Pokud pacienti pociťují intenzivní bolest, pálení, napětí a/nebo necitlivost v dolních končetinách během cvičení a bolest obvykle rychle odezní, jakmile pacienti přestanou s aktivitou, může se jednat o námahový kompartmentový syndrom (ECS). ECS je jistě jedním z více matoucích stavů, protože odlišení různých bolestí nohou může být obtížné.
Parastéza přední části nohy, kotníku nebo mezi prvním a druhým metatarzem svědčí pro postižení předního kompartmentu nohy. Kromě toho slabost dorziflexe kotníku nebo pokles nohy také zahrnuje přední kompartment. Pokud zjistíte parastézii klenby nebo plantární strany chodidla, je to spojeno s postižením hlubokého zadního kompartmentu nohy. Většinou se však necitlivost neprojevuje. Přibližně 80 % případů ECS se týká obou nohou.1
Další fyzikální nálezy mohou zahrnovat mírný otok, svalové hernie nad postiženým kompartmentem a svalovou slabost v daném kompartmentu.
Bylo provedeno několik studií k pochopení patofyziologie ECS. Mubarak studoval akutní kompartment syndrom a dospěl k závěru, že průtok krve intrakompartmentálními kapilárami (kapilární ischemie) je ztížen, ale průtok krve pokračuje do větších tepen a žil s hmatnými pulzy distálně.2 Rozsah kapilární ischemie u ECS není znám.
V následné studii provedené pomocí magnetické rezonance vědci zjistili, že ECS nesouvisí s ischémií, ale je ve skutečnosti způsoben zvýšeným obsahem tekutiny (vody) ve svalovém kompartmentu.3 To může ohrozit nebo zhoršit funkci svalu nebo nervu v těsném a zúženém fasciálním obalu.
Moje osobní pozorování na základě klinických a chirurgických zákroků ukazují, že někteří jedinci jsou geneticky predisponováni vzhledem k anatomickému složení svalů. Někdo, kdo se narodil s dobrým svalovým vývojem/tonusem, může ve skutečnosti skončit s hypertrofickým svalem (svaly) v důsledku opakovaných cvičebních aktivit. Objem svalů se může během cvičení zvětšit o 20 % jak v důsledku zvýšené infiltrace kapilár, tak v důsledku zvýšeného obsahu krve. V konečném důsledku tento nitrokomorový otok zvyšuje tlak v uzavřeném kompartmentu.
Myslím si, že existuje podobnost mezi tímto problémem nitrokomorového tlaku nohy a problémem, který je přítomen v případech syndromu tarzálního tunelu. Zde dochází k obtěžování nervu okolními hypertrofickými svaly nebo tekutinami v oblasti mediálního kotníku. Pokud sportovec přetrvává v provozování sportu s bolestí, může u něj dojít k výše popsanému narušení nervu a symptomatické necitlivosti nebo svalové slabosti.
To je jen jeden příklad. Existují i další diferenciální diagnózy, které byste měli zvážit, když vidíte příznaky ECS (viz „Proč je diagnóza ECS často přehlížena“ na straně 24).

Zásadní pokyny k testování ECS
Je poměrně dobře známo, že nejspolehlivější metodou pro diagnostiku ECS je měření intramuskulárních kompartmentálních tlaků. V současné době používám systém monitoru intrakompartmentálního tlaku Stryker.4
Když sportovec/pacient přijde, otestuji jednu nohu, připravím ji tampony s povidin-jódem a označím místa pro vpich. Sportovec by měl být v poloze vleže na zádech na vyšetřovacím stole s pokrčenými koleny tak, aby chodidlo bylo naplocho na stole. Tím, že mám dolní končetinu ve vzpřímené poloze, mám přístup ke všem kompartmentům.
Pro přední kompartment je místo vpichu uprostřed nohy, zůstává blízko laterální strany holenní kosti a přímo nad předním tibiálním svalem. Označte si místo a povrchově anestetizujte kůži 2% lidokainem v rovině.
Ujistěte se, že je systém monitoru tlaku vyvážen na nulu, přičemž přístroj držte přibližně kolmo ke svalu a rovnoběžně s vyšetřovacím stolem. Zaveďte jehlu s bočním portem do předního tibiálního svalu přibližně jeden palec hluboko a vstříkněte fyziologický roztok ze stříkačky do svalového bříška. (Pokud jde o fyziologický roztok, obvykle vstřikuji 0,3 cm3 , dokud pacient neřekne, že se místo vpichu cítí „plné“.) Poté zaznamenejte protitlak a odečtěte ho z monitoru, jakmile dosáhnete rovnovážného stavu, který nastane, když se údaj na LCD displeji zastaví nebo kolísá sem a tam o několik stupňů mmHg.
Naplňte stříkačku fyziologickým roztokem a opakujte postup pro laterální kompartment, který byste změřili uprostřed nohy a těsně laterálně od povrchu palpované kosti lýtkové. Zde měříte tlak uvnitř peroneálních svalů. Pokud jde o hluboký zadní kompartment, změřte jej uprostřed nohy, přičemž se držte v blízkosti mediálního povrchu holenní kosti. Zavádějte jehlu těsně mediálně a posteriorně, zůstávejte relativně povrchově v rámci bříška zadního tibiálního svalu.
Nakonec změřte povrchový posteriorní kompartment, který se nachází o něco výše na noze. Zavedeme jehlu do mediální nebo laterální hlavice gastrocnemia, podle toho, která strana byla více symptomatická.
Povrchový zadní kompartment je nejméně častý z kompartmentových syndromů a vyšetření často není nutné. Nejčastěji bývá postižen přední kompartment, který je často přítomen u laterálního kompartmentového syndromu.

