• Care for Your Mind
• 29 nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind bekräftar och uppskattar samarbetet med National Network of Depression Centers och American Association for Geriatric Psychiatry vid framtagandet av det här inlägget.

Kemisk fasthållning är ett allvarligt problem på vårdhem. Historien har visat att psykofarmaka tenderar att överanvändas för att hålla boende med problembeteenden som vandring eller stridslystnad under kontroll.

Med andra ord finns det dokumenterade fall där allvarliga psykiatriska läkemedel ges till personer som kanske inte hade behövt dem.

För att ta itu med detta och andra kvalitetsproblem på sjukhem har Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) skapat ett femstjärnigt system för kvalitetsbedömning (Five-Star Quality Rating System). Ett av betygskriterierna är antalet boende på anläggningen som får antipsykotiska läkemedel: ju större antal, desto lägre betyg får anläggningen.

Och även om detta system skapades med goda intentioner ser jag som äldrepsykiatriker de negativa konsekvenserna med egna ögon.

För att behålla sina höga betyg avvisar vårdhemmen i mitt samhälle patienter som behöver mediciner för att hantera sina psykiska besvär. Till och med patienter med långvariga, väldokumenterade kroniska psykiska sjukdomar som återkommande depressioner avvisas. Tyvärr lämnar detta många äldre vuxna i behov av hjälp utan någonstans att ta vägen.

Min fråga till kollegor och patienter: Händer detta i hela landet? Om så är fallet, vad kan vi göra för att åtgärda systemet och se till att våra äldre medborgare får bättre psykisk vård?

Skada de människor som de försöker hjälpa
I San Diego, en storstad med över tre miljoner invånare, finns det hundratals vårdhem, men jag kan för närvarande bara räkna med att ett fåtal av dem tar emot personer med kronisk psykiatrisk sjukdom. Så när äldre patienter med kronisk psykisk sjukdom lämnar min slutenvårdsavdelning, vart ska de ta vägen?

Problemet ligger i de bestämmelser och den politik som ligger bakom betygssystemet. Det är alldeles för svart och vitt, utan utrymme för nyanser eller undantag. Här är anledningen: För att beräkna betyget räknar systemet antalet patienter som tar psykiatriska mediciner utan att ta hänsyn till individuella omständigheter. Systemet känner inte igen någon skillnad mellan människor som faktiskt behöver läkemedlen och de som får läkemedlen i onödan. I systemets bedömning stämplas i princip alla psykiatriska läkemedel som dåliga.

I praktiken är denna process diskriminerande och utsätter de människor som behöver dessa läkemedel för fara.

Det nuvarande systemet är också ekonomiskt kortsiktigt. Många patienter som inte får sina psykiatriska läkemedel hamnar tillbaka på sjukhus, vilket inte bara är en extremt kostsam process utan också grymt för patienterna och deras familjer. Priset för kontinuerlig användning av antidepressiva eller andra psykiatriska läkemedel är mycket, mycket lägre. I det långa loppet sparar inte betygssystemet pengar eftersom det inte håller människor borta från sjukhus och stabiliserade.

Reallivets konsekvenser
I mitt dagliga arbete som psykiatriker har jag sett de verkliga konsekvenserna av detta system. Tyvärr verkar beslutsfattare och byråkrater inte förstå hur ett välmenande koncept kan leda till allvarliga problem med verkliga patienter.

Här är ett exempel. Det finns en kvinna som har lagts in på mitt sjukhus geriatriska psykiatriska slutenvårdsavdelning totalt tre gånger. Första gången var förståelig: hon led av behandlingsresistent depression. Vi behandlade henne framgångsrikt med läkemedel och ECT. Hon skrevs sedan ut till ett vårdhem med instruktioner om att de skulle fortsätta med hennes mediciner mot depression. Efter en viss tid minskade dock vårdhemmet hennes antidepressiva dos avsevärt. Hon skrevs sedan ut till en familjemedlems hem, men hennes familjemedlemmar informerades inte om dosminskningen. Som ett resultat av detta fick hon ett återfall och återinfördes på vår slutenvårdsavdelning.

