Protože péče o proleženiny je komplexní, úsilí o zlepšení prevence proleženin vyžaduje systémový přístup, který bude zahrnovat organizační změny. Provedení organizační změny jakéhokoli typu je obtížné. Ještě obtížnější je, pokud zahrnuje více souběžných úprav pracovních postupů, komunikace a rozhodování, jak je tomu v případě iniciativy prevence bércových vředů. Pokud se nepodaří posoudit připravenost organizace na změnu na více úrovních, může to vést k neočekávaným potížím při realizaci, nebo dokonce k úplnému selhání celého úsilí. Každá z níže uvedených otázek vám a vaší organizaci pomůže prozkoumat připravenost a případně určit kroky k jejímu zlepšení.

• Chápou členové organizace, proč je změna nutná?
• Je změna naléhavá?
• Podporuje tuto iniciativu vyšší správní vedení?
• Kdo převezme odpovědnost za toto úsilí?
• Jaké zdroje jsou potřeba?
• Co když nejsme připraveni?

1.1 Chápou členové organizace, proč je změna nutná?

Připravenost vyžaduje jak schopnost provést změny (např. vědět, co je nový preventivní protokol a jak ho používat), tak motivaci ke změně. Tuto motivaci mohou podpořit vnější faktory, např. federální nebo státní mandáty. S největší pravděpodobností však bude silná a trvalá, pokud bude vycházet z jasného pochopení zájmů, které stojí za plánovanou změnou na všech úrovních organizace.

Existuje mnoho potenciálních důvodů pro zavedení programu prevence proleženin. Zatímco v rámečku níže nabízíme obecné důvody a statistiky, místní důvody nebo případy mohou být hmatatelnější a přesvědčivější. Například:

• Zaznamenalo vaše zařízení výrazný nárůst nebo skokový nárůst počtu tlakových vředů?
• Reaguje vaše zařízení na změny v politice úhrad CMS?
• Došlo k nějakým významným nežádoucím událostem, které souvisely s tlakovými vředy?
• Stalo se vaše zařízení terčem soudního sporu v souvislosti s tlakovým vředem?
• Má personál osobní zkušenost s rodinným příslušníkem postiženým tlakovým vředem?

Víte o tom?

Počet postižených: 2,5 milionu pacientů ročně.

Náklady: Náklady na tlakové vředy činí v USA 9,1 – 11,6 miliard dolarů ročně. Náklady na péči o jednotlivé pacienty se pohybují od 20 900 do 151 700 USD na jeden proleženinový vřed. Medicare v roce 2007 odhadl, že každý tlakový vřed zvyšuje náklady na pobyt v nemocnici o 43 180 USD.

Soudní spory: Ročně je v souvislosti s proleženinami podáno více než 17 000 žalob. Jedná se o druhou nejčastější žalobu po žalobě na náhradu škody způsobené úmrtím a větší než žaloby na náhradu škody způsobené pádem nebo citovou újmou.

Bolest: Tlakové vředy mohou být spojeny se silnou bolestí.

Smrt: Přibližně 60 000 pacientů ročně zemře v přímém důsledku tlakového vředu.

Odkazy na zdroje těchto faktů jsou uvedeny v části zdrojů na následující straně.

Přestože ti, kteří iniciovali zaměření na prevenci tlakových vředů, mohou jasně chápat potřebné změny a jejich důvody, mohou v organizaci existovat velké rozdíly v úrovni znalostí a motivace v této oblasti. Ostatní ve vaší nemocnici mohou mít jiné důvody, proto je důležité definovat problémy a důvody pro změny. Tento proces pomůže zdůvodnit, proč je iniciativa v oblasti prevence bércových vředů potřebná právě nyní.

Aktualizace znalostí a změna postojů vyžaduje nejen sdílení nových informací, ale také posouzení a řešení stávajících znalostí a postojů, které mohou úsilí o změnu podkopat, pokud se na ně nebude reagovat. Dřívější průzkumy mezi lékařským i ošetřovatelským personálem ukázaly, že obě skupiny mají špatné povědomí o nákladech a významu proleženin. Ujistěte se, že jste provedli průzkum u všech typů pracovníků podílejících se na klinické péči, protože povědomí o významu prevence proleženin je interdisciplinární záležitostí.

