Under åren har jag behandlat ett antal patienter med våldsamma och farliga parasomnior. I alla dessa fall är insatserna särskilt höga. Det är inte bara min patients sömn och hälsa som äventyras, utan deras säkerhet – och säkerheten för andra människor, särskilt de som står dem närmast – är mycket hotad.

Sömnforensiker är en gren av sömnmedicinen som undersöker och försöker förstå våldsamt, konstigt och irrationellt beteende relaterat till sömn. Dessa undersökningar är nödvändiga när sömnproblem kan ha samband med brott. Men sömnforensik hjälper oss också att bättre förstå fenomenet sömnvåld, även när beteendet inte är brottsligt.

Jag tror att det är viktigt att förstå att sömnvåld existerar och hur det kan uppstå. Incidenter av sömnvåld sker oftare än vad många människor inser. Våld under sömnen är inte vanligt, men det är inte heller extremt sällsynt. Uppskattningar visar att ungefär 1,7 till 2 procent av befolkningen upplever någon form av sömnrelaterat våldsbeteende.

Vad orsakar sömnvåld?

Flera faktorer i en persons liv kan öka risken för sömnrelaterat våld. Dessa inkluderar bl.a:

• Historia av parasomni (sömngång, sömnprat osv.).)
• Stress och psykologiska tillstånd
• Alkohol- och droganvändning (särskilt inom några timmar före sänggåendet)
• Läkemedelsinteraktioner
• Sömnbrist
• Fysiska och psykiska hälsoproblem, inklusive epilepsi, en neurodegenerativ sjukdom, såsom Parkinsons och vissa former av demens, och dissociativa störningar, såsom PTSD

Ofta är det ett kluster av dessa riskfaktorer tillsammans som skapar förutsättningar för sömnvåld i en persons liv.

Det sovande sinnet är ett aktivt sinne.

Det är lätt att tänka på sömnen som en tid då ”avstängningsknappen” har slagits om i hjärnan. Utan vaket medvetande och minne kan de timmar du tillbringar med att sova kännas som förlorad tid. Men i själva verket är hjärnan och kroppen aktiva under alla sömnstadier – de växer och reparerar celler och vävnader, startar om immunförsvaret och ämnesomsättningen, återställer organfunktionen och bearbetar minne, känslor och nyligen inlärda kunskaper.

Sömnen är inte ett tomrum utan medvetande. Snarare handlar det om en annan form av medvetande – eller varande – med annan hjärnaktivitet (jag talar om drömmar här). De viktigaste tillstånden av sömnmedvetande är REM-sömn och icke-REM-sömn, eller NREM-sömn. Var och en av dem har mönster av hjärnaktivitet som skiljer sig från varandra och från vaket medvetande. (Det är så här vi klassificerar sömnstadier, baserat på de olika hjärnvågorna.)

Många parasomnior, inklusive de som kan sätta en sovande person i riskzonen för sömnrelaterat våld, uppstår när en person rör sig mellan NREM, REM och vakenhet.

Patienter och familjer som hanterar våldsamma och störande sömnbeteenden frågar mig: Hur är det möjligt för en sovande person att agera så intensivt medan han fortfarande sover? Att förstå sömnen som ett aktivt tillstånd, snarare än en pausknapp, är ett viktigt steg för att förstå hur dessa beteenden kan uppstå.

Hur sömnen fungerar i hjärnan

Nästa steg är att förstå vad forskarna i allt högre grad inser själva: Sömn är ett lokalt, snarare än ett globalt, tillstånd i hjärnan. Vad menar jag med det? Inget enskilt tillstånd-REM, NREM eller vaket tar över hjärnan exklusivt. Det är möjligt att dessa olika tillstånd överlappar varandra och förekommer samtidigt. Särskilt vid övergångar mellan de olika tillstånden kan egenskaper av både sömn och vakenhet förekomma i hjärnan. Jag tänker på hjärnan, när det gäller sömn, som en hybridbil: Ibland använder den bensin och ibland elektricitet.

