Ein 54-jähriger Mann mit Diabetes mellitus Typ 2 und Leberzirrhose infolge einer Hepatitis-B-Virusinfektion wurde am 21. Februar 2011 wegen Bauchschmerzen in die Abteilung für Gastroenterologie des Clinical Medical College der Universität Yangzhou, Provinz Jiangsu, China, eingeliefert. Der Patient hatte seit 3 Tagen eine gelbe Bindehaut und gelben Urin. Am 22. Februar 2011 zeigten die abdominale Magnetresonanztomographie (MRT) und die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) einen maximalen Durchmesser des Hauptgallengangs (CBD) von 13 mm mit einem Bereich heterogener Signalintensität im distalen Teil des CBD, was auf CBD-Steine hindeutet (Abbildung 1A), sowie normale intrahepatische Gallengänge. Es bestand eine leichte Obstruktion an der Duodenalampulle (Abbildung 1B), eine Leberzirrhose und eine vergrößerte Milz. Routinelaboruntersuchungen ergaben hohe Serumspiegel an direktem Bilirubin (DBIL) (42,5 μmol/l, Normalbereich 1,7 bis 7,8 μmol/l), Gesamtbilirubin (TBIL) (62,7 μmol/l, Normalbereich 5.7 bis 23,5 μmol/l), Aspartat-Aminotransferase (AST) (91 U/l, Normalbereich 0 bis 50 U/l), Alanin-Aminotransferase (ALT) (206 U/l, Normalbereich 0 bis 50 U/l) und CA19-9 (821.03 U/ml, Normalbereich <35 U/l); normale Serumwerte von Amylase (62 U/l, Normalbereich 30 bis 110 U/l) und Alpha-Fetoprotein (AFP) (6,17 ng/ml, Normalbereich 0 bis 7 ng/ml); und ein normaler Amylasewert im Urin (326 U/l, Normalbereich 32 bis 641 U/l). Am 23. Februar 2011 wurde eine endoskopische Papillenballondilatation (EPBD) durchgeführt, und im Bericht über den Eingriff wurde die Entfernung eines schlammigen Steins aus dem ZVK beschrieben. Acht Tage nach der EPBD betrug der CA19-9-Plasmaspiegel 469,56 U/ml, und die Leberfunktion hatte sich mit DBIL 10,6 μmol/l, TBIL 16,4 μmol/l, AST 36 U/l und ALT (70 U/l) verbessert. Der Bericht einer MRCP-Folgeuntersuchung, die in einem anderen Krankenhaus zu einem Zeitpunkt durchgeführt wurde, als der Patient asymptomatisch war, beschrieb eine noduläre Zirrhose, eine Vergrößerung der Gallenblase, eine leichte Dilatation der intra- und extrahepatischen Gallengänge, unregelmäßige Bereiche mit geringer Signalintensität im CBD, die als CBD-Steine interpretiert wurden (Abbildung 2), und eine Masse mit einem Durchmesser von 1,1 cm und klaren Grenzen im seitlichen Teil des linken Leberlappens, die auf T1-gewichteten Bildern hypointens und auf T2-gewichteten Bildern leicht hyperintens war. Das konsultierte Team (Chirurg, Radioonkologe, medizinischer Onkologe und Radiologe) war der Ansicht, dass es sich bei der Lebermasse um einen gutartigen Knoten handeln könnte, der überwacht werden sollte.

Magnetresonanztomographie-Befunde vom 22. Februar 2011. (A) Bild mit kurzer Inversionszeit, das einen leicht dilatierten Hauptgallengang zeigt. Im distalen Teil des Hauptgallengangs wurden heterogene isointense Bereiche (weißer Pfeil) beobachtet, die auf Hauptgallengangsteine hindeuten. (B) Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, die eine leichte Obstruktion an der Duodenalampulle zeigt (kurzer weißer Pfeil). Der Hauptgallengang und der Pankreasgang waren leicht erweitert (lange weiße Pfeile).

Magnetresonanztomographie-Befunde am 25. April 2011. Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, die unregelmäßige hypointense Bereiche im Hauptgallengang (weiße Pfeile) mit deutlicher Dilatation der distalen Gallengänge zeigt. G, Gallenblase; L, Leber.