Akční kroky

• Zjistěte důvody sloužící jako podnět pro program prevence proleženin ve vaší zdravotnické organizaci. Pokud jsou obecné a nejsou specifické pro vaši nemocnici, možná budete chtít najít případy nebo příklady, které pomohou přiblížit tuto problematiku vašemu zařízení.
• Zjistěte zájmy a potřeby vedení vašeho zařízení v této oblasti a zhodnoťte, kolik úsilí bude třeba vynaložit na získání a udržení jejich podpory.
• Promluvte si s dalšími lidmi (z různých úrovní, rolí a klinických oblastí), kteří podporují zavedení programu prevence proleženin. Tato skupina může zahrnovat až 10 nebo 20 lidí, kteří mají na této problematice zájem.
• Shromážděte jejich názory a začněte objasňovat důvody potřebných změn.
• Vypracujte konsenzus o důvodech, proč je třeba tento program realizovat.
• Zhodnoťte, do jaké míry členové organizace mimo potenciální podporovatele chápou důvody, proč je komplexní program prevence bércových vředů důležitý. Tento krok lze provést různými způsoby, například setkáním malých skupin, průzkumem nebo přehledem obav o kvalitu, které členové organizace vznesli.
• Zvažte určení jednoho oddělení, kde je problém s bércovými vředy nejhorší nebo kde je personál nejvíce nadšený pro snižování proleženin. Tento personál s největší pravděpodobností chápe, proč je změna nutná, a proto zjistěte, co si myslí.

Nástroje

Zvažte provedení průzkumu, který by zhodnotil postoje klinického personálu k proleženinám. Vzorový nástroj představuje 11položkový dotazník upravený z rozsáhlejšího průzkumu Moora & Price. Nástroj průzkumu a informace o bodování naleznete v části Nástroje a zdroje (Nástroj 1A, Postoje klinického personálu k prevenci tlakových vředů ).

Několik nemocnic, které nedávno použily tento nástroj k posouzení postojů personálu, zjistilo některá překvapení, která měla bezprostřední důsledky pro vzdělávání personálu v této oblasti.

Zdroje

Pokud si chcete vytvořit vlastní průzkum, stránky jako Survey Monkey (www.surveymonkey.com) jsou pro jednoduché průzkumy zdarma. Zvažte jejich využití pro zadání anonymního průzkumu hodnotícího povědomí o klinickém a nákladovém dopadu bércových vředů a o vnímání důležitosti této oblasti.

Další informace

Fakty a další důležité údaje naleznete ve Statistical Brief #64: Hospitalizations Related to Pressure Ulcers Among Adults 18 Years and Older, 2006. Tento zdroj je přístupný prostřednictvím Healthcare Cost and Utilization Project: http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

Další informace o průzkumu Mooreova & cenového postoje naleznete v jejich článku: Moore Z, Price P. Nurses‘ attitudes, behaviors, and perceived barriers towards pressure ulcer prevention [Postoje, chování a vnímané překážky sester k prevenci proleženin]. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

Zpět na obsah

1.2 Existuje naléhavá potřeba změny

Kromě pochopení, proč je změna nutná pro zlepšení prevence proleženin, považují členové organizace tuto potřebu za naléhavou? Pokud mezi klíčovými vedoucími pracovníky a členy organizace dosud neexistuje pocit naléhavosti, je vaším úkolem jako agentů změny jej zvýšit nebo vytvořit. V této rané fázi se zaměřte na naléhavost na úrovni organizace. O uvědomění a znalostech pro změnu na úrovni jednotek bude pojednáno v části 2.2. Zvažte aspekty problému, které budou pro vaše zúčastněné strany nejpřesvědčivější. Existují různé aspekty, které jsou relevantní a přesvědčivé pro různé publikum v nemocnici?“

Při zvažování argumentů budete chtít vzít v úvahu současnou pozornost, kterou organizace věnuje proleženinám. Má například organizace certifikovanou sestru pro péči o rány? Pokud ne, kdo má hlavní odpovědnost za péči o rány? Je pravidelně dokumentován a hlášen výskyt proleženin? Pokud ano, kdo tyto zprávy dostává a kdo na jejich základě jedná? Odpovědi na tyto otázky ovlivní způsob, jakým se budete zasazovat o zlepšení prevence proleženin.