Här är ett exempel på vad jag menar, med hjälp av en parasomni som kallas sömnparalys. När man drabbas av sömnparalys vaknar man upp ur sömnen och kan inte röra sig eller tala. Det är en skrämmande och desorienterande episod som kan pågå i några sekunder och till och med upp till några minuter. I ett tillstånd av sömnparalys befinner du dig faktiskt i en kombination av vaket medvetande och REM-sömn. REM inkluderar en tillfällig förlamning av stora muskelgrupper, så kallad REM-atoni, som tros hålla dig orörlig under ett aktivt drömskede. Personer som upplever sömnparalys vaknar med aspekter av REM-sömnen fortfarande aktiva i hjärnan.

När olika egenskaper hos olika medvetandetillstånd uppträder i hjärnan samtidigt skapar det en terräng för att ovanligt, udda, störande och till och med våldsamt beteende ska uppstå.

Källor till sömnvåld

Låt oss titta närmare på några av de tillstånd som är förknippade med sömnvåld.

Sömngång och andra väckelsestörningar. Några av de mest kända fallen av sömnrelaterat kriminellt våld har involverat det så kallade ”sömngångsförsvaret”.

Sömngång anses vara en NREM-parasomni, vilket innebär att den vanligtvis inträffar under de djupare stadierna av NREM-sömnen. Det finns ett brett spektrum av beteenden som kan äga rum under en sömngångsepisod, allt från att vandra runt i sovrummet till att föra samtal, köra bil och utföra andra komplexa uppgifter – allt medan man fortfarande befinner sig i ett tillstånd av sömn.

Mer än 3 procent av den vuxna befolkningen kan uppleva sömngång – och sömngång verkar bli allt vanligare, enligt forskare. Det finns en stark genetisk komponent till sömngång – det tenderar att gå i familjer. Om du var sömngångare som barn kan du också bli det som vuxen, om du har rätt förutsättningar.

Stress är en faktor som kan utlösa och trappa upp sömngångsbeteenden. Det kan också sömnbrist vara. I flera uppmärksammade brottmål har sömnexperter nämnt stress och sömnbrist som bidragande faktorer till våldsamt beteende under sömngång. Detta gällde i Kenneth Parks-fallet, ett av de mest uppmärksammade fallen av sömnvåld på senare tid. Stress och sömnbrist spelade också en roll i fallet med Joseph Mitchell, som 2015 frikändes från mord och mordförsök. Försvaret hävdade att Mitchell gick i sömnen under en attack där han kvävde sin 4-åriga son och attackerade två andra barn. Mitchell har också varit akut stressad och hade lidit av stor sömnbrist före attacken.

Sömngång är en typ av parasomni som kallas för arousal disorder. Uppväckningsstörningar tenderar att uppstå vid icke-REM-sömn (NREM-sömn). De visar sig också ofta först under barndomen och minskar eller försvinner ofta med åldern. Uppväckningsstörningar har vanligtvis vissa gemensamma kännetecken, bland annat:

• En avsaknad av minne
• Långsamt, slentrianmässigt eller konstigt tal
• Mekaniska svar på frågor
• Ett utseende av förvirring eller att man bara stirrar iväg

Förutom sömngång finns det andra sömnrelaterade uppväckningsstörningar som är kopplade till våld, bland annat följande:

Varelseupplevelser. Denna form av parasomni kallas ibland för ”sömnberusning”. Under en förvirrad väckning ”vaknar” den sovande i ett desorienterat tillstånd och kan uppvisa ett konstigt beteende som han eller hon inte kommer att ha något minne av senare. År 1960 frikändes den amerikanske armésergeanten Willis Boshears i England från mordet på en ung kvinna, Jean Constable, efter att ha hävdat att han hade befunnit sig i ett tillstånd av sömnförvirring under attacken.

Sömnskräck. I ett av de fall som jag har diskuterat tidigare dödade Brian Thomas sin fru medan han agerade som svar på vad som verkade vara en sömnterror. Sömnterror är intensivt skrämmande episoder under vilka en sovande ofta skriker och ibland slår ut fysiskt. I Thomas fall sade han att han trodde att han attackerade en inkräktare under det som i själva verket var attacken mot hans fru. Sömnskräck kan utsätta den sovande och andra för risk för olyckor, skador och övergrepp.

I vissa fall kan dödliga reaktioner på sömnskräck eller andra parasomnior med upphetsningsstörningar ibland misstas för självmord. Konstnären och designern Tobias Wongs död har pekats ut som ett möjligt ”pseudosjälvmord”. Wong, som dog 2010, hade en lång historia av sömngång och sömnskräck. Hans familj och vänner tror att han hängde sig när han var i ett sömntillstånd, omedveten om vad han gjorde.

Sexomni. Denna NREM-parasomni innebär att en person ägnar sig åt sexuellt beteende i sömntillstånd. Liksom vid andra upphetsningsstörningar har personen ofta litet eller inget minne av sina handlingar. Sexomni kan resultera i fall av sexuella övergrepp, våldtäkt och andra sexualrelaterade brott.

Likt sömngång kan andra upphetsningsstörningar utlösas eller förvärras av ytterligare faktorer, bland annat:

• Drog- och alkoholanvändning
• Medicinering, inklusive sömnmediciner
• Sömnbrist
• Stress och känslomässiga omvälvningar

REM sleep behavior disorder (RBD). Denna mycket störande, potentiellt farliga parasomni förekommer under REM-sömn, snarare än NREM-sömn. Under normal REM-sömn blir kroppen i stort sett orörlig – det är den tillfälliga förlamning som kallas REM-atoni. REM är ett tillstånd av aktiva och livliga drömmar, och denna tillfälliga förlamning skyddar den sovande mot att agera som svar på drömmarna.

Hos personer med RBD finns det ingen REM-atoni, ingen förlamning som hindrar dig från att agera fysiskt medan du drömmer. Sömnare med RBD reagerar ofta våldsamt, skriker, slår, hoppar runt, sparkar och slår som reaktion på störande drömmar. Skador är en alltför vanlig konsekvens av RBD. Forskning visar att nästan en tredjedel av dem med REM-sömnbeteendestörning har skadat sig själva – och 64 procent har skadat sina sömnpartners – under en episod.

Denna sömnstörning är kopplad till:

• Neurodegenerativa sjukdomar, inklusive Parkinsons sjukdom (RBD förekommer ibland som en föregångare till Parkinsons sjukdom, men alla med RBD utvecklar inte en neurologisk sjukdom)
• Avvänjning av alkohol, droger och mediciner, inklusive avvänjning från lugnande hypnotika och antidepressiva mediciner

I ungefär hälften av fallen av RBD är den underliggande orsaken inte känd.

Sömnbrist. Det är viktigt att inte förbise de risker som kan uppstå vid sömnbrist. Sömnbrist försämrar reaktionstiden, minskar fokus och uppmärksamhet och stör det goda omdömet. Otillräcklig sömn gör oss mer känslomässigt reaktiva och mer benägna att delta i riskfyllda beteenden. Riskerna med sömnbrist är omfattande och kan resultera i ett beteende som är både farligt och kriminellt till sin natur:

Olyckor i hemmet och på arbetsplatsen är betydligt mer sannolika. Enligt forskning är minst 13 procent av arbetsplatsolyckorna kopplade till sömnproblem. Och sömniga arbetstagare löper 70 procent större risk att råka ut för en olycka på jobbet än icke-sömniga arbetstagare.

Sömn och trötthet är vanliga orsaker till motorfordonsolyckor. Att köra när man är sömnig är lika farligt som att köra berusad för din och andras säkerhet. Minst 100 000 motorfordonsolyckor beror enligt National Transportation Safety Board på sömn och trötthet. Och det är en försiktig uppskattning, baserad på olyckor som rapporterats till polisen.

Sömnbrist är en fara för den allmänna säkerheten. Om man sover dåligt löper anställda inom kollektivtrafik och offentlig säkerhet – från tågförare till flygplanspiloter, brottsbekämpande personal till hälso- och sjukvårdspersonal – en ökad risk för fel och olyckor som utsätter både dem själva och allmänheten för fara. Sömnbrist har också varit en faktor vid storskaliga miljökatastrofer, t.ex. Three-Mile Island, Tjernobyl och oljeutsläppet från Exxon Valdez.

Sömnforeningar utforskar områden av sömnfenomen som fortfarande är alltför lite förstådda. Detta arbete kan bidra till att vårt rättssystem bättre kan ta itu med sömnrelaterat våld och bidra till att hålla oss alla säkrare genom att bättre förstå vår förmåga till farligt beteende även under sömnen. Jag vill att sömnen ska vara en fredlig upplevelse för dig och för alla mina patienter. Men som med så mycket annat om sömn är det inte så enkelt.