Skærpet fokus på spilforstyrrelser
Definitionen af spilforstyrrelser er et vigtigt første skridt i udviklingen af en folkesundhedsmæssig reaktion på et nyt problem. Gary Humphreys rapporterer.
Bulletin of the World Health Organization 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
Dr. Susumu Higuchi er ikke i tvivl om de mentale sundhedsrisici, som onlinespil udgør.
Han leder Kurihama Medical and Addiction Centre i Kanagawa Prefecture, Japan, som startede landets første program for internetafhængighed i 2011. Der er nu 84 i hele landet. Higuchi har set antallet af patienter, der er afhængige af onlinespil, vokse støt.
“Ud af de 269 patienter, vi nu ser for internetafhængighed, har 241 en spilforstyrrelse som deres primære afhængighed”, siger han. “Af dem er 215 mænd.”
De patienter, som Higuchi ser, udviser en række symptomer, men er generelt ude af stand til at begrænse den tid, de bruger på at spille, og fortsætter med at spille på trods af negative konsekvenser som f.eks. at droppe ud af skolen (næsten tre fjerdedele af patienterne er studerende) eller miste et job.
Der er ikke blevet foretaget nogen national undersøgelse af spilforstyrrelser i Japan. En nylig national undersøgelse af den bredere kategori “internetafhængighed” rapporterede imidlertid, at ca. 1,82 millioner mænd på 20 år og derover levede med en internetafhængighed i 2018, hvilket er næsten tre gange så mange som det antal, der blev rapporteret i 2013. Den samme undersøgelse rapporterede 1,3 millioner voksne kvinder, der levede med internetafhængighed, en stigning fra 0,5 millioner i 2013.
Higuchi var medforfatter til en nylig litteraturgennemgang – Cross-sectional and longitudinal epidemiological studies of internet gaming disorder – der fandt en prævalens af internet gaming disorder i de undersøgte prøver, der varierede fra 0.7 % til 27,5 %.
“Litteraturgennemgangen viste, at den geografiske region ikke gjorde nogen større forskel for prævalensen”, siger Vladimir Poznyak, ekspert i stofbrug og vanedannende adfærd ved Verdenssundhedsorganisationen (WHO), som peger på flere undersøgelser, der viser en prævalens af internetspilsforstyrrelser på mellem 1 % og 10 % i Europa og Nordamerika.
“På grund af forskelle i undersøgelsernes kvalitet og sammenlignelighed er den nøjagtige størrelse og karakter af dette problem endnu ikke defineret”, siger han, “men det er klart, at der er et problem.”
I Schweiz viste en rapport bestilt af det føderale kontor for folkesundhed, der blev offentliggjort i 2018, at omkring 1 % af befolkningen (ca. 70 000 personer) er “problematiske” internetbrugere.
En af de eksperter, der blev hørt i forbindelse med denne rapport – Dr. Sophia Achab – leder et program for adfærdsafhængighed på Universitetshospitalet i Genève, hvor hun siden 2007 har behandlet patienter for internetbrugsforstyrrelser, der spænder fra afhængighed af onlinespil til internetpornografi.
Ligesom Higuchi har Achab set en støt stigning i antallet af patienter med onlinespilsforstyrrelser samt en stigende andel af yngre, mandlige patienter. “I dag er 43 af vores 110 patienter med internetafhængighed primært afhængige af spil, 40 af dem er drenge og unge mænd, og kun tre piger,” siger hun.
Blandt de mennesker, der har gjort størst indtryk på Achab, var en 22-årig mand, som blev bragt ind af sin mor. “Han var droppet ud af skolen to år tidligere og nægtede at forlade sit værelse, hvor han spillede i 18 timer om dagen. Han led af blodpropper i benene på grund af fysisk inaktivitet,” siger hun.
Behandlingen af sådanne patienter er ekstremt udfordrende, til dels på grund af internettets allestedsnærværelse. “På nogle måder er spilafhængighed sværere at behandle end afhængighed af alkohol eller stoffer, fordi internettet er overalt,” siger Higuchi.
En anden udfordring er den måde, som selve spillene er udformet på.
Arten af det spil, der spilles, er en af de tre faktorer, som Achab tager i betragtning i sin vurdering af patientens udsættelse for afhængighedsrisiko, mens de andre er individuelle faktorer, såsom selvværd, og miljømæssige faktorer, såsom hjemmet, skolen eller arbejdsmiljøet.
For Achab er tilstedeværelsen af belønningssystemer (ofte formidlet gennem virtuelle “loot boxes”), der tilbyder virtuelle genstande som f.eks. våben og rustninger eller “rigtige” belønninger som f.eks. abonnementer på videostreaming, røde flag. “Belønninger får spillerne til at bruge flere timer på at opnå virtuelle eller reelle gevinster”, forklarer hun.
For Higuchi er online-spil med flere spillere også et problem. “Sådanne spil giver mulighed for at spille og konkurrere med andre, hvilket ville være overbevisende for de fleste mennesker, men især for dem, der ellers ville have svært ved at socialisere,” siger han.
