En femtenårig Jason humper ind i A&E ved midnat med et blåt øje, en flækket læbe og smerter i kæben, værst omkring venstre vinkel af underkæben. Han er tilbageholdende med hensyn til, hvad der er sket med ham. Han er tilbageholdende med at oplyse sit fulde navn eller med at få sine forældre til at blive ringet op. Du lugter cigaretter på hans tøj, og du spekulerer på, om han måske er beruset. Han siger, at det er følelsesløst, når han rører ved sin hage, men at det gjorde rigtig ondt, da han forsøgte at spise nogle chips i venteværelset.

Incidens

Børn med ansigtsskader får sjældent brud på en knogle; dette er blevet tilskrevet kraniets større størrelse i forhold til ansigtet (hvilket giver en vis beskyttelse af ansigtsknoglerne) samt den mindskede sandsynlighed for, at børn deltager i aktiviteter, der medfører brud på ansigtsknoglerne (slagsmål/angreb, motorcykel- eller højhastighedscykelulykker, betydelige fald). Det menes også, at stabiliteten fra uopstående tænder, den øgede knogleelasticitet og den mere generøse fedme i ansigtet er beskyttende. Alle disse faktorer gælder i højere grad for yngre børn og falder med alderen, så det er ikke overraskende, at ansigtsfrakturer bliver mere sandsynlige hos ældre børn og unge.

Frakturer forekommer i ca. 1 til 15 % af de pædiatriske ansigtsskader. Når der opstår en fraktur, er den hyppigste knoglebruddet underkæben.

I en stor amerikansk kohorte på næsten 9.000 børn og unge under 18 år med underkæbensfrakturer var gennemsnitsalderen ved præsentationen 14 år, og tre fjerdedele af dem opstod hos teenagere i alderen 13 – 18 år. Som det er tilfældet med mange skader, var mandibulære frakturer betydeligt hyppigere hos mænd. Mandibulære frakturer er dog sjældne. Denne kohorte repræsenterede kun 0,03 % af alle besøg på skadestuen hos unge under 18 år.

Skademekanisme

Omkring en tredjedel af mandibelfrakturerne hos unge under 12 år i USA skyldes fald (lidt skævt fordelt på piger, som er mere tilbøjelige til at få skader, når de er yngre) og 16 % skyldes trafikulykker. Hos de 13-18-årige var den hyppigste årsag et overfald (39,9 %), og disse patienter var oftere mænd. Andre almindelige årsager var cykelulykker og sport. I en mindre kohorte på 64 tilfælde var mere end halvdelen forårsaget af trafikulykker efterfulgt af fald i en femtedel af tilfældene, hvilket måske afspejler deres yngre skævhed af patienter (fra 1,7 måneder til 14 år).

Typer af frakturer

Mekanismen er i nogen grad forudsigende for skaden. Yngre børn er mere tilbøjelige til at få en kondylær fraktur, der opstår, når et direkte slag fra under hagen stråler op til kondylerne, f.eks. ved et fald på hagen. Direkte slag midt på hagen, som det ses ved epilepsi eller synkope, når der sker et fald uden forsøg på at gribe sig selv, kan resultere i en “guardsmanfraktur” af begge mandibulære kondyler og den centrale symfysen.

I modsætning hertil har unge en meget bredere vifte af skader med den mest almindelige ved vinklen (17,6 %) efterfulgt af kondylus og ramus. Dette kan afspejle de forskellige nedslagsvinkler fra overfald og bilulykker. Omkring halvdelen af underkæbevinkelfrakturer hos unge skyldes overfald, hvilket stemmer overens med det sandsynlige landingssted for en “krog i kæben”

Præsentation

Symptomer og tegn på en underkæbefraktur omfatter smerter, malocclusion, tandskader og flænger i ansigtet, især omkring øret og i øregangen.

Paræstesi kan opstå mest typisk som følge af forstyrrelser i den mentale nerve (en gren af den mandibulære gren af kranienerve V – trigeminusnerven), som udgår gennem det mentale foramen mod den forreste ende af hagen. Man kan derfor forvente paræstesi, hvis slaget og/eller bruddet er ret centralt i retning af den mentale fremspring. Områder, der forsynes af den mentale nerve, og som kan miste følesansen, er det nederste tandkød, underlæben og huden over hagen.

Læsioner af den linguale nerve (som leverer sensorisk innervation til de forreste to tredjedele af tungen) eller den lange bukkale nerve (som leverer sensorisk innervation til mundvigene, kinderne) er også mulige.

Frakturer versus dislokationer

Dislokation af underkæben ved det temporomandibulære led er sjælden hos små børn. Men når den forekommer, kan den let identificeres ved den fuldstændige manglende evne til at lukke munden – forbundet med savlen, manglende evne til at spise og talebesvær. Traumatisk dislokation kan forekomme i tilfælde, hvor et traume har haft en nedadgående effekt på en delvist åben mund. Kombinerede frakturer/dislokationer tyder normalt på et mere alvorligt traume.

