Bordetella bronchiseptica je malý gramnegativní kokobacil, který je především veterinárním patogenem a způsobuje psincový kašel u psů a atrofickou rýmu u prasat. Onemocnění lidí je vzácné, ale bylo popsáno, že se vyskytuje u osob se sníženou imunitou a příležitostně se vyskytuje po kontaktu s nemocnými domácími nebo hospodářskými zvířaty (12). Pokud je nám známo, byly popsány pouze dva předchozí případy, které se vyskytly po transplantaci kostní dřeně (2, 5). Popisujeme dva případy infekce B. bronchiseptica, které se vyskytly v transplantačním centru v rozmezí 3 dnů, což silně naznačuje přítomnost nozokomiálního přenosu.

Pacient 1, 53letý muž s Hodgkinovou chorobou, podstoupil nemyeloablativní alogenní transplantaci krvetvorných buněk (HSCT) po neúspěšné autologní transplantaci. V 53. den po alogenní transplantaci se u něj objevil průjem a únava. Jeho průběh byl komplikován nemocí štěpu proti hostiteli (GVHD) kůže a gastrointestinálního traktu, která vyžadovala léčbu vysokými dávkami kortikosteroidů. O týden dříve byla zahájena radioterapie pro přetrvávající adenopatii v levé axile. V den přijetí měl teplotu 100,2 °C a popisoval hlubokou slabost, mírný břišní diskomfort a dušnost. Jeho fyzikální vyšetření bylo významné pro těžkou anasarku, oboustranné sípání a saturaci kyslíkem 90 % na pokojovém vzduchu. Laboratorní vyšetření odhalilo pancytopenii s celkovým počtem bílých krvinek 330/mm3 a renální insuficienci s hladinou kreatininu 2,2 mg/dl. Měl hlubokou hypoalbuminémii (1,3 g/dl) a sníženou hladinu imunoglobulinu G (IgG) svědčící pro gastroenteropatii se ztrátou bílkovin. Rentgenový snímek hrudníku ukázal překrvení plicních cév a oboustranné patrové infiltráty. Byla zahájena ultrafiltrace ledvin a profylaktický režim ciprofloxacinu, acikloviru a itrakonazolu byl změněn na cefepim a metronidazol. Analýza stolice byla pozitivní na toxin Clostridium difficile A. Následujícího rána se u něj objevila epizoda profuzní epistaxe, po které následoval pokles dechového stavu vyžadující tracheální intubaci. Začal mu klesat krevní tlak a vyžadoval zvyšující se dávky vazopresorů. Třetí den hospitalizace u něj došlo k asystolické zástavě a nebylo možné jej resuscitovat. Pitva prokázala difuzní pseudomembranózní kolitidu, stejně jako difuzní nekrotizující bronchopneumonii a rozsáhlé alveolární krvácení. Kultivace stolice, krve před a po smrti a plicní tkáně po smrti prokázaly gramnegativní tyčinky, které byly pozitivní na oxidázu a ureázu a byly identifikovány jako B. bronchiseptica pomocí identifikačního systému API 20 NE (1). Výsledky kultivace potvrdilo Ministerstvo zdravotnictví státu Tennessee pomocí identifikačního systému MicroLog (Biolog Inc, Hayward, CA).

Pacient 2, 50letý muž s IgA(κ) mnohočetným myelomem, rovněž neuspěl při autologní transplantaci. Při rentgenovém vyšetření hrudníku 112 dní po nemyeloablativní alogenní HSCT u něj byl zjištěn kavitární plicní uzel v pravém středním laloku. Pacient neměl žádné plicní příznaky a stěžoval si pouze na únavu. Byla u něj diagnostikována GVHD gastrointestinálního traktu, když se u něj 68. den objevil průjem, a dostával snižující se dávky kortikosteroidů. Počítačová tomografie potvrdila přítomnost kavitární léze o velikosti 18 mm. Při bronchoskopii se pacientovy dýchací cesty jevily normálně, ale měl středně hustý bílý sekret v pravém středním a horním laloku. V kultivaci z bronchoalveolární laváže vyrostla gramnegativní tyčinka, která byla identifikována jako převládající B. bronchiseptica a zároveň vykazovala lehký růst normální respirační flóry. Bylo zjištěno, že organismus je citlivý na ciprofloxacin, imipenem a amikacin. Výsledky kultivace byly potvrzeny laboratorní službou Ministerstva zdravotnictví státu Tennessee. Pacient byl léčen ciprofloxacinem, přičemž následné vyšetření počítačovou tomografií získané o 2 měsíce později vedlo k úplnému vymizení plicního uzlíku.

Ačkoli pacienti 1 a 2 nebyli před těmito příhodami hospitalizováni současně, oba byli pravidelně sledováni na transplantační klinice a během týdnů předcházejících jejich onemocnění byli téměř denně navštěvováni. Počáteční izoláty bordetelly od těchto pacientů byly získány s odstupem pouhých 3 dnů. Další dotazování odhalilo, že pacient 1 měl doma dva domácí psy, kteří mohli sloužit jako potenciální zdroj organismu. Ani jeden z pacientů neměl od transplantace přímý kontakt se zvířaty. Analýza gelové elektroforézy v pulzním poli (4) ukázala, že izoláty získané od obou pacientů byly identické, což naznačuje infekci stejným kmenem B. bronchiseptica (obr. (obr. 11).