Higuchi peger også på spil, der opfordrer spillerne til at konkurrere i turneringer og konkurrencer om præmiepenge. “Mange af mine patienter taler om at leve af at spille spil,” siger han. “Denne tro føder ind i den bredere patologi.”
Tilgange til behandling af personer med online-spilforstyrrelse har tendens til at fokusere på at få patienten til at erkende deres afhængighed og genforbinde dem med virkeligheden. Higuchi bruger en blanding af kognitiv adfærdsterapi, udvikling af sociale færdigheder og behandlingsprogrammer, der lægger vægt på fysisk aktivitet. Achab bruger psykoterapi til at genforbinde patienterne med sig selv, deres livsmål og deres sociale miljø.
Hidtil er klinikernes opgave blevet vanskeliggjort af den manglende konsensus om arten af den tilstand, de behandler. “Den manglende klarhed omkring definitionen af spilforstyrrelse gør det ikke blot sværere at udvikle en passende behandling og folkesundhedspolitik, den står også i vejen for effektiv overvågning og kontrol,” siger Higuchi.
Det var til dels for at løse dette problem, at WHO indledte en fireårig høringsproces for at undersøge de folkesundhedsmæssige konsekvenser af spil og fastlægge klare grænser for “spilforstyrrelse”. Den klassifikation, der blev udarbejdet på baggrund af denne høring, blev offentliggjort i den 11. udgave af den internationale statistiske klassifikation af sygdomme og relaterede sundhedsproblemer (ICD-11), som er den diagnostiske klassifikationsstandard, der anvendes af sundhedspersonale lige fra hospitalsadministratorer til klinikere og forskere.
Ifølge ICD-11 er en diagnose af spilforstyrrelse passende for en person, der i en periode på mindst 12 måneder mangler kontrol over sine spilvaner, prioriterer spil frem for andre interesser og aktiviteter og fortsætter med at spille på trods af de negative konsekvenser.
Beslutningen om at oprette en ny diagnosekategori og inkludere den i ICD-11 er blevet hilst velkommen af psykologer og psykiatere verden over, herunder medlemmer af Royal College of Psychiatrists i Det Forenede Kongerige Storbritannien og Nordirland og Division 50 i American Psychological Association (APA) – den afdeling, der fokuserer på afhængighedspsykologi.
Det er dog ikke alle, der er glade. Sammenslutninger i spilindustrien og nogle fagfolk inden for mental sundhed og akademikere har hævdet, at i betragtning af den nuværende viden om spillets indvirkning på enkeltpersoner er det for tidligt at medtage det, og at det sandsynligvis vil føre til overdiagnosticering og samtidig give næring til moralsk panik omkring onlinespil og stigmatisering af gamere.
Kritikere, der fremfører disse argumenter, henviser til APA’s beslutning om at opføre “internet gaming disorder” som en “condition for further study” i 2013 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), en betegnelse, der betyder, at der er behov for yderligere forskning, før det kan accepteres som en gyldig diagnostisk kategori.
WHO’s Pozynak påpeger, at medtagelsen af spilforstyrrelser i ICD-11 var baseret på konklusioner fra eksperter fra mere end 20 lande samt på beviser for en stigende efterspørgsel efter behandling i forbindelse med internetspilning.
Hvad angår bekymringer om overdiagnosticering og stigmatisering, er Poznyak skeptisk. “Medtagelsen af spilforstyrrelser i ICD-11 vil lette en passende diagnose og behandling samt den overvågning, kontrol og forskning, der er nødvendig for at få et klarere billede af forekomsten og virkningen af tilstanden”, siger han og tilføjer, at WHO i øjeblikket arbejder sammen med partnere om udviklingen af et evidensbaseret screenings- og diagnostisk interview til støtte for klinikere.
Ifølge Dr. Charles O’Brien, professor i psykiatri ved University of Pennsylvania og formand for APA-udvalget, der besluttede at medtage internetspilforstyrrelse i DSM-5 under rubrikken “tilstand til yderligere undersøgelse”, er klassifikationen i øjeblikket under revision.
“Der har været en masse udvikling siden 2013, og vi har mulighed for at ændre lidelsesklassifikationen, hvis vi finder det hensigtsmæssigt”, siger O’Brien.
Higuchi hilser ethvert skridt i retning af en klarere diagnose og større anerkendelse af lidelsen velkommen. “ICD-11-klassifikationen vil hjælpe med det”, siger han. Han glæder sig også over WHO’s beslutning om at offentliggøre retningslinjer for fysisk aktivitet for børn under 5 år, som bl.a. anbefaler, at børn i deres første leveår ikke bør have nogen skærmtid og meget lidt i deres andet leveår, mens børn i alderen 2 til 4 år ikke bør tilbringe mere end en time om dagen foran en skærm.
“Det er på tide at sætte grænser”, siger Higuchi.