Kirurgisk behandling.

Flera kirurgiska tekniker kan användas för att hantera dessa fall, inklusive uretrostomi, uretrostomi och cystotomi. Följande punkter beskriver kirurgiska tekniker för perineal uretrostomi, tubcystotomi och marsupialisering av urinblåsan.

Perineal uretrostomi har utförts på många får och getter, men kirurgiskt misslyckande, dålig långsiktig överlevnadsfrekvens (på grund av strikturer) och minskad reproduktionsfunktion begränsar denna metod till att endast vara en räddningsmetod.12,16,17 Djuret kan sederas kraftigt, ges epiduralbedövning eller sättas i allmän anestesi. Det perineala området skrubbas och förbereds aseptiskt. Klinikern gör sedan ett hudsnitt i mittlinjen mellan pungen och anus och identifierar retraktorpenismusklerna och penis. Penisen ska exterioriseras och roteras för att exponera den dorsala blodtillförseln, som sedan kan dubbelligeras innan penis snittas nära ligaturerna.14,17-19 Så mycket som möjligt av penis ska befrias från omgivande vävnad för att placera urinröret i nära anslutning till huden. Urethra snittas och urethralslemhinnan och tunica albuginea dras upp och sys till huden med så lite spänning som möjligt. Urethra sys sedan med ett enkelt avbrutet mönster och ett monofilament, icke-absorberbart material.14 Hudincisionen ska stängas med två lager icke-absorberbar monofilament sutur som placeras i huden med ett enkelt avbrutet mönster. En Foley-kateter kan föras genom urinrörsöppningen in i urinblåsan och förvaras där i 3-4 dagar.14 Djuren ska ges antibiotika (prokainpenicillin G 22 000 IE/kg två gånger om dagen ) före operationen och i 3-5 dagar efter operationen. Klinikern eller djurhållaren kan ta bort suturerna efter 10 till 14 dagar. Djur som har genomgått uretrostomi kan inte längre användas för avel. Om strikturer utvecklas efter operationen kan de behandlas med prepubisk uretrostomi eller marsupialisering av blåsan.6,10 Prognosen för långsiktig överlevnad efter uretrostomi är bevakad till dålig på grund av strikturbildning.

Cystotomi och tubcystotomi är de av författarna föredragna metoderna för kirurgisk korrigering. De möjliggör den längsta överlevnaden och återgång till normal avelsfunktion. Tyvärr kan kostnaden för cystotomi förvisa dess användning till sällskapsdjur eller avelsdjur. Djuret bedövas och placeras i ryggläge, huden klipps av och förbereds kirurgiskt, och ett höger paramediskt snitt görs. Snittet bör ligga 2,0-3,0 cm från mittlinjen och sträcka sig craniellt cirka 6 cm från spenarna. Klinikern öppnar sedan buken och ser urinblåsan. Placering av stanna-suturer i vardera änden av cystotomiplatsen möjliggör en större stabilisering av urinblåsan.18,19 Klinikern utför sedan cystotomin, tömmer urinblåsan och sköljer urinblåsan för att avlägsna alla stenar. Lätt massage av blåsan under sköljningen kan hjälpa till att avlägsna eventuella stenar som sitter fast eller är inbäddade i blåsväggen. Lätt normograd uretral spolning med en isotonisk lösning kan försöka. Vissa utövare rapporterar större framgång genom att kombinera normograd och retrograd spolning.19 Intraoperativ spolning av urinröret med en lösning av ättika/destillerat vatten (1:1 till 1:4) kan hjälpa till att lösa upp stenarna.14 Författarna gör inte mer än tre eller fyra försök att avlägsna obstruktioner för att minimera skadorna på urinröret.

När urinröret är klart och blåsan är rengjord från alla synliga stenar stängs cystotomin och det abdominella snittet. Om urinröret inte kan rensas bör dock en rörcystotomi utföras. Blåsans snitt stängs med ett inverterande mönster med absorberbar sutur. Ibland är det nödvändigt med en stängning i två lager. Placering av en Foley-kateter (16 till 24 franska) eller en svampkateter i blåsan med utgång genom buken (figur 10-7) möjliggör kontinuerlig dränering av urinen. Genom att leda urinflödet genom katetern låter klinikern urinröret vila, låter inflammationen avklinga och främjar läkningen.16 Klinikern gör ett litet hudsnitt lateralt om det paramediska snittet och för in katetern subkutant, där den först kommer in i buken och sedan i blåsan. För att placera Foley-katetern placeras en sutur i urinblåsans vägg. Ett litet stickincision görs i mitten av purse-string, och Foley-kateterns ballongände dras in i blåsan, varefter purse-string-suturen dras åt. Efter att ha blåst upp Foley-katetern eller placerat svampkatetern fäster klinikern blåsan med minimal spänning mot kroppsväggen på flera ställen. Alternativt kan omentum ”plisseras” runt den plats där man har satt en snodd, varefter katetern sys fast i huden och det paramediska snittet stängs. Om en Foley-kateter ska användas ska klinikern kontrollera att luft eller saltlösning hålls kvar i bulben innan den sätts in. Författarna till detta kapitel föredrar att fylla Foley-kateterns bulb med saltlösning. En envägsventil kan tillverkas av fingret på en latexhandske och placeras över kateterns ände för att skapa en grov Heimlich-ventil (figur 10-8). Detta bidrar till att minska förekomsten av ascendensinfektion.16,18,19

