, calor og tumor ikke er til stede. Det eneste kardinale tegn på inflammation, der er til stede, er smerte. Trochanterisk bursitis er et element af et større begreb, hoftebursitis, der omslutter 4 forskellige typer

1. Trochanterisk bursitis
2. Iliopsoas bursitis
3. Ischial bursitis

Det bruges ofte som et generelt begreb til at beskrive smerter omkring den store trochanteriske region i hoften. Trochanterisk bursitis forveksles ofte med Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS), men er i virkeligheden en komponent af GTPS, der også omfatter andre tilstande, der forårsager lateralsidede hoftesmerter.

Klinisk relevant anatomi

En bursa er en dobbelt – membransæk fyldt med væske, der er placeret nær et led. Den danner en slags pude mellem for at minimere friktionen mellem grænsefladen mellem blødt væv og knogle og fungerer som støddæmper under bevægelse af muskler og led. For skademekanismen eller den patologiske proces ved bursitis: se siden Bursitis

I tilfælde af trochanterisk bursitis er to bursaer almindeligvis involveret:

1. Subgluteus Medius bursa – ligger over den store trochanter og under indsættelsen af gluteus medius.
2. Subgluteus Maximus bursa – placeret mellem trochanter major og indsættelsen af gluteus medius og gluteus maximus-musklerne.

Epidemiologi /Etiologi

Inflammation i slimsækken er en langsom proces, der skrider frem over tid. Denne bursitis opstår oftest på grund af friktion, overbelastning, direkte traumer eller for stort tryk.

Der findes to typer bursitis

1. Akut bursitis opstår på grund af traumer eller en massiv overbelastning. Efter et par dage kan man bemærke symptomer som smerter, hævelse og en varm fornemmelse, når man rører ved det berørte område. Det vil også være meget smertefuldt at bevæge leddet.
2. Kronisk bursitis, som skyldes overbelastning, for stort pres på strukturerne eller ekstreme bevægelser. Forkert muskelbelastning kan også være en årsag til kronisk bursitis. Det vigtigste symptom – som altid er til stede – er smerter.

Der er mange prædisponerende faktorer, der kan forårsage bursit trochantericus:

• Køn: Kvinder er hyppigere ramt end mænd.
• Overvægt/fedme
• Traume: f.eks. skade på den store trochanter: Dette kan dementere slimsækken.
• Overbelastning af musklerne omkring slimsækken eller leddet under slimsækken.
• Forkert stilling: Dette kan medføre en stigning i trykket.
• For stort tryk på slimsækken (forårsaget af friktion af det iliotibiale bånd)
• Dysfunktion af indsættelsen af musklen gluteus medius.
• Slidgigt i hoften
• Lumbale spondyloser
• Overdreven eller hurtigt øget kilometertal
• Gentagne belastninger: f.eks. hyppig træning med for meget vægt eller træning i en dårlig stilling
• Dårligt dæmpede sko: resulterer i øget pres på musklerne, led og slimsæk
• Overdreven pronation/ ekstreme bevægelser
• Benlængdeforskelle
• ITBS (Iliotibial Band Syndrome)
• Bakterieinfektion
• Andre inflammatoriske sygdomme
• Hofteproteser

Karakteristika/klinisk præsentation

Følgende karakteristika kan forekomme

• Kronisk smerte og/eller ømhed i hoften i den laterale side af hoften, der kan stråle ned i låret
• Et knæk, der føles i den laterale side af hoften
• Det er en smertefuld aktivitet at gå op ad trapper
• Patienten er ude af stand til at ligge ned på den berørte side
• Udvikling af smerte-relateret søvnforstyrrelse
• Lændesmerter (Trochanteric Bursitis kan præsentere sig som lumbago)

Diagnostiske procedurer

Diagnosticering af laterale hoftesmerter er meget kompleks, da de kliniske præsentationer er variable og undertiden ikke entydige. For at være sikker på at diagnosticere den rigtige affektion skal undersøgelsen følge en trinvis fremgangsmåde, herunder en grundig anamnese, inspektion, palpation, bevægeudslag, stabilitet og styrke i alle planer.

En vigtig diagnostisk test for laterale hoftesmerter, især for bursitis trochanterica, er uden tvivl palpation. Man skal palpere i og omkring den store trochanter. Dette er den mest provokerende kliniske test af fysioterapeuter.

Som en yderligere test kan man også udføre Ober’s_Test. Den blev oprindeligt udtænkt til abduktormuskelkontraktur, men man fandt ud af, at smertereproduktion eller nedsat bevægelsesomfang var signifikant for at diagnosticere trochanterbursit.

Hvis der stadig er tvivl om diagnosen er det gunstigt at lave en MRT, som vil give mere specifikke oplysninger.

