CASE REPORTS

Case 1

En 23-årig højrehåndet professionel kørestolsatlet med spina bifida ved T12 klagede over træningsrelaterede smerter i brachioradialis-området til de dorsale og volare regioner af underarmen. Dette udviklede sig inden for en halv time efter at have påbegyndt kørestolsidræt. Han beskrev en følelse af “tab af kontrol” i sin hånd. Der var ingen følelsesløshed forbundet hermed. Når smerten begyndte at opstå, ophørte han med at anstrenge sig, og inden for 10 minutter var han smertefri. Han fandt, at massage af underarmen forbedrede symptomerne.

Undersøgelsen afslørede en veludviklet muskulatur i de øvre lemmer. Mild ømhed var til stede omkring den laterale epicondylus. Der blev stillet en foreløbig diagnose om kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom, der påvirker både extensor- og flexor-kompartmentet. Der blev foretaget kompartmenttryksundersøgelser, som viste forhøjet tryk, men der foreligger ikke dokumentation for teknikken og det faktiske tryk.

Operationen omfattede dekompression af både ekstensor- og flexor-kompartmentet. Der blev foretaget en standard volar og også en dorsal incision 5 cm distalt for den laterale epikondylus. Der blev konstateret en fortykket investerende kompartmentfascia. Gennem den laterale incision blev fascien over musklerne i det ekstensive kompartment, herunder extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus og brevis og brachioradialis, delt i længderetningen og i tværretningen. Underarmens flexorkompartment blev dekomprimeret på den ovenfor beskrevne standardmåde.

Postoperativt havde han 2 ugers hvile, 2 ugers let træning og vendte derefter efter 6 uger tilbage til fuld træning.

Efter 9 års gennemgang er han fortsat professionel kørestolssprinter på fuld tid og er para-olympisk deltager. Han var tilfreds med resultatet af sin operation. Han rapporterede, at hudarene havde udvidet sig og strakt sig, men de kosmetiske aspekter af dette bekymrede ham ikke. Han havde opnået en høj grad af anerkendelse ved to Para-OL ved at vinde tre guld- og tre bronzemedaljer.

Fald 2

En 26-årig højrehåndet professionel motorcykelkører præsenterede sig med en femårig historie med gradvis forværring af symptomer i højre underarm. Han beskrev smerter i den volare side af underarmen, som føltes som om de “sprang” efter fem omgange på en racerbane. Han beskrev også en fornemmelse af “tab af styrke og kontrol” i hænderne og havde meget mild anstrengelsesmæssig følelsesløshed i fingrene, men ingen egentlig paræstesi.

Neurologisk undersøgelse var normal. Underarmen føltes stram i hvile. Der blev udført kompartmenttryktest med gentagen håndledsfleksion ved håndleddet. Subjektivt reproducerede denne manøvre en vis smerte og hævelse, men ikke så alvorlig, som da han kørte på motorcykel. En enkelt stikmåling af trykket i flexorkompartmentet ved hjælp af Stryker (Kalamazoo, MI, USA) sideportnålen registrerede et tryk efter træning på 32 mm Hg, og ved fingerbøjning steg dette til 54 mm Hg.

I april 1996 blev der foretaget en standarddekompression af højre underarms flexorkompartment som beskrevet ovenfor. Det blev konstateret, at fascien var fortykket.

Ved gennemgang efter 2 uger havde han markante blå mærker i underarmen, normal bevægelighed og ingen neurologiske tegn eller symptomer.

Ved en telefonisk gennemgang efter 6 år erklærede han, at han ikke var tilfreds med det kosmetiske resultat af operationen. Med tiden var det volare ar blevet udvidet og strakt. Han tilskrev dette til det postoperative hæmatom og de blå mærker. Funktionelt set indrømmede han imidlertid, at han klarede sig godt og ikke længere havde sine præoperative symptomer. Han ejer et motorcykel outlet og nåede andenpladsen i sidste års motorcykelturnering.

Fald 3

En 31-årig ekspedient oplevede claudicante smerter i højre underarm, som først blev fremkaldt ved den simple handling at skrive i hånden. Efter tungt manuelt arbejde, som f.eks. hammerarbejde, tog det op til 3 dage før en følelse af ubrugelighed og træthed i underarmen aftog. Han havde også en følelse af følelsesløshed i de ulnære fingre. Den kliniske undersøgelse var ubemærket; især var der ingen tydelige tegn på en involvering af nerven ulnaris. Nerveledningsundersøgelser var alle normale. En spaltekateterundersøgelse10 af det højre overfladiske underarms bøjekompartment viste et tryk før træning på 10 mm Hg, der steg til 98 mm Hg ved træning med en håndvægt. Trykket blev registreret som 33 mm Hg efter 10 minutters hvile. Han gennemgik derefter en dekompression af underarmens flexorkompartment på den ovenfor beskrevne standardmåde. Ved en nylig opfølgning, ca. 6 år efter indeksoperationen, var hans symptomer fuldstændig forsvundet. Han rapporterede, at arret var lidt bredt, men at dette ikke bekymrede ham.