Oavsett vilket förfarande (cystotomi eller tubcystotomi) som används ska celiotomiställena stängas i tre lager med en absorberbar sutur av lämplig storlek. Författarna föredrar att stänga bukfascian med ett enkelt kontinuerligt mönster och huden med en Ford interlocking sutur eller ett horisontellt madrassmönster. Huden bör stängas med en icke absorberbar sutur av lämplig storlek. Stygnen kan avlägsnas efter 10-14 dagar. Många getter försöker dra i eller tugga på slangarna, så magbandage, elisabetanska kragar och noggrann observation bör användas för att hjälpa till att bibehålla kateterplaceringen (se figur 10-8). Ammoniumklorid (2 till 4 g dagligen PO) ges i allmänhet för att hålla pH-värdet i urinen mellan 6 och 6,5. På grund av dess bittra smak bör ammoniumklorid blandas med sirap och ges med en spruta. Djuren ska övervakas noga för tecken på depression, anorexi och buksmärta. Om ett magband används som stöd för Foley-katetern ska bandaget bytas minst varannan dag och den underliggande huden undersökas dagligen. Katetern bör stängas av den fjärde dagen efter operationen för att möjliggöra normal urinering. Detta bör ske i ett torrt stall och med ökande varaktighet tills urinering i full ström uppnås.16 Normal urinering bör förekomma i 1-2 dagar innan katetern avluftas och avlägsnas. Foley-katetern bör inte avlägsnas före dag 7 efter operationen. Genom att vänta mer än 7 dagar med att ta bort katetern minskar klinikern risken för att urin läcker från blåsan.16 Blåsdefekten tillåts läka spontant. Normograd kontrastcystourethrografi genom tubcystotomikatetern kan hjälpa klinikern att utvärdera omfattningen och läkningen av uretrala lesioner.20

Bladder marsupialization har också beskrivits18, 21 som ett alternativ till uretroskopi och litotripsytekniker.10 Den kan användas som ett primärt kirurgiskt ingrepp vid urolithiasis eller som en räddningsteknik i fall där perineal uretrostomi tidigare har utförts men hade ärrat till den grad att urethral stängning var möjlig. Laparotomidelen av marsupialiseringstekniken liknar den som används vid rörcystotomi eller cystotomi. Djuret bedövas och placeras i dorsal liggställning, platsen förbereds kirurgiskt och ett 8-12 cm paramediskt snitt görs i den kaudoventrala buken parallellt med och 2-4 cm lateralt till preputium (figur 10-9). Klinikern exterioriserar försiktigt blåsans spets, dekomprimerar blåsan, placerar stanna suturer med 4 till 5 cm mellanrum och gör ett cystotomi-incision mellan dem. Ett andra buksnitt görs på motsatt sida av prepuce. Platsen för det andra buksnittet väljs för att minimera skållning av omgivande hud med urin. Blåsans spets ska dras eller lyftas in i det andra buksnittet med hjälp av stanna-suturerna. Otillbörlig spänning på blåsan bör minimeras när den dras in i detta incisionsställe.18,21 Klinikern syr sedan blåsans alla fyra hörn till bukväggen och syr blåsans seromuskulära skikt på ett cirkumferentiellt sätt till bukfascinan med hjälp av ett horisontellt madrassmönster och resorberbara suturer. Blåsans marginaler sutureras i omkrets mot huden med absorberbar sutur. Ett enkelt avbrutet, horisontellt madrassmönster eller annat mönster kan användas. Det ursprungliga buksnittet stängs i tre lager enligt beskrivningen för rörcystotomi.18,21 Urin töms från blåsan genom den marsupialiserade platsen. Därför bör snittet efter suturering vara tillräckligt stort för att möjliggöra urinflöde men inte tillräckligt stort för att möjliggöra eversion eller prolaps av urinblåsan. Djuren bör sättas på antibiotika, helst preoperativt och så länge som 14 dagar postoperativt (prokainpenicillin 20 000 till 30 000 IE/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM en gång om dagen till BID).21 Forskare från Virginia beskrev utmärkt långtidsöverlevnad. Av de fall av marsupialisering som de studerade hade 7 av 19 getter genomgått uretrostomi innan de remitterades för marsupialisering. Komplikationer på kort sikt vid marsupialisering är bl.a. blåsprolaps och cystit; med tiden kan fibrotisk stomal stängning av marsupialiseringsstället uppstå.21 Inga fall av dödlig cystit eller övre urinvägsinfektion rapporterades. Denna teknik är ett bra alternativt förfarande, särskilt för djur som inte är avelsdjur och för djur vars perineala uretrostomiställen har strikturerats till den grad att de förhindrar urinflödet.

Oavsett kirurgisk teknik är vätsketerapi (0,9 % koksaltlösning) befogad för djur som är minst måttligt dehydrerade eller uremianska. Kalium och kalcium kan kompletteras vid behov. Postoperativ diures är avgörande. Antiinflammatoriska läkemedel och bredspektrumantibiotika bör ges vid behov. Trots lindring av urinobstruktionen är möjliga följdsjukdomar bl.a. erektionssvikt till följd av vaskulär ocklusion av corpus cavernosum penis.22 Om ett djur i en flock eller besättning behandlas för urolithiasis bör förebyggande åtgärder vidtas för att minska incidensen i resten av gruppen.