V rozsahu, v jakém nejsou přítomny stavební kameny pro zlepšení prevence, bude váš úkol zvýšit naléhavost obtížnější. A vyvinutí účinného úsilí o zlepšení bude pravděpodobně vyžadovat podporu vedení v podobě větších investic, jak je popsáno v části 1.3, a více zdrojů, jak je popsáno v části 1.5.

Na základě vašeho posouzení současného chápání situace začněte zkoumat témata nebo náměty, které lze využít ke zvýšení informovanosti a naléhavosti.

Akční kroky

• Oslovte nejen ty, kteří již podporují snahy o posílení prevence bércových vředů, a začněte mluvit se svými kolegy o prevenci bércových vředů a o tom, proč je ve vaší zdravotnické organizaci důležitá.
• Poslouchejte jejich odpovědi, abyste získali důležité informace o překážkách informovanosti a porozumění, které možná budete muset později řešit pomocí vzdělávání. (Zde mohou být užitečné odpovědi na výše navržené otázky z průzkumu).
• Provedete analýzu zainteresovaných stran, abyste identifikovali klíčové osoby a oddělení, které mohou mít zájem na úspěchu tohoto projektu.

Nástroje

Šablonu pro analýzu zainteresovaných stran naleznete v části Nástroje a zdroje (nástroj 1B, Analýza zainteresovaných stran).

Zdroje

Zvažte úvodní prezentaci a další zdroje dostupné prostřednictvím Institutu pro zlepšování zdravotní péče: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

Šablona pro analýzu zainteresovaných stran v části Nástroje a zdroje byla upravena ze sady šablon pro řízení projektů dostupných na adrese: http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

Určení lze vytvořit různými způsoby. V jedné nemocnici měly sestry na chirurgické jednotce intenzivní péče (JIP) pocit, že poskytují výjimečnou péči. Bohužel kvůli vysokému výskytu proleženin (33 %) nebyli pacienti přijímáni do „dobré“ rehabilitační nemocnice ve městě a jejich rekonvalescence se zpomalovala. Setkání s rehabilitační nemocnicí pomohlo sestrám osvojit si osvědčené postupy prevence tlakových vředů. Nyní se výskyt tlakových vředů snížil na 2 %. V této nemocnici pomohlo pochopení toho, jak vysoký výskyt bércových vředů ovlivňuje výsledky pacientů, vytvořit naléhavou potřebu u sester z personálu.

V jiné nemocnici motivoval sestry k práci na snižování výskytu bércových vředů nový systém monitorování bércových vředů a externí kontrola ze strany ministerstva zdravotnictví. Nemocnice zavedla nový automatizovaný mechanismus pro identifikaci pacientů ohrožených vznikem tlakových vředů spolu se systémem doporučování pacientů, kteří byli ohroženi na Bradenově stupnici. Tento nový způsob identifikace a sledování proleženin zvýšil informovanost personálu a pomohl mu lépe zaměřit své úsilí. Přibližně ve stejné době přišlo do nemocnice na kontrolu státní ministerstvo zdravotnictví v reakci na závažnou událost podléhající hlášení. Externí přezkoumání klinických postupů vyvolalo další naléhavou potřebu udržet nízkou míru výskytu.

Zpět na obsah

1.3 Podporuje tuto iniciativu vyšší administrativní vedení?“

Je velmi důležité ujistit se, že vedení vaší organizace sdílí naléhavost změny postupů při léčbě proleženin a je ochotno a schopno poskytnout tomuto úsilí o změnu plnou a trvalou podporu. Zkušenosti získané z klíčových iniciativ v oblasti prevence proleženin nám poskytují důkazy o tom, že je nutná podpora jak ze strany vedení na nejvyšší úrovni, tak i ze strany pracovníků u lůžka. Zařízení, která již přešla na model sdíleného vedení, mohou být schopna zaujmout jiný přístup prostřednictvím kanálů, které již existují pro vstupy a vedení zdola nahoru.