Fysisk undersøgelse

Fysisk undersøgelse udføres på baggrund af anamnesen om tidligere skader, og den bruges til at bekræfte kilden til smerterne og fastslå eventuelle begrænsninger eller mangler, som patienten måtte have. Den vurderer også den underliggende lidelse eller anatomiske funktionsnedsættelse, der kan forårsage bursitis. Den fysiske undersøgelse skal have en trinvis fremgangsmåde, som Observation, Palpation, Range of motion, Muskelstyrke, Gangvurdering og udførelse af specielle tests.

Den første del er observationen. Det vigtigste aspekt af observationen er patientens kropsholdning i siddende og oprejst stilling. Patienten med en irriteret hofte vil have en tendens til at stå med leddet let bøjet. I siddende stilling: slækker man sig og læner sig til den uinvolverede slide, kan hoften søge en lidt mindre bøjet stilling. Observationen er også fokuseret på asymmetrien, den grove atrofi, rygsøjlen eller bækkenets skævhed.

Bursesmerter kan påvises ved palpation. Vi udfører palpation for at vurdere kilder til hoftesmerter. Palpationen starter med ledømhed på det proximale og distale område af hoften. Også hver del af kroppen, der er forbundet med denne skade, skal vurderes, f.eks.: knogle, muskel, ligamenter osv. Det er vigtigt at undersøge lænderygsøjlen, sacroiliacaleddene, ischium, iliac crest, den laterale side af den store trochanterbursa, muskelbælterne og skamfysen. De kan afgøre en potentiel kilde til symptomer eller smerter i hoften.

Bevægelsesomfanget bør kontrolleres på den aktuelle skadede hofte samt på den kontralaterale hofte. Aktiv hoftefleksion, intern og ekstern rotation, abduktion og adduktion vil reproducere smerter i det skadede område. Bevægelsesomfanget kan identificeres ved hjælp af flere test: Faber-test, Trendelenburg-test, Ober’s test, Thomas-test og en test, hvor den tvungne fleksion kombineret med intern rotation kan være nyttig til at diagnosticere årsagen til laterale hoftesmerter.

Muskelstyrken skal testes for alle de større muskelgrupper, der virker på hofteleddet, hvilket kan vurderes med modstandskontraktion. Svaghed i abduktorerne i hoften er et almindeligt fund, og testning af abduktorerne kan fremkalde laterale hoftesmerter under undersøgelsen.

Ved vurderingen af gangen bør man kigge efter en eventuel lemlængdeafvigelse, svaghed og hælslag, som bidrager til gluteus maximus’ funktion.

Differentialdiagnose

Der er mange tilstande, som kan præsentere sig som laterale hoftesmerter hos en patient. Derfor er det afgørende at udelukke andre mulige årsager for præcist at nå frem til en diagnose af bursitis trochanterica.

Falmindelige tilstande, der kan forårsage laterale hoftesmerter, er:

• Iliotibial Band Syndrome
• Snapping Hip Syndrome
• Gluteus Medius Tendon Dysfunction and Tears
• Meralgia Paresthetica
• Refereret smerte

Outcome Measures

– VAS-skala for smerte
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harris Hip score
– 6 Minute Walk Test
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Medicinsk behandling

Der er forskellige tilgange i behandlingen af bursitis trochanterica, afhængigt af, om slimsækken har en infektion eller ej, og om det er nødvendigt at behandle læsionen med eller uden kirurgi.

Aseptisk trochanterbursit

• I de fleste tilfælde behandles trochanterbursit uden kirurgi. Hvis smerten skyldes overbelastning, anbefales det at reducere aktiviteterne eller ændre den kropsmekanik, hvorunder disse specifikke aktiviteter udføres.
• Desuden vil et træningsprogram med udstrækning og styrkelse sammen med en fysioterapeut hjælpe med at bringe fuld bevægelighed i hoften tilbage, nogle gange i kombination med antiinflammatorisk medicin eller varme- og isanvendelse for at dæmpe betændelsen.
• Hvis ovenstående behandling ikke formår at reducere symptomerne, kan det være nødvendigt med en injektion af kortison i den hævede slimsæk. Denne antiinflammatoriske injektion vil reducere symptomerne i flere måneder, men den vil ikke helbrede selve problemet.

Septisk trochanterbursit

• Infektiøs trochanterbursit forekommer, men kun i undtagelsestilfælde.
• Yderligere undersøgelse af bursavæsken i laboratoriet er nødvendig for at vurdere, hvilken bakterie der har forårsaget infektionen. Når dette er kendt, kan der ordineres en (intravenøs) antibiotikabehandling.

Kirurgisk behandling

Kun når den ikke-kirurgiske behandling slår fejl, og når smerterne stadig er uudholdelige, anbefales det at overveje en operation. Formålet med operationen er at fjerne den fortykkede slimsæk og de knoglesporer, der er opstået på den store trochanter. Også den store sene i gluteus maximus behandles. Nogle læger foretrækker at fjerne en del af senen, der gnider mod den store trochanter, mens andre foretrækker at forlænge senen kirurgisk.