När hon återigen mådde tillräckligt bra för att skrivas ut från vår slutenvårdsavdelning, ordnade vi på familjens begäran att hon skulle skrivas ut till samma vårdhem som patienten hade varit på tidigare, eftersom det låg så nära där familjemedlemmarna bodde. Den här gången talade vi dock direkt med en kliniker på vårdhemmet och förklarade att det fanns en stor sannolikhet för ett nytt återfall om hon inte fortsatte med denna medicinering i den dos som vi hade fastställt som optimal. På grund av hennes historia av återkommande episoder förklarade vi att hon behövde ta ett antidepressivt läkemedel resten av sitt liv. Vi trodde att vi hade etablerat ett förtroendefullt förhållande med anläggningen, så vi skickade tillbaka henne.

Tråkigt nog slutade det med att hon återigen lades in på vår psykiatriska slutenvårdsavdelning med symtom på depression. Trots vår varning och familjemedlemmarnas övervakning hade vårdhemmets läkare stoppat hennes antidepressiva läkemedel på grund av oro för att femstjärnigt betyg skulle sänkas.

Detta är ett alltför vanligt scenario som har förödande konsekvenser för människor och system.

Förflyttning framåt och förbättringar
Och även om jag vet att betygssystemet har orsakat ett problem i min kommun kan jag inte tala om vad som händer på andra håll.

Så jag ställer frågan till kollegor, patienter, familjemedlemmar och vårdgivare i andra regioner: Är detta ett problem i hela landet? Om så är fallet, vad kan vi göra? Hur kan vi förbättra systemet för klassificering på ett sätt som möjliggör legitim användning av psykofarmaka?

Här är en idé: ge vårdhem möjlighet att skicka in mer information om varje patients psykiska hälsa. På så sätt kan användningen av mediciner utvärderas från fall till fall, utan att det påverkar anläggningens totala betyg negativt. Om en person till exempel har en lång historia av depression och behöver mediciner för att hålla sig stabil kan den informationen lämnas in som en del av betygsättningsprocessen utan att anläggningen förlorar några poäng.

Samt sett är betygssystemet en ädel idé, men det behöver finjusteras. Vi har en skyldighet att betjäna vår äldre befolkning så gott vi kan. För många innefattar det att ta psykiatriska mediciner. Ingen inrättning eller läkare bör straffas för att tillhandahålla recept till personer som behöver dem.

Din tur

• Vilka problem har du funnit i vårdhemmens anpassningar av psykiatriska mediciner för sina boende?
• Hur bör CMS ta hänsyn till vårdhemsboende som tar psykiatriska läkemedel av legitima psykiska skäl?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, är professor i klinisk psykiatri vid psykiatridivisionen vid UC San Diego. Dr Sewell fyller för närvarande ett antal roller vid UC San Diego som inkluderar: Han är bland annat medicinsk chef för Senior Behavioral Health Program, Director Emeritus för Geropsychiatry Fellowship Program, medledare för Memory Aging and Resilience Clinic och kursledare för det fjärde året av läkarstudenternas geropsykiatriska valfria kurs. Dr. Sewells hedersbetygelser, utmärkelser och bidrag till området är bland annat: Han har utsetts till ”Top Doc” i San Diego County de senaste fem åren i rad, mottagit UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award och erkänts som Distinguished Fellow av American Psychiatric Association; Han har varit ACROSS-representant för American Association for Geriatric Psychiatry i American Psychiatric Associations församling och medlem av styrelsen för American Association for Geriatric Psychiatry 2010-2013. Han har fått utmärkelsen American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year Award 2014 och har utsetts till mottagare av Kaiser Excellence in Teaching Award 2016 för tredje årskursen vid UC San Diego School of Medicine. Dessutom är dr Sewell för närvarande ordförande för American Association for Geriatric Psychiatry och har skrivit över fyra dussin vetenskapliga publikationer som granskats av kollegor.