I den här bloggen för sjuksköterskor vänder sig Helen Cowan till Cochrane-biblioteket för att leta efter bevis för att informera sin praxis om vård av urinkatetrar.

Hur ofta bör man byta urinkatetrar för permanent bruk? Är det effektivt att tvätta katetern? Vilken typ av kateter minskar antalet urinvägsinfektioner?

Efter 13 års sjuksköterskeyrket i akut Ett hälsotillstånd (eller episoder av ett hälsotillstånd) som kommer snabbt och är kortvarigt. Mer kirurgi, hospicevård och vårdhem hade jag hoppats på att få svar på dessa frågor.

När det gäller urinkatetrar har jag sett allt

Dåligt vätskeintag, minskad njurfunktion och framskriden demens ger nya utmaningar för vården av urinkatetrar

Min första praktik som sjuksköterskestudent var på urologin, där katetrar passerade med lätthet av sakkunniga mentorer, flip-flo-ventiler monterades på katetrarnas ändar för att träna urinblåsan att rymma allt större mängder urin, och vi sjuksköterskor tävlade om att tömma sprängda påsar med urin när det flödade fritt under postkirurgisk blåstömning (en uppfinningsrik sjuksköterska kopplade ihop en kedja av nattpåsar efter varandra för att hålla jämna steg med efterfrågan).

Sedan dess har jag varit sjuksköterska inom neurologisk rehabilitering, där jag arbetat med neurogena blåsor efter ryggmärgsskador, och inom neurokirurgi, där jag noggrant har övervakat urinproduktionen efter hypofysoperationer för att övervaka diabetes insipidus. För närvarande arbetar jag på vårdhem där dåligt vätskeintag, minskad njurfunktion och framskridande demens ger nya utmaningar för katetervård.

Det var dock när jag vårdade en familjemedlem som jag först insåg att för vissa människor kan en blockerad urinkateter innebära skillnaden mellan liv och död. Autonom dysreflexi är en medicinsk nödsituation som kan uppstå hos den ryggmärgsskadade patienten: ett stimulus som en blockerad kateter kan utlösa en överdriven sympatisk nervrespons som resulterar i hypertoni, stroke, kramper, hjärtstillestånd och död (Cowan, 2015).

Blod, svett och tårar orsakade av katetrar

Det ska erkännas att autonom dysreflexi är ett extremt och sällsynt tillstånd. Förekomsten av en kvarliggande uretruskateter är dock ofta förknippad med andra komplikationer och biverkningar.

Blod i urinen är ett sådant exempel, ofta till följd av trauma i urinvägarna (antingen under insättning av kateter eller när katetern oavsiktligt dras). Jag har sett urin som är så fylld av blod att den har beskrivits som ”svartvinbärsmarmeladurin”.

Svettningar på grund av feber kan också bli följden av kateterinsättning: Nästan alla kateteranvändare utvecklar bakteriuri inom fyra veckor efter kateterns insättning (Cooper et al, 2016); personer med invärtes kateter har upp till 6,5 gånger större sannolikhet att utveckla en urinvägsinfektion (Shepherd et al, 2017). Patientens egen kolon- och perinealflora och vårdpersonalens händer fungerar som källa till mikroorganismer.

När jag arbetade med hjärtkirurgi föregick gentamicininjektion alltid kateterinsättning för att minimera riskenEtt sätt att uttrycka chansen att en händelse inträffar, uttryckt som antalet händelser dividerat med det totala antalet observationer eller personer. Det kan uttryckas som att ”chansen att falla var en på fyra” (1/4 = 25 %). Detta mått är bra oavsett hur ofta händelserna inträffar, dvs. om de är vanliga eller sällsynta. Mer av infektion: Särskilt viktigt för en patient som ska genomgå en hjärtklaffoperation, eftersom kateterassocierad urinvägsinfektion (CAUTI) kan leda till sekundär bakteriemi i blodet (Shepherd et al, 2017).

Och jag har sett riktiga tårar fällas till följd av kateterisering: den mycket verkliga smärtan vid införande av kateter, kateterblockering och när man oavsiktligt drar ut en kateter medan ballongen fortfarande är uppblåst; den förlägenhet som uppstår vid perikateterläckage. Dessa faktorer påverkar utan tvekan patientens livskvalitet. Den ekonomiska kostnaden för katetrar kan också få budgethållare att tveka.