V modelu sdíleného vedení je oceňována vzájemná závislost a odbornost personálu na všech úrovních a personál je zapojen do klíčových výborů, což rozvíjí schopnost analyzovat rozhodnutí z více hledisek. Pro jiná zařízení, která mají tradičnější strukturu a přístup vedení, bude posouzení a kultivace podpory vyššího vedení zásadnějším procesem.

Zvažte, jak podpora tohoto úsilí zapadá do jiných institucionálních hodnot a závazků, aby bylo co nejefektivněji formulováno pro získání a udržení pozornosti vedení. I když na začátku nemusíte znát všechny druhy podpory, které budou potřeba, je jasné, že změny budou vyžadovat nové nebo přerozdělené zdroje, s největší pravděpodobností jak lidské, tak materiální. Změny budou také vyžadovat soustředění a odpovědnost za výsledky, což bude vyžadovat i dohled vyššího vedení.

Pokud vyšší vedení ještě nepodporuje snahu o posílení prevence proleženin, budete muset vytvořit argumenty pro změnu. Budování argumentace pro některé zúčastněné strany, například pro vašeho finančního ředitele, může být obchodním případem. Můžete diskutovat o tom, kolik tlakové vředy stojí nemocnici každý rok, například z hlediska delší doby pobytu, dodatečného času personálu a se změnou úhrad i zvýšeného počtu readmisí. Pro jiné zúčastněné strany, jako jsou kliničtí šéfové a výkonné sestry, to může být klinický případ týkající se zvýšené bolesti, nemocnosti a úmrtnosti.

Mnoho nemocnic klade velký důraz na zlepšování kvality a infrastrukturu pro zlepšování, která je podporuje. Zvažte kontaktování vedoucích pracovníků v oblasti zlepšování kvality (QI) ve vaší organizaci, aby vám poradili a případně pomohli získat podporu vedení. Rovněž můžete požádat poradce pro zlepšování kvality o účast v realizačním týmu, jak je popsáno v části 2.1.1.

Pro posouzení podpory vedení a dalších zde vznesených otázek zvažte použití podobného hodnocení na úrovni zařízení.

.

.

Hodnocení podpory vedení	Ano	Ne
Bezpečnost pacientů je jasně formulována v organizačním řádu. strategickém plánu
Někdo z vrcholového vedení je odpovědný za bezpečnost pacientů
Zařízení zavedlo model sdíleného vedení
Na činnosti související s bezpečností pacientů je vyčleněn rozpočet
Budou v něm zahrnuty finanční prostředky na vzdělávání a školení v oblasti bezpečnosti pacientů, jako je například problematika tlakových vředů. prevence
Zlepšení prevence tlakových vředů je prioritou v rámci zařízení
Zařízení zavedlo zásady prevence proleženin
Současné cíle prevence proleženin jsou řešeny
Existují viditelné vzory/championi pro prevenci tlakových vředů

Nástroje

Nástroj pro hodnocení podpory vedení naleznete také v části Nástroje a zdroje (nástroj 1C, Hodnocení podpory vedení).

Akční kroky

• Zhodnoťte úroveň podpory vedení pro toto úsilí o změnu. Pečlivě si prohlédněte odpovědi ano a ne v hodnocení podpory vedení. Pokud neexistuje odpovědnost vyššího vedení za bezpečnost pacientů, vyčleněné finanční prostředky na bezpečnost pacientů, vzdělávání v oblasti bezpečnosti pacientů nebo šampioni v oblasti prevence bércových vředů, bude spuštění projektu prevence bércových vředů pravděpodobně velmi obtížné, ne-li nemožné. V ideálním případě budou sdílet naléhavou potřebu zlepšení a pomohou tuto naléhavost v organizaci prosadit. Pokud však jejich podpora není dostatečná, podnikněte kroky k informování vedoucích pracovníků o významu a potenciálních přínosech spojených s prevencí bércových vředů.
• Zodpovězte následující otázky: Kdo jsou klíčoví vedoucí pracovníci? Co je přiměje, aby se zapojili, pokud se již nezapojili? Co je udrží na palubě? Který vedoucí pracovník může být sponzorem, spojovacím článkem nebo zastáncem tohoto úsilí.
• Využijte to, co jste se dozvěděli o důvodech pro změnu, které identifikovalo vedení a zaměstnanci ve svých hodnoceních.
• Vypracujte argumenty pro prevenci bércových vředů zaměřené na prioritní zájmy klíčových vedoucích pracovníků s využitím šablon uvedených níže jako příklady.

