Diagnostika a léčba temporální tendinitidy – velmi častého onemocnění, které je často mylně považováno za migrénu.

Tento článek popisuje velmi častou poruchu bolesti hlavy zvanou temporální tendinitida1-7, která je často iniciována úrazem při autonehodě a jejíž diagnostiku komplikují vnitřní a vnější složky temporomandibulárního kloubu (TMJ) a zubní okluze.

Při léčbě bolesti je klíčová diagnostika. Goethova věta říká: „Co člověk ví, to vidí.“ V tomto případě se jedná o tzv. A naopak, co člověk nezná, to nevidí. Při diagnostice se lékaři při pohledu na pacienta dívají přes mentální filtr. Vhodná a účinná diagnostika a léčba poranění krku a hlavy vyžaduje jak stomatologické, tak lékařské znalosti v oblasti zubů, měkkých tkání a funkce TM kloubů. Pokud má pacient bolesti čelistního kloubu a bolesti měkkých tkání, musí lékař v diagnostickém proudu určit, která je primární a která sekundární. Zejména je zásadní nejprve posoudit stav čelistního kloubu a jeho svalů a šlach a teprve poté přistoupit k ekvilibraci zubů.

Bolest Referenční místa zánětu spánkové šlachy

1. Bolest v čelistním kloubu
2. Bolest v uchu, ucpání ucha
3. Bolest retroorbitální oblasti, někdy vyzařující do týla a ramene
4. Bolest horních a dolních stoliček
5. Bolest u oka nebo v jeho blízkosti
6. Bolest hlavy na boku spánku
7. Někdy, bolest stylomandibulárních vazů

Prodromální příznaky

1. Nevolnost a/nebo zvracení
2. Fotofobie
3. Narušení zraku

Intenzivní, chronická bolest hlavy pochybného původu byla dilematem pro pacienty i lékaře. Pacient si může často stěžovat na bolest a bolestivý pocit nad okem, za okem, vyzařující do postranního spánku nad uchem a do týla nebo zadní části hlavy. Bolest může vyzařovat ze zadní části hlavy do krku, ramene, zad a také do paže a ruky. Oblasti tváří a lícních kostí mohou být podle hlášení oteklé spolu s bolestí a pulzováním. Oko může být bolestivé a může se zdát, že se oční koule snaží vyskočit z důlku. U mnoha pacientů trpících temporální tendonitidou8-12 může bolet a pulzovat ucho, čelistní kloub, inzerce stylomandibulárního vazu a horní a dolní stoličky. V důsledku kontrakce poraněné temporální šlachy může být také omezen rozsah vertikálního otevírání úst. Další rys temporální tendinitidy je patrný u některých pacientů, kterým se zdá, že nejsou schopni zavřít zadní zuby k sobě.1 Tento problém zřejmě souvisí s neschopností poraněné šlachy (dlahový efekt) se v důsledku bolesti a zánětu řádně stáhnout.

Pokud je bolest hlavy intenzivní, pacient často vyhledá pomoc analgetik a nebo sedativ, aby se pokusil bolest hlavy uspat. Pacient často ve večerních hodinách navštíví nemocniční pohotovost, kde hledá úlevu od bolesti. Pokud je vyšetření neprůkazné, je pacient často považován za klasický případ migrény. Není neobvyklé, že vyšetřující lékař při konfrontaci se zánětem spánkové šlachy pojme podezření na migrénu, protože odebraná anamnéza často obsahuje prodromální zážitek, silnou bolest hlavy, světloplachost, nevolnost a zvracení v době, kdy je bolest nejhorší. Bolest může být hemikraniální nebo bikraniální v závislosti na stupni poranění nebo stupni degenerativních změn v inzertní zóně šlachy. Lékař na pohotovosti však o temporální tendinitidě pravděpodobně nebude vědět, stejně jako nebude vědět, že je v oblasti kraniofaciální bolesti známá jako „migrenózní mimikry“ (vymyslel autor v roce 1983).

