Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr DeLong och Dr Miles-Thomas är biträdande professorer i urologi vid Eastern Virginia Medical School i Norfolk, VA. De är delägare i Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, en avdelning av Urology of Virginia, PLLC.

Kvinnors hälsa, och i synnerhet vaginal hälsa, har snabbt blivit ett hett ämne inom urologin. Världen för vaginal föryngring med laser är snabbfotad, med nya företag som lägger till en laserplattform nästan varje månad. För urologer innebär dessa senaste behandlingar många potentiella möjligheter såväl som utmaningar. Den här artikeln syftar till att tydligt presentera behandlingsmodaliteterna samt deras indikationer.

Först vill vi påpeka att patienter med vaginala symtom är urologipatienter. Vi ser dem på våra mottagningar varje dag. Vi kommer att förklara hur man navigerar på denna marknad och förstår sina alternativ.

Vi som urologer är mycket bekväma med att diskutera erektil dysfunktion och sexuell dysfunktion hos män. Vi har haft många års utbildning och patienterna söker oss för vår expertis. Vaginal laserterapi är i sig inte en behandling för kvinnlig sexuell dysfunktion (FSD). International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) har många kurser tillgängliga om du vill lära dig mer om patofysiologi och behandlingsalternativ för FSD. Vaginal laserterapi är ett behandlingsalternativ för ett begränsat antal kvinnliga vaginala symtom, varav majoriteten kan behandlas på kontoret.

Efter klimakteriet lider många kvinnor av klimakteriets genitourinära syndrom (GSM). Denna konstellation av symtom kan omfatta vaginal torrhet, vaginal klåda, urineringssymtom, smärta och minskad slapphet i slidan, vilket kan orsaka dyspareuni. Dessa förändringar kan också leda till en ökad risk för urinvägsinfektioner (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Behandlingar för vaginal atrofi inkluderar vaginala östrogener, vaginala fuktgivare eller smörjmedel och selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERMs).

Kvinnor som har en tidigare historia av hormonkänsliga maligniteter kan inte eller vill ibland inte använda vaginala östrogenpreparat. Vaginal laserterapi har blivit ett livskraftigt alternativt behandlingsalternativ.

Det aktiva mediet i lasern bestämmer dess amplitud och våglängd. Inom urologin beskrevs användningen av en laser för första gången 1986 men blev mer frekvent använd 1990 för avlägsnande av godartad prostatavävnad (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Vi använder för närvarande Nd:YAG (neodym-dopad yttriumaluminiumgranat), Ho:YAG (holmium:YAG), Thu:YAG (thulium:YAG), CO2 (koldioxid) och KTP (kaliumtitanylfosfat) lasrar allmänt i våra kirurgiska mottagningar. Laserterapi är inte nytt för urologer, vilket gör oss väl lämpade att utvidga användningen till andra indikationer (figur) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). På 1990- och 2000-talen fokuserade forskningen på att använda laserterapi för att minska termisk skada på epitelet och minimera blödning (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96) när den tillämpades på vaginal vävnad.

Nästa:Tre primära plattformar

Tre primära plattformar

När du bedömer marknaden för vaginalföryngring med laser, föreslår vi att du formar din forskning kring både behandlingsindikationer och föreslagen verkningsmekanism för laser. Det finns för närvarande tre grundläggande energikategorier som används för detta ändamål: radiofrekvens (RF), CO2 och erbium:YAG (Er:YAG) (tabell).

Dessa tre plattformar har använts för att skapa både ablativa och koagulativa effekter. Den föreslagna verkningsmekanismen för fraktionerad terapi möjliggör små områden med vävnadsablation och koagulering av intilliggande vävnad. De resulterande vävnadsförändringarna inducerar en ökning av cytokiner som i sin tur stimulerar återepitelisering, angiogenes och stimulering av fibrocyter till att bli fibroblaster. Remodelleringen av de vaginala vävnaderna resulterar i de önskade förändringarna, inklusive tjockare epitel, ökad smörjning, en ökning av kollagen och fastare vävnad (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrekvens. RF penetrerar generellt sett vävnaden djupare och är därför indicerat för vaginal slapphet. Frekvensen är lägre med en relativt längre våglängd vilket möjliggör uppvärmning av vävnad på djupet. Det finns också flera RF-plattformar som behandlar GSM, och vissa annonserar för behandling av stressurininkontinens (SUI) också med en kombination av interna och externa applikatorer.

CO2. CO2-lasern är en fraktionerad laser som arbetar vid en våglängd på 10 600 nm. Denna relativt korta våglängd möjliggör en mer ytlig vävnadspenetration. Den vanligaste indikationen för vaginal laserbehandling är GSM, även om företagen också marknadsför effektivitet vid behandling av SUI. Den kan också användas på vulvan och för att behandla lichen sclerosis (LS).