Co vám řekne porovnání naměřených tlaků
Po zaznamenání tlaků požádejte pacienta, aby běhal buď na běžeckém pásu, nebo venku, dokud nepocítí příznaky. Okamžitě testování zopakujte. Další test proveďte pět minut po testu po cvičení.
Normální výchozí tlaky před cvičením by měly být přibližně 15 až 20 mmHg. Pokud se tlaky po cvičení zvýší o více než 30 až 45 mmHg, považuje se to za patologické. Zaznamenal jsem však, že většina pacientů s ECS má během testování bezprostředně po cvičení zvýšené tlaky nad 45 mmHg. Měl bych také poukázat na to, že mnoho pacientů mělo výchozí hodnoty tlaku v kompartmentu vyšší než 30 mmHg, což velmi svědčí pro ECS. Mějte také na paměti, že pokud jsou hodnoty naměřené bezprostředně po cvičení výrazně vyšší než 45 mmHg, nemusíte provádět závěrečné pětiminutové testování po cvičení.

Provedení korekční fasciotomie pro ECS
Pokud jste stanovili diagnózu ECS a konzervativní opatření péče selhala, měli byste přistoupit ke korekční fasciotomii.
Dávám přednost jedinému inciznímu přístupu pro přední i laterální kompartment. Obvykle chcete uvolnit oba kompartmenty, i když je postižen pouze jeden kompartment. Proveďte lineární podélný řez dlouhý přibližně 15 cm uprostřed nohy mezi hřebenem tibie a dříkem fibuly. Řez prudce prohlubte až na úroveň podkožních tkání až k vrstvě překrývající fascie. Pokračujte v naříznutí fascie. V tomto okamžiku byste měli být schopni identifikovat přední intramuskulární septum, které rozděluje přední a laterální kompartment.
Ujistěte se, že jste identifikovali a vyhnuli se povrchovému peroneálnímu nervu, který leží v laterálním kompartmentu a který obvykle probíhá podél intramuskulárního septa. Pomocí dlouhých Metzenbaumových nůžek lineárně podélně přestřihněte přední fasciální kompartment. Nasměrujte nůžky podél předního tibiálního svalu dolů směrem k přednímu aspektu laterálního malleolu distálně a proximálně směrem k patelle.
Uvolněte laterální kompartment přestřižením fascie nůžkami podél laterálního aspektu fibulárního dříku. Nůžky nasměrujte distálně k zadnímu aspektu laterálního malleolu a proximálně k hlavici fibuly. Je důležité vizualizovat a stříhat špičkami nůžek, abyste uvolnili pouze fascii a vyhnuli se povrchovému peroneálnímu nervu.
Pokud jde o uvolnění hlubokého zadního kompartmentu, doporučuji provést lineární podélný řez přibližně 2 cm. zadně od palpovaného mediálního zadního okraje tibie. Poté řez prohlubte až na úroveň fascie. Je důležité oddělit fascii od podkožních tkání, aby bylo možné identifikovat podkožní nerv a žílu, které by měly být těsně mediálně-posteriorně od tibie.
Nervově-cévní struktury přetáhněte anteriorně a lineárně podélně přestřihněte fascii hlubokého zadního kompartmentu, přičemž nůžky směřujte distálně k zadní straně mediálního malleolu a proximálně přímo nahoru. Pokud chcete uvolnit i povrchový zadní kompartment, měli byste uvolnit most měkkých tkání soleus distálně. Poté proveďte fasciotomii více vzadu a podél svalu soleus a nasměrujte ji proximálně směrem k mediální hlavě gastrocnemia.
(Během těchto zákroků byste měli identifikovat nervy, včetně povrchového peroneálního nervu a nervus saphena, abyste se ujistili, že nejsou zachyceny nebo se jeví jako abnormální)
Pokračujte v irigaci operačních míst fyziologickým roztokem. Fascie nešijeme. Znovu spojte podkožní tkáně a uzavřete je vstřebatelným stehem 2-0 jednoduchou přerušovanou technikou. Poté proveďte uzávěr kůže běžícím podkožním stehem.

V závěru
Použijte pooperační obvazy spolu s dobře polstrovanou zadní dlahovou sádrou, která by měla být nošena po dobu tří týdnů, aby se umožnilo hojení měkkých tkání. Po třech týdnech pacient navštěvuje fyzikální rehabilitaci a obvykle postupuje zpět ke sportu během pěti až šesti týdnů po operaci. Jakmile stanovíte správnou (i když náročnou) diagnózu ECS, zjistíte, že výsledky operace jsou velmi potěšující.

Dr. Braver (na obrázku vpravo) je držitelem certifikátu v oboru chirurgie nohy a kotníku, který mu udělila Americká rada pro podiatrickou chirurgii. Je členem American College of Foot and Ankle Surgeons a ordinuje v Englewoodu ve státě New Jersey.