Under hela min sjuksköterskekarriär har jag sökt efter studier som rör katetervård i ett försök att minimera det blod, svett och tårar som ett liv med en urinkateter innebär. Jag vände mig till Cochrane-biblioteket för att få svar på några frågor om katetervård, och koncentrerade mig särskilt på långtidskatetrar för permanent urinering (de som stannar länge i blåsan) snarare än kortvariga katetrar för permanent urinering eller intermittenta katetrar (som sätts in för att tömma blåsan och sedan avlägsnas).

Minskar specialdesignade urinkatetrar risken för CAUTI?

Och, ”borde varje kateter ha en silverkant?”. Vissa katetrar är impregnerade med antiseptiska eller antibakteriella medel: silver väljs vanligen som bakteriedödande medel. Andra katetrar är belagda med silikon eller hydrogel, men man vet inte mycket om relativa frekvenser av CAUTI när man jämför katetertyper.

Jahn et al (2012) genomförde en Cochrane-granskning där man tog ställning till de relativa förtjänsterna av olika typer av urinkatetrar när det gäller att minska infektioner. Tre små och relativt gamla studier identifierades. I en studieAn investigation of a healthcare problem. Det finns olika typer av studier som används för att besvara forskningsfrågor, till exempel randomiserade kontrollerade studier eller observationsstudier. Mer från 1996, 12 patienter testade silver- och silikonimpregnerade katetrar och bytte mellan katetertyperna varannan vecka. I en randomiserad kontrollerad studieEn studie där de personer som deltar är slumpmässigt indelade i grupper. En grupp (interventionsgruppen) får den intervention som testas (till exempel ett läkemedel, en operation eller motion) och jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). Mer från 1979, 21 patienter använde antingen PVC- eller latex- eller silikonkatetrar; en annan prövning från 1991 randomiseradeRandomisering är processen att slumpmässigt dela in de personer som deltar i en prövning i grupper. En grupp (interventionsgruppen) får den intervention som testas (t.ex. ett läkemedel, en operation eller motion) och jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). Mer 69 patienter till hydrogel- eller silikonbelagda katetrar.

Det är nedslående att alla deltagare i alla studier hade CAUTI: ingen typ av kateter visade sig signifikant minska infektionsfrekvensen (även om det i studien från 1991 finns en möjlighet att hydrogelbelagda katetrar gav ett bättre skydd än silikonbeläggning).

Författarna till granskningen drar slutsatsen att studierna var för små och att konfidensintervallen var för breda för att ge tillförlitliga bevis. Viktigt är att studierna endast tog hänsyn till andelen CAUTI: hur är det med biverkningar som blödning eller obehag?

Är det effektivt att tvätta urinkatetrar?

Jag minns fortfarande den förödmjukelse jag upplevde som ganska ny sjuksköterska på en neurokirurgisk avdelning när en överordnad sjuksköterska beordrade mig att upphöra med att utföra tvättning av katetrar. Hon talade med auktoritet; jag fruktade att jag på något sätt hade orsakat skada.

Opinionen är fortfarande delad om katetervaskningar (Healthtalk, 2014). Jag har sett kateterblockeringar orsaka smärta och ångest, men katetertvättar kan däremot orsaka blödning genom trauma. I en Cochrane Review uttrycks oro för att ”användning av washouts kan skada blåsans slemhinna och öka infektionsfrekvensen på grund av att det slutna katetersystemet öppnas” (Shepherd et al, 2017: 7). I samma översikt erkänns att blodtrycksförändringar och blåskramper också kan bli följden.

3 cross-over-studier och 4 randomiserade kontrollerade prövningarEn prövning där en grupp (interventionsgruppen) får ett ingrepp som testas (t.ex. ett läkemedel, en operation eller träning) jämförs med en grupp som inte får ingreppet (kontrollgruppen). Fler identifierades, som jämförde katetertvätt mot ingen tvättning, eller fastställde de relativa fördelarna med olika tvättregimer (saltlösning, svag syra, stark syra och antimikrobiella lösningar ingick alla).

Metodologiska problem identifierades dock i studierna: vissa cross-over-försökKliniska försök är forskningsstudier som involverar personer som använder sig av hälso- och sjukvårdstjänster. De jämför ofta en ny eller annorlunda behandling med den bästa behandling som för närvarande finns tillgänglig. Detta för att testa om den nya eller annorlunda behandlingen är säker, effektiv och eventuellt bättre än den som används för närvarande. Oavsett hur lovande en ny behandling kan verka under tester i ett laboratorium måste den genomgå kliniska prövningar innan man verkligen kan känna till dess fördelar och risker. Fler var baserade på skillnader mellan grupper snarare än på enskilda deltagares skillnader för sekventiella interventioner, vissa studier var små och en studie blandade resultaten för både suprapubiska och uretrala katetrar. Ingen studie tog hänsyn till patientens tillfredsställelse eller komfort.