Der Patient kam erst wieder ins Krankenhaus, als die Pankreatitis 5 Monate später erneut auftrat. Er wurde am 21. September 2011 wegen AP und obstruktiver Gelbsucht ins Krankenhaus eingeliefert. Bei der Aufnahme zeigte die abdominale Ultraschalluntersuchung eine Leberzirrhose mit einem 27 × 38 mm großen Bereich mit heterogener Echogenität im linken Lappen und einer verdickten, unebenen Gallenblase mit schlammigen Steinen. Der ZVD war erweitert (9 bis 16 mm im Durchmesser), mit Bereichen mit dichten, fleckigen Echos, die als Schlammsteine bezeichnet werden, und der linke intrahepatische Gallengang war ebenfalls leicht erweitert. Abdominal-MRT und MRCP am Tag nach der Aufnahme zeigten eine Cholezystitis, Gallenblasensteine, eine Masse im linken Leberlappen mit unklaren Rändern, die auf Sequenzen mit kurzer Inversionszeit isointensiv war (Abbildung 3A), Füllungsdefekte in der CBD, die auf Steine hindeuten (Abbildung 3B), Dilatation der intra- und extrahepatischen Gallengänge, Pankreatitis und Leberzirrhose. Am 5. Oktober 2011 zeigte die abdominale Computertomographie (CT) eine unregelmäßige, 27 × 38 mm große Masse im linken Leberlappen und einen erweiterten ZVK mit schlammigen Steinen. Die kontrastmittelverstärkte CT zeigte eine inhomogene Anreicherung der Lebermasse und eine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. Die Kontrastdichte der CBD-Steine war in der arteriellen und der portalvenösen Phase ähnlich und lag zwischen 15 und 22 Hounsfield-Einheiten (HU).

Magnetresonanztomographie-Befunde vom 21. September 2011. (A) Bild mit kurzer Inversionszeit (Inversion Recovery), das eine unregelmäßige, isointense Masse mit unklaren Rändern (kurze weiße Pfeile) im linken Leberlappen zeigt. Um die Bauchspeicheldrüse herum befand sich Flüssigkeit (weiße Pfeile), was auf eine Bauchspeicheldrüsenentzündung hinweist, sowie eine leichte Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge (langer weißer Pfeil). (B) Kurzzeit-Inversionsbild distal der Ebene von Bild (A), das einen dilatierten Hauptgallengang mit einem isointensen Füllungsdefekt (weißer Pfeil) zeigt.

Routinelaboruntersuchungen zeigten hohe Serumspiegel von Amylase (1.423 U/l), DBIL (136.1 μmol/l), TBIL (141,2 μmol/l), AST (223 U/l), ALT (366 U/l) und CA19-9 (2041 U/ml); einen hohen Amylasewert im Urin (6.826 U/l) und einen normalen AFP-Wert im Serum (6,36 ng/ml). Der Patient hatte akute epigastrische Schmerzen, Fieber und Gelbsucht. Der hohe Serum-Amylase-Spiegel und der CT-Befund des Abdomens wiesen auf die Diagnose AP hin.

Da die Pankreatitis nicht schwerwiegend war und sich der Zustand des Patienten allmählich verbesserte, wurde keine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) durchgeführt. Nachdem sich die Pankreatitis stabilisiert hatte, wurde am 10. Oktober 2011 eine chirurgische Exploration des Abdomens durchgeführt. Da der Patient eine Leberzirrhose als Folge einer Hepatitis-B-Virusinfektion hatte, bestand eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei der Lebermasse um ein hepatozelluläres Karzinom handelte. Wir planten eine Cholezystektomie und eine Exploration der Gallengänge mit intraoperativer Diagnose der Art der Lebermasse. Die intraoperative Untersuchung ergab eine knotige Leberzirrhose, eine ödematöse Gallenblase, eine große Anzahl von schlammigen Gallenblasensteinen und einen nicht abgekapselten Tumor im linken Leberlappen mit den Maßen 45 × 35 × 25 mm. Ein weicher grau-weißer Embolus (45 × 11 × 9 mm) wurde aus dem distalen CBD extrahiert, und im linken intrahepatischen Gallengang wurden grau-weiße Tumortrümmer beobachtet. Intraoperative Biopsie und Schnellschnittuntersuchung zeigten ein HCC mit Tumor-CBDE. Es wurden eine linke Hemihepatektomie, eine Cholezystektomie und eine Gallengangsexploration durchgeführt. Die postoperative pathologische Untersuchung des chirurgischen Präparats bestätigte ein mäßig differenziertes HCC im linken Leberlappen und den CBDE. Die Operationsränder waren frei von Tumorzellen.

Der CA19-9-Serumspiegel sank am 13. Tag nach der Operation auf 81,20 U/ml, und der Patient wurde am 35. Tag nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen. Tag nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen. Der Patient starb am 12. Februar 2012 in einem anderen Krankenhaus an Leberversagen.