Materiál a metody

Spánkový sval (viz obrázek 1) má na svém počátku na spánkové kosti lebky vějířovitý tvar a zabírá většinu laterální plochy. Sval se dělí na přední, střední a zadní vlákna; a obvykle se skládá ze dvou šlachových úponů. Krátká šlacha, neboli laterální hlava, se vkládá na koronoidní výběžek, zatímco dlouhá šlacha, neboli mediální hlava, se vkládá na základnu vzestupného ramusu dolní čelisti. Ačkoli obě šlachy představují klinickou bolestivou jednotku, tento článek se zaměřuje na krátkou šlachu a její úpon na koronoidní výběžek a jeho hrot (viz obrázek 2), kde dochází k inserční tendinóze. Standardem nebo protokolem pro určení, zda pacient skutečně vykazuje temporální tendinitidu, je palpace (viz obrázek 3) inzerce šlachy na koronoidním výběžku mandibuly. Tlak by měl zvýšit intenzitu bolesti, kterou pacient trpí (viz obrázek 4), a měl by také zhoršit intenzitu bolesti referenčních míst. Pokud je provokace bolesti hlavy digitálním tlakem úspěšná, provede se infiltrace lokálního anestetika na mediální ploše velmi pomalou rychlostí injekce, přibližně ½ cm3 za minutu (viz obrázek 5). Pokud bolest ustoupí během anestezie, pak pomalá rychlost injekce může pomoci zprostředkovat to, co bude pravděpodobně bolestivým zážitkem po injekci, pokud je přítomna inzertní tendinóza. Inserční tendinóza13 znamená, že je přítomna buněčná fokální nekróza a tendinitida nebude mít schopnost se zhojit nechirurgickou léčbou.

Pokud injekce lokálního anestetika dočasně odstraní bolestivý komplex příznaků, pak se mediálně od šlachy infiltruje kortizonový preparát nebo sarapinová injekce. Vyhněte se skutečnému zavedení jehly do šlachového pouzdra, protože to bude pro pacienta velmi bolestivé a zhorší to případné poinjekční vzplanutí, které může být důsledkem injekce. Pokud je bolest TMJ a/nebo stylomandibulárního vazu přítomna již před injekcí, ale po provedení blokády alespoň dočasně ustoupí, pak kontrahovaná temporální šlacha zatížila TM kloub a stylomandibulární vaz. Efekt zatížení vytvořil bolest v těchto oblastech a může jít jednoduše o sekundární reaktivní místa, nikoliv o primární místa poškození.

Nepokoušejte se v tomto okamžiku o ekvilibraci, dokud bolestivé příznaky neustoupí a dokud neprokážete, že primární etiologií je chrup. Prokázání této skutečnosti může být obtížné, protože může jít o primární problém TM kloubu, primární problém spánkové šlachy atd; roztřídění příznaků se může ukázat jako výzva i pro nejzkušenějšího diagnostika. Pokud se vyrovná primární problém spánkové šlachy vzniklý úrazem při autonehodě nebo jinou úrazovou událostí, pak se odstraní sklovina, kterou pacient může potřebovat při řešení bolesti spánkové šlachy.

Pokud se prokáže, že primární je spánková šlacha, a opakované injekce lokálního anestetika a kortizonu nebo sarapinu stav nevyřeší, pak může být k vyřešení komplexu bolesti, kterou pacient trpí, indikována operace. Chirurgická metoda vyvinutá autorem v roce 1983 a schválená Americkou lékařskou asociací v roce 198614 zahrnuje využití radiofrekvenční termoneurolyzy (RFTN) – radiofrekvenční vlnové modality teoreticky podobné zubní elektrochirurgii. RFTN má za sebou pětadvacetiletou historii bez výhrad v zubním lékařství a více než padesátiletou úspěšnou historii v medicíně.11-18