Erbium. Er:YAG arbetar vid 2 940 nm och är ablativ. Olika plattformar utnyttjar denna teknik ensam eller i kombination med en diod som arbetar vid 1 470 nm (så kallad hybridfraktionerad laser). Den föreslagna verkningsmekanismen liknar den för CO2 genom att neokollagenesen stimuleras; den kontrollerade termiska skadan resulterar också i angiogenes. Erbiumplattformen har samma indikationer som CO2 och marknadsförs för närvarande för GSM, LS och SUI.

Användning av vaginal laserterapi

Alla laserplattformar kan användas på kontoret. Vanligtvis appliceras ett aktuellt bedövningsmedel på behandlingsområdet i 10 till 20 minuter. Laserenergin kan appliceras internt på slidans epitel genom en sond eller externt med adaptrar. Varje behandling tar mellan 5 och 10 minuter, för ett totalt besök på kontoret på 30 till 45 minuter. De flesta plattformar föreslår mellan tre och fem behandlingstillfällen för optimalt resultat med fyra till sex veckors mellanrum. Det finns ingen stilleståndstid efter ingreppet.

Kontraindikationer för ingreppen inkluderar aktiv vaginal- eller urinvägsinfektion, odiagnostiserade vaginala eller cervikala lesioner, aktiv genitourinär cancer och graviditet (inklusive 3 månader efter graviditet). Bäckenorganprolaps större än stadium 2 anses vara en relativ kontraindikation. Behandlingen rekommenderas inte till kvinnor med tidigare meshprolapsoperation.

Kostnaden för patienten fastställs av klinikern, eftersom ingreppet inte täcks av försäkringar. Vissa studier har börjat jämföra kostnaden för användning av lokala hormonkrämer (samt användning av bindor) med laserbehandlingen. Den typiska kostnaden för patienten varierar mellan 800 och 1250 dollar per behandling beroende på vilket förfarande som utförs och den lokala marknaden; kostnaden för engångsartiklar för klinikern varierar mellan 0 och 250 dollar per session.

Nästa:Resultatdata och patientrådgivning

Resultatdata och patientrådgivning

Histologiska data finns för alla plattformar, som visar att epitel- och subepitelstrukturer återställs vid biopsi. Majoriteten av data på detta område är subjektiva och frågeformulärsbaserade. Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S) och visuell analog skala (VAS) för vulvasmärta används (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Sammantaget förefaller dessa energiplattformar vara säkra med mellanliggande uppföljning. Valet av förfarande är i dagsläget till stor del beroende av klinikern, och alla tre plattformar har fått FDA-godkännande för GSM. För de patienter med samtidig SUI kan detta erbjuda en viss förbättring jämfört med ingen behandling, även om det finns en brist på randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det finns en enda dubbelblind RCT för CO2-laser (n=45) som visade resultat som liknar andra tillgängliga studier för GSM, utan några betydande biverkningar vid 20 veckors uppföljning (Menopause 2018; 25:21-8). Det finns inga RCT:er som tittar på SUI.

Majoriteten av data kommer från små studier (i allmänhet 50 patienter eller färre), utan kontroller och med uppföljning begränsad till mindre än ett år. I flera studier är förbättringen av VHI-S >80 %. Komplikationer är få och i allmänhet självbegränsade, med en minoritet av patienterna som rapporterar smärta vid insättning av sond, sveda, klåda, mindre blödningar och känselförändringar (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Studier pågår för att fastställa uppföljning på längre sikt för GSM och för att undersöka behandlingens effektivitet för SUI. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), en internationell multicenterstudie, kommer förhoppningsvis att ge den mest robusta studiepopulationen hittills, där man tittar på 1 500 postmenopausala kvinnor med upp till ett års uppföljning.

Kostnad för anskaffning

Kostnaden för en kosmetisk laserplattform varierar. Beroende på den aktuella marknadsföringen och den exakta laserplattformen bör man räkna med en utgift på 110 000 till 200 000 dollar. Många laserföretag har säsongsbetonade kampanjer som kan inkludera ytterligare rabatter på engångsartiklar samt marknadsföringsstöd.

Varningsord

Samtidigt som vaginal laserterapi utgör ett mycket attraktivt, minimalt invasivt alternativ för kvinnor som presenterar sig med GSM och potentiellt SUI, ska du vara försiktig när du ger råd till dina patienter. Det finns få RCT:er som utvärderar denna behandling för båda tillstånden på alla tre plattformar. Histologisk undersökning verkar bekräfta positiva förändringar för GSM, och endast små eller inga biverkningar har rapporterats. Svarets varaktighet är okänd. Patienternas tillfredsställelse med förfarandena är hög över hela linjen, med tidig och mellanliggande uppföljning (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), men fler studier behövs snarast inom detta snabbt växande område.