Nástroje

Šablonu pro vypracování obchodního případu prevence proleženin naleznete v části Nástroje a zdroje (nástroj 1D, formulář obchodního případu).

Zdroje

Zvažte přizpůsobení přístupu doporučeného Kanadskou asociací pro péči o rány pro vytvoření kvantitativního případu pro zlepšení prevence proleženin: http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Další informace

Výše uvedené hodnocení podpory vedení vychází z hodnocení vyvinutého pro práci na zlepšení hygieny rukou; mohou vás zajímat i další aspekty původního projektu: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

Zpět na obsah

1.4 Kdo převezme odpovědnost za toto úsilí?

Kromě podpory vedoucích pracovníků organizace potřebují projekty zlepšování a změn silné zastánce, členy organizace, kteří jsou oddaní cílům projektu a mohou ovlivnit ostatní, aby se zapojili. Úspěšné projekty změn musí mít širší podporu než jen jednoho nebo dva zastánce. Tyto osoby by měly být z různých oborů a mohou zahrnovat lékaře, vedoucí oddělení, sestry pro péči o rány, odborníky na výživu nebo zaměstnance se zvláštním zájmem o tuto oblast. Někteří nebo všichni tito pracovníci by měli tvořit mezioborový realizační tým, který bude řídit úsilí o zlepšení, jak je popsáno v části 2.

Akční kroky

• Zhodnoťte svou organizaci a zjistěte, kdo budou pravděpodobně potenciální zastánci prevence proleženin. Někteří mohou být zřejmí, například sestra pro léčbu ran, stomie a kontinence (WOCN), ale jiní nemusí být zřejmí hned.
• Kdo se o tuto problematiku zajímá? Proč by pro ně mohla být důležitá?
• Z organizačního hlediska, jaká by byla logická domovská základna pro toto úsilí?
• Jsou v této části organizace osoby, které by byly ochotny převzít odpovědnost?

Zdroje

Při identifikaci potenciálních vlastníků nebo šampionů tohoto úsilí zvažte tipy uvedené v http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

Zpět na obsah

1.5 Jaké druhy zdrojů jsou potřeba

Kromě realizačního týmu vyžadují projekty zlepšování zdroje různého druhu v závislosti na velikosti a rozsahu projektu. Zahájení úsilí bez předchozího zajištění odpovídajících zdrojů může projekt zhatit téměř na každém kroku. Potřebné zdroje budou pravděpodobně zahrnovat čas zaměstnanců na schůzky týmu a iniciativy, čas vedení na monitorování a podporu úsilí týmu, čas na školení a vzdělávání a hmatatelnější zdroje, jako jsou nové produkty péče a komunikační materiály.

Jsou na program k dispozici finanční prostředky? Každá nová iniciativa bude stát peníze nepřímo v podobě času a zdrojů personálu nebo přímo na tisk a materiály. Je důležité sejít se s vedoucími pracovníky a zjistit, jaký rozpočet může být k dispozici.

Zvažte vytvoření kontrolního seznamu pro identifikaci potřeb zdrojů, jako jsou finanční prostředky, vzdělávací programy pro zaměstnance a podpora informačních technologií. Na začátku projektu bude seznam potřebných zdrojů pravděpodobně široký a bude vyžadovat upřesnění v průběhu úsilí o zlepšení. Při sestavování seznamu zvažte již existující zdroje, jako jsou sestry pro péči o rány, datový systém pro hlášení počtu proleženin a vzdělávací programy pro personál. Podrobný přístup ke stanovení současných postupů prevence je popsán v části 2.2.2. V této rané fázi zjišťování potřeby změny může být posouzení zdrojů na obecnější úrovni.