Technika

Pacient je intraorálně znecitlivěn lokálním anestetikem v oblasti spánkové šlachy a s využitím fluoroskopického monitorování je radiofrekvenční sonda nebo jehla (viz obrázek 6) zavedena na hrot koronoidního výběžku. Po určení bezpečné polohy sondy bez senzorických a motorických podnětů (viz obrázek 7) se sonda nebo jehla aktivuje a vytvoří se léze RFTN. Pacient je poté propuštěn, aby byl následující den po operaci prohlédnut a zhodnocen přínos zákroku RFTN. Pokud je to možné, měl by být pacient navštíven o dva týdny později, aby se zhodnotil TM kloub a zubní okluze a bylo jisté, že u pacienta bylo dosaženo „normálního stavu“.

Závěr

Stav popisovaný jako temporální tendinitida byl tímto autorem objeven v letech 1982-1983 a postup RFTN byl vyvinut v letech 1983-1984. Od první publikace o temporální tendinitidě v roce 1983 bylo stomatology a lékaři diagnostikováno a léčeno mnoho případů temporální tendinitidy, a to jak nechirurgicky, tak chirurgicky, s výslednými úspěchy. Autor doufá, že tento článek povzbudí zubní lékaře, aby zvážili temporální tendinitidu, když se setkají s bolestí zubu, která může být spíše přenesenou bolestí než primárním onemocněním zubu. Není nic více frustrujícího než provést zákrok kořenového kanálku na stoličkovém zubu, který je ve skutečnosti referovaným místem bolesti způsobené temporální tendinitidou.

Zdroje

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibulární & kraniofaciální bolest – ortopedický & neurologický přístup k diagnostice a léčbě. 1. vydání. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibulární bolesti kloubu léčené neurochirurgickým instrumentáriem. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Percutaneous Thermal Lesioning of the TMJ Posterior-Superior Disc Ligament [Perkutánní termální léze zadního a horního diskového vazu čelistního kloubu]. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioma of the Cervical Spinal Cord Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case [Ortopedický vliv aparátu čelistního kloubu při whiplash: Zpráva o případu]. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D a Salter EG. Photomicroscopic Evidence of Insertion Tendinosis [Fotomikroskopický důkaz inzerce šlachy]: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporální tendinitida: A Painful Disorder That Mimics Migraine Headache [Bolestivé onemocnění, které napodobuje migrenózní bolest hlavy]. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Brožura, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporální tendonitida. Cumulative Supplement Attorney’s Dictionary of Medicine and Word Finder. 1987. Svazek 4. s. 4-5.
• 12. Tzv. Blume HG. Blokáda velkého okcipitálního nervu: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. str. 30-56; in Ernest III, EA. Ernestův syndrom a temporální tendonitida. Vědecký zpravodaj. Prosinec 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (profesor neurochirurgie, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Webové stránky, „Naše oblast zájmu“: (1) Bolest obličeje (neuralgie obličeje a další poruchy s podobnými příznaky: Ernestův syndrom; Temporální tendonitida). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Naposledy navštíveno 22.5.2006.
• 14. Dopis Americké lékařské asociace. Květen 1986. Přehled diagnóz pro Ernestův syndrom. Sekce CPT, Ernestův syndrom a chirurgická metoda podle RFTN-CPT kód 64600. přiděleno květen 1986 (radiologické monitorování používá 64610).
• 15. Vydáno v roce 1986. Příručka zásad CHAMPVA. Radiofrekvence stylomandibulárních vazů při Ernestově syndromu. Autorita 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Související autorita 32CFR 199.4(c). Kódy CPT 64500-64610, prosinec 1986. (Určení vyžádáno od Dr. Edwina Ernesta).
• 16. Způsoby léčby:
• . Ernest III, EA. Brožura o syndromu svalu Splenius Capitus, diagnostika a léčba pomocí RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernestův syndrom a temporální tendinitida, radiofrekvenční termoneurolýza. Osobní sdělení. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiofrekvenční facetová denervace při léčbě bolestí hlavy spojených s chronickou bolestí šíje. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.

.