Fysisk terapibehandling

Der er flere behandlinger, der kan bruges til at reducere smerter og hævelse på en patient med trochanterbursit. Der er ikke mange beviser, der detaljeret beskriver fordelene ved fysioterapi eller de anvendte modaliteter, men det er en almindelig intervention, når smerter er en dominerende faktor. Når smerter er den vigtigste klage, er det vigtigt at vurdere eventuelle underliggende lidelser for at kunne behandle klienten mere effektivt. Fysioterapi kan forbedre fleksibiliteten, muskelstyrken og ledmekanikken. Når disse aspekter forbedres, vil smerterne aftage. For at helbrede trochanterisk bursitis er det nødvendigt at gå videre til infiltration af bursa med antiphlogistisk medicin (kortikosteroid-injektioner). I tilfælde af vedvarende bursitis skal operation også overvejes. Andre fysioterapeutiske interventioner er anvendelse af ultralyd, fugtig varme og undervisning af patienten i aktivitetsmodifikation og korrektion af eventuelle træningsfejl.

Smerterne ved denne skade kan reduceres i forskellige faser: Den første fase er at håndtere smerten og inflammationen. Da smerte er hovedårsagen til behandling af bursitis trochanterica, kan vi bruge to almindelige behandlinger til at mindske smerten: brug af is og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID). Slimsæksbetændelse kan behandles med isterapi og teknikker eller øvelser, der reducerer betændelsesstrukturerne. Der er også andre behandlinger, som en fysioterapeut kan anvende, f.eks. elektroterapi, akupunktur, tape-teknikker, massage af blødt væv og midlertidig brug af et mobilitetshjælpemiddel til aflastning af den berørte side.

Den anden fase er at styrke patientens styrke og at genoprette den normale ROM. Fysioterapeuten vil også forbedre muskellængden og hvilespændingen, proprioceptionen, balancen og gangen gennem et superviseret og grundigt træningsrehabiliteringsprogram.

Den næste fase af rehabiliteringen er genoprettelse af alle funktioner. Mange patienter udvikler trochanterisk bursitis på grund af deres almindelige daglige aktiviteter som løb, gang osv. Fysioterapeutens mål er at tilbyde et specialiseret program til patienten for at forbedre bevægelsen og reducere smerten, så patienten kan udføre sine daglige aktiviteter med færre vanskeligheder.

Den sidste fase er at forebygge et tilbagefald. Det kan være så simpelt som at træne kernemusklerne eller at fremstille fodortoser for at afhjælpe eventuelle biomekaniske fejl i de nedre lemmer. Terapeuten vil undersøge din hoftestabilitet og -funktion ved at tage fat på eventuelle mangler i kernestyrken og balancen. Desuden vil han også lære patienten nogle selvforvaltningsteknikker. Det endelige mål er at se patienten vende sikkert tilbage til sine tidligere sports- eller fritidsaktiviteter.

1. 1,0 1,1 1,1 Snider RK. Essentials of musculoskeletal care. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997.
2. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluering og behandling af hoftesmerter: en algoritmisk tilgang (Anvendt evidens: nye forskningsresultater, der ændrer den kliniske praksis). Journal of family practice. 2003 Aug 1;52(8):607-18.
3. 3.0 3.1 Grumet RC, Frank RM, Slabaugh MA, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Laterale hoftesmerter hos en atletisk population: differentialdiagnose og behandlingsmuligheder. Sports Health. 2010 May;2(3):191-6.
4. Byrd JT. Evaluering af hoften: anamnese og fysisk undersøgelse. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2007 Nov;2(4):231.
5. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle TC, Meikle GR, Macintosh JE, Mercer SR. Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Jun;38(6):313-28.
6. 6.0 6.1 Enseki K, Harris-Hayes M, White DM, Cibulka MT, Woehrle J, Fagerson TL, Clohisy JC. Nonarthritic Hip Joint Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classifiation of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Jun;44(6):A1-32.
7. Lustenberger DP, Ng VY, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Effektivitet af behandling af bursitis trochanterica: en systematisk gennemgang. Clinical journal of sport medicine: Official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2011 Sep;21(5):447.
8. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin. 2009 Sep;37(9):1806-13.
9. 9.0 9.1 Firestein, G.S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012
10. 10.0 10.1 Klippel, John H., et al., eds. Primer on the Rheumatic Diseases (grundbog om reumatiske sygdomme). New York: Springer and Arthritis Foundation, 2008
11. Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, Khanuja HS, Hungerford MW. Trochanteric bursitis efter total hofteartroplastik: forekomst og evaluering af respons på behandling. The Journal of arthroplasty. 2010 Feb 1;25(2):208-12.
12. 12.0 12.1 Alvarez-Nemegyei, J., & Canoso, J. J. (2004). Evidensbaseret blødt vævsreumatologi. JCR: Journal of Clinical Rheumatology, 10(3), 123-124.
13. 13.0 13.1 13.1 13.2 13.3 Reid, D. (2016). Håndtering af smertesyndromet ved større trochantere: En systematisk litteraturgennemgang. Journal of Orthopaedics, 13(1), 15-28