I meget sjældne tilfælde kan TMJ-dislokation opstå spontant uden traume. To sådanne tilfælde er blevet beskrevet i Frankrig. I betragtning af sjældenheden foreslår forfatterne, at disloceret underkæbe hos børn bør foranledige overvejelse af bindevævssygdom, dystoniske bevægelsesforstyrrelser eller epilepsi.

I en simpel dislokation uden fraktur kan underkæben flyttes ved at anvende bimanuelt intra-oralt tryk inferiort og derefter dorsalt. Denne “traditionelle” teknik er så vellykket, at den er blevet udført på samme måde i over 3.000 år, og det er en af de teknikker, der er beskrevet på den gamle egyptiske “Edwin Smith”-papyrus. Ægypterne havde dog ikke monopol på TMJ-reduktion: Med en 10 ml sprøjte eller et moderat kæbefremstød kan underkæben ofte flyttes uden brug af bedøvelse hos ældre unge.

Bedømmelse

Selvfølgelig kræver patienter, der præsenterer sig efter et traume med stor påvirkning, en primær undersøgelse og genoplivning efter behov som den første prioritet. Hvis vi antager, at vores patient er stabil, og at vi kun skal vurdere underkæben for skader, kan vi fortsætte efter standardmønsteret for bevægeapparatet: Se, føl, bevæg dig, neurovaskulær status.

Se

• Er der nogen tydelig asymmetri i ansigtet?
• Brud og hævelse kan give fingerpeg om mulige fraktursteder
• Tegn på nedslag på/under hagen kan tyde på kondylusknusningsfraktur(er)
• Fremme legemer i såret kan ændre håndteringen

Kontroller inde i munden

• Tandlægeskader skal noteres, og skader på blivende tænder kræver en akuttandlæge
• Glem ikke, at der kan være fremmedlegemer inde i munden
• Intra-orale flænger kan gøre det til et åbent brud
• Alle brud gennem et tandbærende område klassificeres som et åbent brud

Se inde i ørerne

• Kondylære brud kan forårsage blødning eller blå mærker på den forreste væg i øregangen

Føl

• Palpér knoglerne for eventuelle trin, punkt ømhed eller ustabilitet – ideelt set bør palpation være både ekstern OG intraoral, hvis barnet kan tolerere dette
• Bimanuel undersøgelse af underkæben kan hjælpe med at finde afvigelser i symmetri

Bevægelse

• Patienten bør bedes om at bide og spørges om smerter samt observeres for (fejl)okklusion. Et lille barn kan have lettere ved at forstå at bide i en tungepresser end at lave en bidebevægelse på ingenting. Baseline-okklusionen hos et barn er måske ikke lige afhængig af deres tandudviklingstrin, så tjek med forældrene, om de ser ud som normalt
• Palpér det temporomandibulære led under kæbebebevægelser for at mærke efter eventuelle laterale bevægelser af kondylerne
• Trismus kan være til stede, hvilket ofte repræsenterer muskelspasmer
• En patient, der kan bide en tungepresser mellem tænderne på hver side af munden og modstå, at klinikeren forsøger at trække den ud, har sandsynligvis ikke en fraktur – i en stikprøve af 12 pædiatriske patienter, blev dette fundet at være 100% følsomt og 88.9 % specifik for frakturer (diagnosticeret på CT)

Neuro

• Hukommelse af hagen, underlæben, underkæben eller tænderne er mest sandsynlige (mentalnerven) med følelsesløshed på tunge og kind også mulig (nervus lingual og lang buccal)
• Den fulde kranienervefunktion bør vurderes og dokumenteres så vidt muligt i forhold til patientens alder og kognition

Andre punkter at overveje

Var der traume mod halsen?

Sørg for at have udelukket luftvejskompromittering i form af direkte traumer, hæmatomer eller fremmedlegemer og skader på c-wirvelsøjlen, som forekommer samtidig hos ca. 4 % af børn med underkæbefrakturer. En markant beskadiget underkæbe kan påvirke effektiviteten af kæbefremstød under genoplivning.

Var der en hovedskade?

Intrakranielle skader er blevet beskrevet hos op til 8,5 % af børn med underkæbensfrakturer. I en undersøgelse fra 2008 af Imahara et al. blev der fundet kraniegrundsfrakturer hos over en fjerdedel af børn med underkæbelskader. Medtag screening for eventuelle bekymrende træk ved hovedskader i din vurdering, og undersøg, om der er røde flag.

Er der tabte tænder, som der ikke er redegjort for?

Overvej en røntgenundersøgelse af brystet, hvis der er tegn på, at tabte tænder kan være blevet aspireret under hændelsen.