Nástroje

Kontrolní seznam pro určení potřeb zdrojů naleznete v části Nástroje a zdroje (nástroj 1E, Posouzení potřeb zdrojů).

Akční kroky

• Věnujte čas vypracování seznamu zdrojů, které budou v rámci projektu prevence tlakových vředů pravděpodobně potřeba.
• Zjistěte si, co budete potřebovat k provedení některých významných změn.

Zpět na obsah

1.6 Co když nejsme připraveni?“

Neměli byste postupovat, dokud si nebudete jisti připraveností organizace. K posouzení každé z oblastí organizační připravenosti na změny, o nichž byla řeč v této části, můžete použít kontrolní seznam v části 1.7 níže. Pokud připravenost ještě není zřejmá nebo je jen částečná, je nezbytné podniknout kroky k řešení těchto oblastí. Zařízení musí mít minimálně jednoho vedoucího pracovníka, který chápe důležitost tohoto úsilí a je odhodlán toto úsilí podpořit jak z hlediska zdrojů, tak z hlediska nezbytných změn pracovních procesů. Kromě toho je nezbytnou součástí důkaz širšího závazku k bezpečnosti pacientů. Pokud některý z těchto prvků chybí, je nezbytné vybudovat podporu a připravenost před zahájením úsilí o změnu v plném rozsahu.

Některé způsoby budování podpory a připravenosti mohou zahrnovat:

1. Vyzkoušení změn v jedné vnímavé jednotce, aby se demonstroval úspěch zbytku organizace a vytvořily se důvody pro změnu.
2. Uspořádání individuálních schůzek s klíčovými formálními i neformálními vedoucími pracovníky s cílem předložit jim informace o potřebě změn a přesvědčit je, že se úsilí o zlepšení vyplatí.
3. Sběr a sdílení údajů o rozsahu výskytu proleženin v zařízení s cílem prokázat relevanci projektu.
4. Identifikace a nábor spojenců projektu, kteří mohou pomoci šířit informace.
5. Provedení všeobecné informační kampaně pro zaměstnance.

Zpět na obsah

1.7 Kontrolní seznam pro posouzení připravenosti na změnu

Tento a další kontrolní seznamy na konci kapitoly jsou navrženy tak, aby uživatelům sady nástrojů poskytly způsoby, jak zkontrolovat svůj postup při posuzování a provádění kroků probíraných v sadě nástrojů. Mohou být užitečné pro ujištění, že uživatelé souboru nástrojů nevynechali zásadní kroky (např. zajištění podpory vedení) při realizaci svého úsilí o prevenci proleženin.

1. Kontrolní seznam připravenosti organizace

Proč je změna nutná
Byly identifikovány specifické důvody pro změnu v nemocnici	___
Chápou členové organizace, proč je změna nutná?
Byly vyhodnoceny postoje zaměstnanců k problematice proleženin Výsledky hodnocení byly analyzovány s cílem navrhnout potřeby budování povědomí	___ ___
Mají zaměstnanci pocit naléhavosti změny?
Byli identifikováni příznivci, kteří mají pocit naléhavosti Probíhá úsilí o vytvoření pocitu naléhavosti, pokud chybí	___ ___
Existuje podpora vedení pro toto úsilí?
Byla posouzena podpora vedení Pokud je to nutné, probíhá úsilí o získání této podpory Byl určen zastánce, sponzor nebo propojení s vyšším vedením	___ ___ ___
Kdo převezme odpovědnost za toto úsilí?
Byl určen vedoucí pro úsilí o prevenci proleženin Tento vedoucí je nyní zapojen do dalších kroků plánování	___ ___
Jaké druhy zdrojů jsou zapotřebí?
Základní stavební kameny pro léčbu proleženin jsou k dispozici Předběžný seznam potřebných lidských a materiálních zdrojů byl vypracován Závazky k zajištění těchto zdrojů byly získány nebo se připravují	___ ___ ___

.