Fald 4

En 24-årig bjergbestiger præsenterede sig med bilaterale symptomer på kronisk anstrengelsessyndrom i underarmskompartmentet. Han fik fysioterapi uden udbytte. Hans symptomer lignede meget dem, der blev beskrevet af ovennævnte personer, og havde gradvist tiltaget til det stadie, at han ikke kunne klatre i bjerge. Der blev ikke registreret hviletryk. Hans flexorkompartmenttryk efter anstrengelse blev målt til 44 mm Hg ved hjælp af spaltekateterteknikken.

Han gennemgik en bilateral underarmskompartmentfrigørelse på den ovenfor beskrevne standardmåde, men uden frigørelse af medianusnerven. Inden for 2 måneder havde han fuldstændig lindring af sine tidligere symptomer. Han vendte med succes tilbage til ubegrænset bjergbestigning.

Fald 5

En 26-årig montør og drejer blev oprindeligt henvist til seniorforfatteren (SNB) på grund af bilaterale forreste og bageste kompartment-symptomer i underarmene, der var i overensstemmelse med anstrengelseskompartmentsyndrom, og fik en vellykket kompartmentdekompression af underarmene.

Han blev henvist igen i 2001 med symptomer i overarmene, der tydede på bilateralt anstrengelseskompartmentsyndrom. Hans symptomer udviklede sig oprindeligt primært efter vandski. Han fandt ud af, at han efter skiløb ikke var i stand til at holde en kop og havde følelsesløshed i fingrene. Han beskrev også kramper i underarmen og tommelfingeren. Senere begyndte han at bemærke disse symptomer, når han kørte på sin motorcykel, især ved gentagen brug af bremser, kobling og gaspedal. Smerterne var hovedsageligt i flexor pronator compartmentet med en vis udstrækning i den dorsale extensor compartment region.

Ved undersøgelse virkede flexor compartmentet spændt i hvile. Den neurologiske undersøgelse var normal. Kompartmenttrykkene blev målt i det højre flexorkompartment ved hjælp af Stryker sideport-nålen. Han udførte en række bøjningsbøjninger for at reproducere sine generende symptomer. 1 minut efter træningen var trykket 43 mm Hg, og 5 minutter efter træningen var det 38 mm Hg.

Derpå gennemgik han en standard bilateral bilateral underarmsbøjningskompartmentdekompression på den ovenfor beskrevne måde. Der blev fundet fortykket fascia. På højre side blev det bemærket, at et stramt vævsbånd krydsede medianusnerven, lige proximalt for dens indgang i fibrous superficialis-buen. Båndet og den fibrøse bue blev frigjort. Ovennævnte bånd blev ikke konstateret på venstre side, og kun den fibrøse bue blev delt.

Postoperativt fik han bandager og is i 2 uger. Han begyndte at bruge armen efter 2 uger og vendte tilbage til motorcykelkørsel efter 6 uger.

Ved telefonisk gennemgang 9 måneder efter operationen erklærede han, at han var meget tilfreds med operationen. Han var vendt tilbage til sit præmorbiditetsniveau af sportsaktivitet og led ikke længere af kramper og smerter i underarmen. Han rapporterede, at snittet var blevet udvidet til ca. 10 mm.

Fald 6

En 25-årig højrehåndet kontorarbejder blev første gang set i april 2002. I løbet af de foregående 15 måneder havde han bemærket udvikling af smerter og stramhed i begge underarme i forbindelse med vandskiløb. Tab af kraft og grebsfunktion opstod efter smerternes opståen. Han rapporterede, at det kunne tage op til 2 timer, før symptomerne forsvandt helt. Han beskrev også en usædvanlig følelse af følelsesløshed over området omkring den mediale epicondylus, der strakte sig til de to ulnar innerverede fingre, hvilket primært var forbundet med bilkørsel. Kliniske ulnare nervetests var normale bortset fra et meget svagt positivt Tinel-tegn ved albuen.

Målinger af trykket i underarmens bøjede kompartment blev udført ved hjælp af Stryker sideport-nåleteknikken. Hviletrykket blev ikke registreret. Musklerne blev trænet ved hjælp af en håndvægt. Det mediale underarms flexor compartment blev meget anspændt og smertefuldt. 1 minut efter ophør af øvelsen blev trykket målt til 42 mm Hg, og 5 minutter efter var det 36 mm Hg.

Bilateral underarms flexor pronator kompartmentdekompression blev udført i henhold til den ovenfor beskrevne teknik. Ved gennemgang 6 måneder postoperativt var han asymptomatisk, og symptomerne på nervus ulnaris var også forsvundet.