Författarna drar slutsatsen att ”otillräckliga dataData är den information som samlas in genom forskning. Det finns mer som ger tillförlitliga bevis om fördelarna eller nackdelarna med tvättpolicy”. Om det visar sig vara fördelaktigt, omfattar ytterligare frågor nödvändig frekvens, tidpunkter och volymer för katetervaskning.

Hur ofta bör en urinkateter bytas?

Cochrane reviewsCochrane Reviews är systematiska översikter. I systematiska översikter söker vi efter och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t.ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, bedöms och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De ligger till grund för rekommendationer för hälso- och sjukvård och forskning. Fler bekräftar att förvirring fortsätter att omge vården av urinkatetrar

Som sjuksköterska har jag bevittnat en mängd olika tidsintervall som rekommenderas för kateterbyte: vissa miljöer rekommenderar strikt följsamhet till en policy för byte av kateter 3 gånger per månad, andra rekommenderar byte när det är kliniskt indicerat. Frekventa kateterbyten kan minska utvecklingen av biofilm som kan hysa bakterier; det kan också orsaka trauma som kan bidra till infektion (Cooper et al, 2016).

En nyligen genomförd Cochrane Review kämpade för att hitta upplysning på detta område (Cooper et al, 2016): endast en helt manlig studie från 1982 identifierades (n=17). När man överväger incidensAntalet nya förekomster av något i en population under en viss tidsperiod, t.ex. antalet fall av en sjukdom i ett land under ett år. Mer av symtomatiska CAUTI hittades ingen signifikant skillnad mellan de som bytte kateter endast när det var kliniskt indicerat och de som bytte kateter månadsvis samt när det var kliniskt indicerat.

Det behövs ytterligare studier, och de bör även beakta de ekonomiska konsekvenserna: uppvägs de ökade kostnaderna för mer frekventa kateterbyten av de besparingar som följer av minskad användning av lösningar för ursköljning av blåsan?

Någon fördel med antibiotika?

Antibiotikaprofylax vid tidpunkten för kateterbyte är en kontroversiell fråga. En liten, understyrd studie med inkonsekventa data visade att det inte fanns någon signifikant fördel med att ge intravenöst meropenem 30 minuter före kateterbyte (Firestein, 2001).

En Cochrane-granskning tog upp antibiotikafrågan, men främst med avseende på intermittent kateterisering, vilket inte är fokus för den här artikeln (Niël-Weise, 2012); den enda inkluderade studien där man beaktade uretruskatetrar visade att antibiotikaprofylax minskade CAUTI-frekvensen. Studien var dock liten (n=34, med 11 deltagare som inte fullföljde). Resultaten varnade också för antibiotikainducerad utveckling av resistenta organismer: ett välkänt fenomen som hotar den moderna medicinen (Cowan, 2015).

Förvirring fortsätter att omge katetervård

Cochrane-översikterna bekräftar den förvirring som omger katetervård. Frågorna är oändliga: Är hemmet eller den kliniska miljön den optimala inställningen för katetervård? Är kateterbyte en ren eller aseptisk teknik? Är klorhexidin överlägset saltlösning vid periuretral rengöring? Vilka smörjmedel bör användas? Är bättre resultatResultat är mått på hälsa (t.ex. livskvalitet, smärta, blodsockernivåer) som kan användas för att bedöma effektiviteten och säkerheten hos en behandling eller annan intervention (t.ex. ett läkemedel, en operation eller motion). Inom forskningen är de utfall som anses viktigast ”primära utfall” och de som anses mindre viktiga ”sekundära utfall”. Mer uppnås när patienter eller vårdpersonal sköter sin katetervård?

Under rigorös, adekvat effektEn prövnings effekt är chansen att den korrekt upptäcker en verklig effekt av ett ingrepp som testas (t.ex. ett läkemedel, en operation eller motion). Studier med fler deltagare har större effekt. Fler randomiserade kontrollerade studier besvarar dessa frågor – och särskilt de frågor som är viktigast för patienterna – kommer kateterisering att fortsätta att förknippas med förvirring och blod, svett och tårar från alla håll.

Helen Cowan har inget att avslöja. Åsikterna är Helens egna.