Hvad med de sekundære og tertiære undersøgelser?

Wolfswinkle et al (2013) fandt, at 75 % af patienter med underkæbefrakturer har en anden form for skade, herunder at 8 % har en anden ansigtsfraktur.

Undersøgelser

Hvis den kliniske mistanke om en fraktur er høj, vil det være nødvendigt med billeddannelse. Hvis der anvendes almindeligt røntgenbillede, er der valget mellem en “mandibelserie” bestående af ca. seks film eller et panoramabillede (ortopantomogram eller Panorex). Begge muligheder for almindelig film kræver patientens samarbejde, så det er måske ikke egnet til bevidste små børn. CT giver naturligvis flere detaljer, men kræver mere stråling – det vil sandsynligvis være nødvendigt, hvis der er planlagt et åbent kirurgisk indgreb ved mere komplekse frakturer.

Håndtering

Den indledende behandling af patienten bør være som i henhold til traumeprotokollerne. Under forudsætning af, at patienten i øvrigt er stabil, vil behandlingen af patienten på skadestuen fokusere på diagnose og smertekontrol og derefter henvise til det specialiserede maxillo-facialkirurgiske team. Åbne frakturer kræver bredspektret antibiotika

Konservativ behandling er mest almindeligt anvendt i pædiatrien. Kondylære frakturer (som oftere forekommer hos yngre og kvindelige patienter) uden betydelig malokklusion heler typisk godt med en konservativ tilgang. Dette kan undertiden omfatte ikke-kirurgisk stabilisering omkring området.

Det er muligt, at barnet fremover har brug for input fra den pædiatriske MDT for at støtte smertebehandling og hydrering og ernæring, da en kæbeskade kan føre til smerte og frygt omkring oral indtagelse. Der kræves typisk en blød kost samt mundskylning for at reducere infektionsrisikoen ved eventuelle intraorale flænger eller kirurgiske snit.

Funktionel rehabilitering omfatter bevægelsesøvelser med store slikkepinde eller en udfordring til barnet om at få flere stablede tungepressere ind i munden. Denne kæbefysioterapi hjælper med at reducere ankylose og TMJ-dysfunktion. Dette er særlig vigtigt efter langvarig immobilisering eller hos yngre børn, som kan være mere tilbageholdende med at bevæge sig normalt efter deres skade.

Et lille antal frakturer vil kræve mere formel kirurgisk fiksering. Afhængigt af tandstadiet kan der anvendes stabile tænder til fiksering (interdentale ledninger). Skinner kan holdes fast til knoglen ved hjælp af circum-mandibulære ledninger, der føres gennem tandkødet. Nogle frakturer kræver formel maxillomandibulær fiksering, hvor underkæben stabiliseres ved at fastgøre den til overkæben – i daglig tale kaldes det “at sætte kæben fast med ledninger”. Dette har betydelige konsekvenser for ernæringen, da patienten skal have en fuldstændig flydende diæt, mens ledningerne er på plads.

I nogle tilfælde er det nødvendigt med åben reduktion og intern fiksering, selv om større reduktion er sjælden hos pædiatriske patienter, hvis knogleelasticitet betyder, at de er mere tilbøjelige til at få greenstick-frakturer. En eller anden form for stabilisering, ekstern eller intern, er mere sandsynligt nødvendig, når der er tale om flere frakturer, da kæben er i konstant brug, så funktionen er afhængig af stabilitet.

Mulige komplikationer

• Osteomyelitis, især ved åbne frakturer
• Langvarig paræstesi er mulig – hvis dette påvirker læberne, tandkødet eller tungen, kan det påvirke tale eller spisning
• Malocclusion – både fra skaden og fra begrænset vækst i det helende område. Almindeligere ved unilaterale frakturer. Kræver ortodontisk vurdering.
• Tempo-mandibulær leddysfunktion, herunder både knogleankylose og funktionelle vanskeligheder

Det må du ikke glemme dele…

• Er det en åben fraktur? (Har du kontrolleret helt inde i munden?)
• Er der tandskader?
• Er der malocclusion?
• Er du tilfreds med mekanismen? Eller er der et sikkerhedsmæssigt problem?

Udvalgte referencer

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States (Mønstre af pædiatriske kæbefrakturer i USA). JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: En 20-årig erfaring. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States (Mønstre og resultater af pædiatriske ansigtsfrakturer i USA): A Survey of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR og Bell MB. Ansvarlig og forsigtig billeddannelse i forbindelse med diagnose og behandling af ansigtsfrakturer. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilateral dislokation af det temporomandibulære led hos børn. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Reduktion af temporomandibulær leddislokation: en gammel teknik, der har stået sin prøve. British Dental Journal. 2015; 218; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Behandling af pædiatriske underkæbefrakturer. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb