Läkarna rekommenderade att en åttiotvåårig man skulle genomgå en hjärt-bypassoperation så snart som möjligt och att den skulle följas av en operation för att öppna en av halspulsådern. Hans prover visade på allvarliga blockeringar i tre kranskärl och båda halspulsådern.

Mannen gick till läkaren för att lindra svimningsattacker, vilket doktor Atul Gawande beskrev i The New Yorker-artikeln med titeln Overkill om sin väns far. Blockeringarna upptäcktes under testerna för att hitta orsaken till svimningarna. Dr. Gawande beskriver hur blockeringarna inte orsakade mannens svimningsanfall eller några andra försämringar i hans liv. Operationen skulle inte få honom att må bättre. I stället innebar ”framgång” för läkarna att minska den framtida risken för en stroke.

Mannen gick vidare med läkarnas rekommendationer. Han drabbades av en stroke under operationen. En vecka senare återfick han sin förmåga att tala, även om mycket av det han sa inte var begripligt. Men han hade åtminstone överlevt. ”Vi kommer att sätta den här i vinstkolumnen”, minns dr Gawandes vän att kirurgen sa.

Hur definierar vi patientresultat?

Mannen och kirurgen kan ha olika syn på patientresultaten. Så hur definierar vi patientresultat? Om vi inte kan definiera det, hur vet vi då om USA:s hälso- och sjukvårdssystem ger de patientresultat vi vill ha? Hälso- och sjukvårdssystemet är organiserat kring behandling av tillstånd och tillhandahållande av tjänster, men ändå mäter vi bara resultaten av 1 % av operationerna och mindre än 10 % av befolkningen deltar någonsin i en klinisk prövning. Vi mäter inte de patientresultat som mannen och hans familj hoppades på.

Att utveckla en definition av patientresultat blir avgörande för vår gemensamma framtid. Hälsovårdssystem och läkare uppmanas att övergå från betalning av avgifter för tjänster till att hantera övergripande patientkvalitet, kostnader och resultat. Dessa alternativa betalningsmodeller omfattar Accountable Care Organizations och Bundled Payments. Det uttalade målet för Medicare, landets största försäkringsgivare, är att 50 % av förmånstagarna ska övergå till dessa alternativa betalningsmodeller senast 2018.

Det är kanske inte så lätt att definiera patientresultat eftersom det kräver att läkares och patienters synvinklar möts. Utan samarbete för att fastställa ”vårdmål” är det svårt att uppnå de önskade patientresultat som definieras av både läkare (inklusive ett multidisciplinärt team) och patienter (inklusive familj, vänner och vårdgivare). Detta samarbete passar inte in i betalningsmodellen med 15 minuters besök på kontoret. Dessa samarbeten kommer dock att vara avgörande för att lyckas med alternativa betalningsmodeller.

Komponenter för ”patientstatus”

För att kunna definiera önskade patientresultat eller de gemensamma ”vårdmålen” måste ”patientstatus” definieras. Läkare är skyldiga att dokumentera diagnoskoder för att kunna fakturera för tjänster, men i denna värld med ersättning för tjänster utelämnas viktig information och det är svårt att inkludera information som tillhandahålls av patienten. Läkaren och patienten måste samarbeta om var och en av följande fyra komponenter för att se till att den aktuella ”patientstatusen” är korrekt:

Symtom/tillstånd – detta skulle innefatta akuta och kroniska tillstånd, problemlistor för fysisk och psykisk hälsa. Även om mycket av detta redan finns med, måste patienterna se till att det är en korrekt bild. I exemplet skulle det omfatta blockeringar i artärerna (av läkaren) och svimningsattacker (av patienten).

Funktionell status – Den funktionella förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet är en mer exakt prognos för högkostnadspatienter än historiska medicinska anspråk. Denna lista kan ibland överlappa med symtom som smärta, även om smärta endast framstår som en funktionell begränsning om den hindrar patienten från att gå till jobbet eller göra det han eller hon älskar. I exemplet, om patienten beslutade sig för att avstå från en aktivitet på grund av rädsla för att svimma, skulle det också anges i listan över funktionell status.

Riskfaktorer – Detta skulle inkludera risken för stroke på grund av blockerade halspulsådern eller hemoglobin A1C-nivåer för patienter med diabetes, enligt vad som tillhandahålls av läkare. Det skulle omfatta beteenden som rökning, fysisk aktivitet och kost som tillhandahålls av patienterna. Med en fullständig bild kan läkarna fastställa riskfaktorer.

Livskvalitet – Vilken livskvalitet förvägras patienten på grund av de faktorer som anges ovan? Även om patienten äger definitionen av livskvalitet skulle läkaren i samarbete med patienten hjälpa till att avgöra om patientens önskemål är kliniskt realistiska. Patienten skulle beskriva vad han eller hon önskar när det gäller syfte och mening, att känna sig kompetent, uppleva värdighet, kärlek, meningsfulla förbindelser, ägna sig åt en passion eller ha positiva känslor.

Vad är vårdmålen?

”Vårdmål” definierar vilka av komponenterna i patientstatusen som patienten och läkaren vill ta itu med och vilken önskad effekt de vill ha. Ett mål kan vara att minska smärta, kunna gå utan andnöd eller minska risken för stroke. Vårdmålen kan vara att bibehålla den nuvarande patientstatusen för friska patienter eller patienter i livets slutskede. När vårdmålen har fastställts kan en vårdplan utarbetas i samarbete. Om patienten inte har pengar till mediciner, skjuts till läkarmottagningen eller inte kan lämna sin sjuka make hemma under behandlingarna, ändras vårdplanen. Den måste vara realistisk och ha patientens engagemang. Vårdplanen måste innehålla alla åtgärder, inklusive att patienten ska banta eller gå 20 minuter per dag.

Vad är patientens resultat?

Vid en viss tidpunkt i framtiden måste patientens status mätas i förhållande till vårdmålen för att se om de har uppnåtts. Den vårdplan som följdes och eventuella ändringar måste vara exakta för att säkerställa att vi lär oss vad som fungerar. För att patientresultatet ska vara mest meningsfullt bör interventioner, patientbeteenden och hälsans bestämningsfaktorer dokumenteras. Interventionerna omfattar resor till läkarbesök, hälsocoachning och telefonsamtal med sjuksköterskor utöver mediciner, terapier och operationer. De patientbeteenden som dokumenteras är bl.a. att följa medicineringen, fysisk aktivitet, kost och att hålla sig till 20 minuters promenader per dag enligt vårdplanen. De hälsodeterminanter som styr patientbeteenden som dokumenteras skulle omfatta sociala, socioekonomiska och miljömässiga faktorer.

Vi mäter sjukhusförvärvade infektioner, dödlighet och återinläggningar. För läkare mäter vi saker som hemoglobin A1c-nivåer hos patienter med diabetes och om de har gjort ögonundersökningar. Dessa kvalitetsnivåer är viktiga indikatorer, men de mäter inte patienternas resultat. Patientresultat kräver att man i samarbete dokumenterar ”patientens status”, ”vårdmål”, ”vårdplaner” och mäter ”patientens resultat” jämfört med ”vårdmålen”. För att förbättra vår hälsa och vårt nationella hälso- och sjukvårdssystem måste vi definiera och mäta patientresultat.