Přestože lidská onemocnění způsobená B. bronchiseptica se u nás vyskytují pouze jednou. bronchiseptica bylo zaznamenáno již v roce 1911 (10), teprve v 70. letech 20. století byl tento organismus jasně odlišen od fenotypově podobných mikroorganismů, jako jsou Acinetobacter, Pseudomonas a Brucella species (12). B. bronchiseptica je gramnegativní obligátní aerob, který snadno roste na jednoduchých živných půdách a je pozitivní na katalázu, oxidázu, využití citrátu, ureázu a redukci dusičnanů. Většina izolátů je pohyblivá díky přítomnosti peritrichních bičíků. Je to patogen dýchacích cest běžný u volně žijících i domácích zvířat a je dobře známý jako původce infekční tracheobronchitidy neboli „psincového kašle“ u psů. Je uváděn jako příčina zánětu středního ucha a tracheální bronchitidy u králíků, jakož i atrofie turbinátů u prasat (12).

B. bronchiseptica snadno kolonizuje horní cesty dýchací zvířat a syntetizuje faktory virulence, včetně vláknitého hemaglutininu a fimbrií, které napomáhají adherenci na buňky respiračního epitelu (8, 9). Adherence k řasinkám má za následek stázu a obtížné vylučování slizničních sekretů (3). Bakterie také produkuje enzym adenylátcyklázu, který potlačuje produkci superoxidu alveolárními makrofágy a přispívá tak k její schopnosti unikat obraně hostitele (6, 7).

Organismus je také schopen kolonizovat dýchací cesty člověka. Navzdory potenciálně časté expozici zdrojům této bakterie jsou lidské infekce vzácné. Do roku 1991 bylo hlášeno pouze 25 případů infekce u člověka, jejichž přehled je uveden na jiném místě (12). Jednalo se o hlášení pneumonie, sinusitidy, černého kašle, meningitidy, endokarditidy a nozokomiální tracheobronchitidy. V mnoha z těchto případů byla zjevným predisponujícím faktorem základní imunosuprese, která zahrnovala diabetes, leukémii, alkoholismus a Hodgkinovu chorobu. V mnoha případech byl v anamnéze také kontakt s domácími nebo hospodářskými zvířaty, což naznačuje zoonotický přenos. Od té doby bylo hlášeno více než 30 dalších případů. Jako základní příčina imunodeficitu se stále častěji popisuje AIDS. Pokud je nám známo, pouze dva případy se vyskytly po transplantaci kostní dřeně (2, 5). Prvním z nich byla 20letá žena s akutní myelogenní leukémií, u níž byla B. bronchiseptica zjištěna bronchoalveolární laváží 15 dní po transplantaci (2). Její stav se zpočátku zlepšil při léčbě ciprofloxacinem a doxycyklinem, ale přetrvávala pozitivní kultivace ve sputu a později i v krvi a nakonec zemřela na multiorgánové selhání. Druhým případem byl sedmiletý chlapec s X-vázaným hyper-IgM syndromem, u kterého se 7 dní po transplantaci objevila horečka a kašel (5). Počáteční rentgenové snímky hrudníku byly normální, ale pozdější rentgenové snímky ukázaly oboustranné infiltráty. Kultivace sputa prokázala B. bronchiseptica. Dostal erytromycin, ciprofloxacin a rifampin a organismus se vyčistil, ale nakonec zemřel na pneumonii způsobenou Aspergillus fumigatus.

Nosokomiální přenos B. bronchiseptica byl hlášen jednou na plicním oddělení (11). Popisujeme dva případy infekce B. bronchiseptica, které se vyskytly u pacientů, kteří byli ve vzájemném kontaktu během častých návštěv transplantační kliniky po nemyeloablativní HSCT. Oba pacienti byli těžce imunokompromitovaní v důsledku transplantace a léčby GVHD. Analýza gelové elektroforézy v pulzním poli s použitím restrikčního enzymu XbaI ukázala, že izoláty obou pacientů byly identické. Tyto údaje silně naznačují, že došlo k nozokomiálnímu přenosu, a to buď z jednoho pacienta na druhého, nebo od třetí osoby, pravděpodobně zdravotnického pracovníka, na každého z těchto pacientů. Prvotním zdrojem mohl být domácí pes ve vlastnictví pacienta 1. Ačkoli je B. bronchiseptica u lidí neobvyklým patogenem, tyto případy dále dokumentují, že k onemocnění dochází po transplantaci kmenových buněk a kostní dřeně a že nozokomiální přenos představuje riziko. Tyto případy také ukazují, že pro získání této infekce u vysoce imunokompromitovaných jedinců není nutná nedávná expozice zvířatům

.